初诊型糖尿病临床诊治策略（社区讲座）课件

初诊2型糖尿病临床诊治策略 泰山医学院附属医院内分泌科唐先格 糖尿病 1或2型 糖尿病的概念 糖尿病系胰岛素分泌缺陷及 或 作用障碍引起的以高血糖为特征的代谢性疾病 慢性高血糖常导致各种脏器 尤其是眼 肾 神经及心血管的长期损害 最终导致脏器功能衰竭 急性代谢紊乱可引起酮症酸中毒 高渗昏迷 2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足 以至胰岛素分泌不足伴有胰岛素抵抗 T2DM是复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果遗传因素和环境因素胰岛素抵抗和 细胞功能缺陷胰岛素抵抗 细胞功能缺陷 胰岛素分泌量缺陷 胰岛素分泌模式异常 2型糖尿病发病机制 正常人及糖尿病人的胰岛素分泌模式 时间 分 胰岛素 0 60 120 180 正常人2型糖尿病1型糖尿病 进食 如何治疗 糖尿病的治疗 五驾马车 参照2007版中国糖尿病防治指南 糖尿病治疗的个体化 诊治措施个体化控制靶目标的个体化 诊治措施 接诊糖尿病患者的几个步骤病史 病程 家族史 诊治经过体征 血压 BMI 腰围等并发症情况 眼 心 脑 肾 足 皮肤 血管等病情评估 空腹 餐后及各点值血糖 HbA1c 肝肾功能 血脂 尿微量白蛋白 胰岛素 C肽 抗体检测等患者认知能力 沟通能力 诊治措施 确立治疗目标近期目标1 改善症状 体征2 血糖水平 包括 空腹 餐后血糖 HbA1c 3 血压 血脂 肾功能远期目标1 血糖持续平稳2 延缓或防治并发症发生3 改善生活质量 诊治措施 决定患者治疗的几个因素病程并发症 伴发病的情况血糖水平 空腹 餐前 餐后及糖化血红蛋白胰岛功能 胰岛素抵抗和分泌缺陷的程度 肝肾功能 血脂 血压 尿蛋白 尿酮文化程度 认知能力 顺应性经济条件 正常人及糖尿病人的胰岛素分泌模式 时间 分 胰岛素 0 60 120 180 正常人2型糖尿病1型糖尿病 进食 认识治疗2型糖尿病的药物 促胰岛素分泌剂非磺脲类药物 瑞格列奈 那格列奈磺脲类药物 格列本脲 格列吡嗪 格列齐特 格列喹酮 格列美脲等胰岛素增敏剂双胍类药物 二甲双胍噻唑烷二酮类药物 罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖伏格列波糖其它GLP 1激动剂 DPP 4抑制剂 SGLT 2抑制剂 未上市 胰岛素及其类似物 针对病理生理基础的糖尿病治疗分类 改善胰岛素作用 纠正胰岛素抵抗二甲双胍格列酮类肠促胰岛素纠正或补充胰岛素不足磺脲类口服降糖药格列奈类胰岛素减轻胰岛B细胞负荷药物阿卡波糖肠促胰岛素 如何选择合适的治疗 根据患者的病理生理特征 肥胖 非肥胖根据治疗指南根据糖代谢异常的特点根据个体的特点 治疗也是一种艺术 糖尿病治疗 2007版中国糖尿病防治指南 饮食 运动 控制体重 二甲双胍 加用以下药物中的一种或多种 噻唑烷二酮类 磺脲类 格列奈类 糖苷酶抑制剂 3个月血糖未达标 超重 肥胖患者 3个月血糖未达标 加用胰岛素 正常体重患者 饮食 运动 控制体重 以下药物中的一种或多种 二甲双胍 噻唑烷二酮类 磺脲类 格列奈类 糖苷酶抑制剂 3个月血糖未达标 加用胰岛素 胰岛素促分泌剂或 糖苷酶抑制剂 二甲双胍 二线药物治疗 三线药物治疗 四线药物治疗 胰岛素促分泌剂或 糖苷酶抑制剂 GLP 1受体激动剂 生活方式干预 一线药物治疗 基础胰岛素 或预混胰岛素 基础胰岛素 餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素或预混胰岛素 胰岛素促分泌剂或 糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP IV抑制剂 噻唑烷二酮类药物或DPP IV抑制剂 或 生活方式干预 如血糖控制不达标 HbA1c 7 0 则进入下一步治疗 或 降糖药物的选择和治疗流程图 2010版中国2型糖尿病防治指南 血糖不达标如何选择联合用药 空腹血糖高 体重明显下降 磺脲类 基础胰岛素 体重无明显下降或轻微体重下降 年轻 无心脏疾病史 有经济承受能力 距治疗目标接近者 噻唑烷二酮类 吡格列酮等 血糖不达标如何选择联合用药 空腹血糖正常 餐后血糖高 体重正常或仍然超重 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 体重下降明显 格列奈类 在选择药物时的几点考虑 老年 低血糖危害大 肾功能下降 选择作用弱 不通过肾脏排泄的药物 格列喹酮 阿卡波糖处于缺氧 心肌缺血边缘状态 不使用二甲双胍和噻唑烷二酮 慎重使用磺脲类降糖药 可选择使用 胰岛素 格列美脲 格列齐特 格列奈类 在选择药物时的几点考虑 血糖很高者 宜选择胰岛素治疗肾功能不全者 格列喹酮 胰岛素 格列奈类肝功能受损 胰岛素 拜糖平 在选择药物时的几点考虑 注意避免同类药物合用每一类口服降糖药的作用机制各不相同 同一类药物的作用机制基本相似 一般不主张同一类药物合用 临床上可看到错误用药的例子 如消渴丸 含优降糖 配美吡达 二甲双胍配苯乙双胍等 同类药物合用有时会导致严重低血糖 在选择药物时的几点考虑 选药不当如肥胖患者应用促胰岛素分泌剂消瘦患者或心 肺 肝 肾功能异常者应用双胍类药物急性并发症或严重的慢性并发症如糖尿病肾病等患者使用口服降糖药 在选择药物时的几点考虑 擅自停药目前 糖尿病尚不能彻底根治 需要长期治疗 病人经过服药治疗 血糖恢复正常 自觉症状消失 但这并不意味着糖尿病已经痊愈 还应继续生活方式干预或用药维持 切忌误导病人放松饮食控制和体育锻炼或停药 否则会造成高血糖卷土重来 病情恶化 在选择药物时的几点考虑 频繁换药药效的发挥有一个循序渐进的过程 随着用药时间的延长 药效才逐渐显现出来 有些患者不了解这一点 服药几天 对血糖下降程度不满意 即认为所服药物无效 急于换药 事实上 有些降糖药 如胰岛素增敏剂 服至半个月到一个月才会达到最大的降糖效果 所以 不要轻易认为某种药物无效 二种药物联合应用的可能选择 磺脲类笨甲酸衍生物 噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂 二甲双胍 忽视糖尿病治疗的个体化 临床用药个体化控制靶目标的个体化 中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识 无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年 15年 HbA1c 7 若患者合并其他疾病 预期生存期5 15年 HbA1c 8 若既往有严重低血糖史 合并其他严重疾病 预期生存期 5年 美国退伍军人事务局推荐控制目标可放宽到HbA