股骨颈骨折病例.doc

姓名:蒋志根 职业:农民 性别:男 工作单位:- 年龄:82岁 住址:泰州市开发区野徐镇城中15组65号 婚姻:已婚 供史者:患者本人 出生地:江苏省泰州 入院日期:2013-09-10 14:02 民族:汉族 记录日期:2013-09-10 14:53 联系电话:诉：左髋部疼痛伴活动受限20余天。现病史：患者20余天不慎摔倒致伤左髋部，当即感左髋部疼痛明显，无法站立，左髋关节活动障碍，左下肢负重时疼痛明显，未伤及身体其他部位。立送至当地医院就诊，行X片检查提示左股骨颈骨折，予以夹板固定，卧床休息，近期感左髋部仍疼痛，左下肢肿胀，立来我院要求进一步治疗，门诊行X线检查提示：左股骨颈骨折，门诊拟“左股骨颈骨折(头下型)”收住入院。病程中，患者一般情况良好，无昏迷，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、胸痛，无腹部不适，无大小便失禁。既往史：患者既往自诉体健。否认高血压、糖尿病史。否认无肝炎、结核、伤寒等传染病史。有系统性免疫接种史。无青霉素等药物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。个人史：患者出生成长于本地，否认疫水疫区接触史。无毒物及放射性物质接触史。吸烟60年、5支/天，偶尔饮酒，子女体健。家族史：家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病。无糖尿病、血友病、白化病等家族性遗传性疾病史。体 格 检 查 体温 36 脉搏 76次/分 呼吸 16次/分 血压 140/80mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，查体合作，局部被动体位，平车送入病房。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮下结节，未及肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常、无畸形，头皮无外伤及疤痕。眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻翼无煽动，鼻腔通气畅，鼻中隔无偏曲，上颌窦无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙齿无脱落。咽后壁无充血，扁桃体无肿大。颈软、对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，乳腺正常发育。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及枪击音及水冲脉。双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，可闻及少许痰鸣音。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphys征阴性。全腹扣诊呈鼓音，肝、肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分，腹部未闻及血管杂音。直肠、肛门及外生殖器未及异常。周围血管征阴性。脊柱及双下肢见专科检查。Hoffmann征、Babinski征阴性。 专 科 情 况 骨盆挤压及分离试验（）。左下肢外旋（90）、稍肿胀，左髋部轻度肿胀，髋周皮肤完好，局部压痛（+），纵向叩击痛（+），左髋关节活动受限。左膝关节活动受限，无法自主屈曲，被动屈曲时疼痛明显，左下肢感觉偶有麻木感，足背动脉搏动有力，足趾血运及感觉良好，活动正常。余肢及脊柱未检及明显异常。实验室及器械检查 左髋关节正位X片(本院 2013-09-10): 左股骨颈陈旧性骨折，已有部分骨痂生长。左股骨颈骨质断裂，骨折线模糊，左股骨颈短缩；左髋关节对合良好。 初步诊断左股骨颈骨折（头下型） 医师签名:邵红伟 首次病程录2013-09-10 15:26 患者蒋志根，男，82岁，泰州人。因“左髋部疼痛伴活动受限20余天”入院， 患者病情有如下特点：1、患者20余天不慎摔倒致伤左髋部，当即感左髋部疼痛明显，无法站立，左髋关节活动障碍，左下肢负重时疼痛明显，未伤及身体其他部位。立送至当地医院就诊，行X片检查提示左股骨颈骨折，予以夹板固定，卧床休息，近期感左髋部仍疼痛，左下肢肿胀。2、体征：骨盆挤压及分离试验（）。左下肢外旋（90）、稍肿胀，左髋部轻度肿胀，髋周皮肤完好，局部压痛（+），纵向叩击痛（+），左髋关节活动受限。左膝关节活动受限，无法自主屈曲，被动屈曲时疼痛明显，左下肢感觉偶有麻木感，足背动脉搏动有力，足趾血运及感觉良好，活动正常。余肢及脊柱未检及明显异常。3、左髋关节正位X片：左股骨颈陈旧性骨折，已有部分骨痂生长。左股骨颈骨质断裂，骨折线模糊，左股骨颈短缩；左髋关节对合良好。 初步诊断：左股骨颈骨折（头下型） 诊断依据：1、病史：因“左髋部疼痛伴活动受限20余天”入院。2、查体：左下肢外旋（90）、稍肿胀，左髋部轻度肿胀，髋周皮肤完好，局部压痛（+），纵向叩击痛（+），左髋关节活动受限。左膝关节活动受限，无法自主屈曲，被动屈曲时疼痛明显，左下肢感觉偶有麻木感，足背动脉搏动有力，足趾血运及感觉良好，活动正常。3、左髋关节正位X片：左股骨颈骨质断裂，骨折线模糊，左股骨颈短缩；左髋关节对合良好。鉴别诊断：诊断明确。诊疗计划：入院后完善各项检查，做好术前评估，做好沟通，择期手术。邵红伟 2013-09-11 08:26 李恩超主任医师查房记录 患者左髋部疼痛无加重，偶尔咳嗽、咳痰，无头晕、恶心，无胸闷、腹胀，饮食可，睡眠一般，大小便正常。查体：一般情况正常，神志清楚，精神可，颈软，肺部呼吸音稍粗，可闻及少许痰鸣音，心腹部（-），左下肢伸直外展位，左下肢稍肿胀，无新增阳性体征。左下肢感觉无异常，足背动脉搏动有力，足趾末梢血运及感觉良好，活动正常。李恩超主任医师查房后指示：1.结合患者外伤史、查体、检查，诊断“左股骨颈骨折（头下型）”明确。2.告知患者及家属头下型骨折不愈合率较高，头坏死可能性较大，告知患者及家属手术方案，（一）、空心钉内固定术，存在不愈合及头坏死等几率加大，必要时需行人工髋关节置换术。（二）、人工髋关节置换术，不存在头坏死可能，患者年龄已高，坏死率加大，建议其行第二套手术方案。目前尽快做好术前评估。3.加强护理，指导功能锻炼，告知褥疮、脂肪栓塞、深静脉血栓等相关并发症及其严重性。予以活血化瘀、化痰等治疗。指示予以执行。 帅启荣2013-09-12 08:32 邵红伟主治医师查房记录 患者左髋部活动后仍疼痛，咳嗽、咳痰不明显，无其他不适，饮食、睡眠可，大小便正常。查体：一般情况正常，精神可，肺部呼吸音稍粗，未及痰鸣音，左下肢伸直外展位，左下肢稍肿胀，无新增阳性体征，各趾活动、感觉、血运正常。血常规、凝血、生化基本正常。术前免疫乙肝病毒前S1抗原:阳性、乙肝表面抗原:568.2COI。ECG正常。双下肢彩超深动脉内膜略厚毛糙伴散在斑点形成。心超:左室舒张功能减低，收缩功能正常。胸部平片未见明显异常。邵红伟主治医师查房后指示：患者诊断明确，患者家属今日再次表示，坚持关节置换治疗。术前检查，未及明显异常，排除手术绝对禁忌症，汇报主任，准备术前讨论。继续功能锻炼、活血化瘀、化痰等治疗。 帅启荣2013-09-12 14:05 术前讨论地点：四楼医师办公室。主持人：李恩超科主任。参加人员：李恩超主任医师、邵红伟主治医生、帅启荣住院医师、宋时翠护士长。 帅启荣住院医师汇报病史：病史（省略），根据患者病情、存在的症状及有关检查，术前诊断为：左股骨颈骨折（头下型）。患者伤后20余天，目前左髋部活动后仍疼痛，偶尔咳嗽、咳痰，无其他不适，左下肢稍肿胀。术前检查：血常规、凝血、生化基本正常。尿隐血:+。术前免疫乙肝病毒前S1抗原:阳性、乙肝表面抗原:568.2COI。ECG正常。双下肢彩超深动脉内膜略厚毛糙伴散在斑点形成。心超:左室舒张功能减低，收缩功能正常。胸部平片未见明显异常。准备手术治疗。 邵红伟主治医师：患者诊断明确。就患者治疗有如下方案：1、卧床牵引或髋人字石膏固定 主要优缺点：无手术风险，费用低，骨折不愈合，卧床时间长，并发症多，病残率高。2、复位内固定（如空心螺钉内固定） 主要优缺点：早期行患肢功能恢复锻炼，防治部分并发症，费用相对较高，股骨头坏死率高。3、人工髋关节置换术 主要优缺点：疗效可靠，防治卧床后并发症，费用高，手术创伤大，较健侧关节部分功能受限。患者骨折为头下型，股骨头坏死率高，综上及结合患者年龄，建议明日行人工半髋关节置换治疗。 宋时翠护士长：感染是人工关节置换最严重的并发症，也是导致手术失败的主要原因。术前充分的皮肤准备、术中严格执行无菌技术操作，尽量缩短手术时间，合理应用抗生素预防和减少感染。而下肢深静脉栓塞及肺栓塞也是人工关节置换术后严重的并发症，一旦发生将危机生命，护理应引起高度的重视。术后注意观察下肢的血运情况及肤色、温度变化、足背动脉的搏动情况。如出现异常情况立即向医生报告进行处理。术后系统的康复训练可有效预防较多常见并发症，也是患者顺利康复的重要要素。护士对患者进行健康教育和精心护理，严格落实各项康复训练程序和护理措施，进行有效的康复训练，重视并加强心理护理，严密观察病情变化，减少并发症的发生，使患者得到满意的恢复。 李恩超主任医师：同意以上分析，患者年高，行骨水泥型半髋关节置换，尽可能缩短手术时间。患者此次手术切口考虑行改良外侧小切口入路。常规的前外侧切口优点是术野显露广，视野清楚，缺点是组织损伤大，股骨颈、大转子处于切口深部，器械操作、假体安装不方便；后外侧入路的缺点是过多切断外旋肌群，前倾角不好掌握，术后易脱位，有术中损伤坐骨神经之虞；传统外侧入路切口要求长，不适宜做小切口髋关节置换；经过改良的髋关节外侧小切口从解剖学层次来看，介于前外侧切口及外侧切口之间，切口上缘偏后，有利于患肢屈髋、内收、外旋时粗隆部的暴露，以及股骨近端髓腔锉工作通道等建立，另外，该入路对髋关节外侧被覆组织切开较少，这样不仅缩短关节显露过程的手术时间，并减少出血和术后人工关节脱位的机会。术中体位取健侧卧位，术前备血300ml。麻醉可优先考虑腰硬联合麻醉，手术如顺利可直接回病区病房，回病区后心电监测生命体征。患肢防旋鞋固定于外展、伸直位。注意监督及指导患者行患肢功能锻炼，积极防治术后感染及下肢深静脉血栓等术后并发症。初步定于明日在会诊麻醉下行“左侧人工半髋关节置换术”，与手术室、供应室沟通协调，做好科室之间交接工作。与患者及其家属沟通，交待手术风险及可能预后，签订手术同意书。 帅启荣2013-09-12 15:34术前小结姓名 蒋志根 性别 男 年龄 82岁 婚姻 已婚病历摘要： 患者因“左髋部疼痛伴活动受限20余天”入院。患者当时伤后至当地医院就诊，行X片检查提示左股骨颈骨折，予以夹板固定，卧床休息，近期感左髋部仍疼痛，左下肢肿胀。患者既往自诉体健。吸烟60年、5支/天，偶尔饮酒，子女体健。体征：左下肢外旋（90）、稍肿胀，左髋部轻度肿胀，髋周皮肤完好，局部压痛（+），纵向叩击痛（+），左髋关节活动受限。左膝关节活动受限，无法自主屈曲，被动屈曲时疼痛明显，左下肢感觉偶有麻木感，足背动脉搏动有力，足趾血运及感觉良好，活动正常。左髋关节正位X片：左股骨颈陈旧性骨折，已有部分骨痂生长。左股骨颈骨质断裂，骨折线模糊，左股骨颈短缩；左髋关节对合良好。 手术前诊断：左股骨颈骨折（头下型）诊断依据及手术指征：1、病史：因“左髋部疼痛伴活动受限20余天”入院。2、查体：左下肢外旋（90）、稍肿胀，左髋部轻度肿胀，髋周皮肤完好，局部压痛（+），纵向叩击痛（+），左髋关节活动受限。左膝关节活动受限，无法自主屈曲，被动屈曲时疼痛明显，左下肢感觉偶有麻木感，足背动脉搏动有力，足趾血运及感觉良好，活动正常。3、左髋关节正位X片：左股骨颈骨质断裂，骨折线模糊，左股骨颈短缩；左髋关节对合良好。 拟行手术名称： 左侧人工半髋关节置换术 拟定手术者：李恩超麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：会诊麻醉术前准备：1、有关实验室检