围术期输液课件

围术期输液 彭章龙上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 输液的基础知识 人体水分的分布比例 体液总量和分布 成人 体液总量和分布 新生儿1岁2 10岁成人体液总量80 70 65 60 细胞内液35 40 40 40 细胞外液组织间液40 25 20 15 血浆5 5 5 5 ECF分类 间隙概念 体液的组成 不同部位体液的电解质浓度 mmol L 机体对水 电解质的调节 肾脏 血浆渗透压 渗透压感受器兴奋 ADH释放 抗利尿作用 ANP 低血压 低血容量 压力感受器兴奋 AG 口渴 饮水 ANP 细胞外液渗透压降低循环血容量恢复正常 醛固酮保钠利尿 抑制作用 抑制作用 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS AG原 AG AG AG 肾上腺髓质释放肾上腺素 轻微缩血管 较强缩血管 刺激中枢产生渴感 ADH 交感兴奋 远曲小管和集合管对水重吸收增加 尿量减少 肾上腺皮质球状带兴奋和分泌醛固酮 调节远曲小管和集合管上皮细胞的钠 钾转动 刺激近球小管保钠排钾 作用与AG 类似 但不占主导作用 肾素 AG转换酶 氨基肽酶 麻醉手术对内分泌系统的影响 麻醉药物麻醉方法病人精神状态手术刺激低温缺氧及二氧化碳蓄积循环容量不足 液体动力学 液体动力学理论提出 液体治疗中的困惑 液体动力学理论 难以精确测定血容量不能精确评定组织灌注不能精确判断液体过负荷不能精确判断低血容量正确的液体输注速率 静态液体动力学模型 Starlinglaw生理间隙容积液体分布特点 静态地估计血浆容量扩张 液体静态动力学 Capillary Interstitialspace Arteriole Venule P1 35 25 15 Drainagebythelymphaticsystem P1 hydrostaticpressureattheproximalendofthecapillary P2 hydrostaticpressureatthedistalendofthecapillary Starling机制 体液在血管内外的移动 体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果晶体渗透压 278 39mOsm kg 胶体渗透压 1 61mOsm kg 25mmHg Starling定律 Q KA pc pi J I J c Q为液体滤过系数K为毛细血管膜面积pc为毛细血管静水压pi为间质静水压 白蛋白反射系数J I为间质胶体膨胀压J c毛细血管胶体膨胀压 血浆容量扩充计算公式 PVE 输液量 PV VD PVE为血浆扩充量PV为血浆容量VD为液体分布容积 它是假设在体液容量固定的条件下产生的 静态补液计算实例 70kg病人要扩充500ml血浆 需输5 GS 0 9 NS或平衡液多少 5 GSVD为全身液体容量VD 60 70 42L则输液量 500 42 3 5 60000 9 NS或平衡液VD为细胞外液VD 20 70 14L则输液量 500 14 3 5 2000 静态动力学的缺陷 液体进入液体间隙后它不可能是固定的 除了血管本身的顺应性外 液体还要进行交换 排泄 因此静止地分析液体治疗的效果是不完全的 动态分析液体动力学 通过物质平衡规律分析容量变化因为血红蛋白 红细胞的量没有变化 因此 可以通过测定输液前后血红蛋白 红细胞的量来分析血管内容量 血管外容量的变化及它们的转移情况测定开始血容量 BV0 以后各时点血容量BVn BV0 B Hb0 B Hbn血管外净转移量 EVV PV0 IV PVn UV IV输液量 UV为尿量容量扩张效力 VEE BVn BV0 IV血管扩张或收缩指标 IV BVn BV0 UV 液体动力学模型 1997年由LarsStahle建立类似于药代动力学的一 二室模型2002年Drobin建立液的三室模型 为分析高渗 低渗液体的动力学提供方法与传统的药代动力学模型不完全一致 药物随着溶剂进入体液 有一定的结合部位 因此分布和目标容量是固定的 液体和药物代动力学的异同 相同点 它们输入后都有分布 排泄过程同样有房室模型 有些数学方法也相同都有一固定的靶容量 分布容积 不同点 药物有固定的结合位点 它的分布不受溶剂影响 而液体输注是可膨胀的 它的分布空间是可变的药代动力学通过药物浓度来分析 而液体动力学通过血浆扩张量 PVE 来分析 液体和药物代动力学的异同 v expandableportion rigidportion 生理靶容量 靶容量是指在病理状态下有效血容量需快速达到的数值 如有效血容量低于或高于靶容量 机体必然通过神经和体液调节来维持靶容量 靶容量只能从容量的动态变化中估算出来 一室液体动力学模型 v 液体输入时 进入可膨胀液体间隙容量V 可膨胀液体间隙的靶容量Ki 液体输入速率Kb 液体的基本消除速率Kr v偏离V的系数 V Ki V Kb Ki 二室液体动力学模型 Kb Ki V1 v1 V2 V2 Kt v1 液体输入时 进入中央液体间隙容量v2 外周室可膨胀液体间隙的容量V1和V2为中央和外周室液体间隙靶容量Ki 液体输入速率Kb 中央室液体的基本消除速率Kr 偏离V的系数Kt 两室液体间隙和靶容量的调离差值的系数 二室液体动力学模型 三室液体动力学模型 一室和二室模型仅适合于等渗或接近等渗的液体高渗或低渗液体将有细胞内外间液体的转移 则符合三室模型 数学方法 上面的三种动力学模型可通过数学方法估算出它们的参数 先用微分方法解这些方程 然后应用nonlinearleast squaresregression估计出各个参数的最适合值 并可画出拟合曲线 这可在MATLAB软件上进行 影响液体动力学因素 麻醉出血创伤液体种类液体输注速度性别 麻醉对液体动力学的影响 Connolly等研究显示 清醒状态下 输入等渗液体基本呈一室模型 扩容效应有限且短暂 很快通过尿液消除在全身麻醉下 输入的等渗液体基本呈二室模型 扩容效应与清醒状态下类似 但液体主要是很快向外周室转运和分布 尿量减少使液体消除有限 麻醉对液体动力学的影响 Robert等研究显示 椎管内麻醉对液体动力学的影响与全身麻醉相似蛛网膜下腔阻滞期间输注林格氏液和右旋糖酐 均基本呈二室模型输林格氏液的kt明显高于右旋糖酐 表明林格氏液向外周室转运 分布更多 麻醉对液体动力学的影响 麻醉诱导前靶容量较诱导后明显增大 诱导后Kr降低 说明液体潴留中央室增加 向外周室转运 分布减少 有助于维持循环功能稳定 麻醉对液体动力学影响 麻醉 麻醉 失血对液体动力学的影响 失血使有效血容量低于靶容量 使输入的等张液体存留在血管内增加Drobind在正常血容量 失血450ml和900ml三组病人输入等量林格氏液 出血多病人清除率降低 峰效应高 液体在血内存留时间延长 失血对液体动力学影响 Anesthesiology2001 手术 创伤对液体动力学的影响 手术和创伤通过应激及内分泌途径影响液体动力学使一室模型转变为二室模型液体消除减少 易向外周室转运 分布 手术 创伤对液体动力学的影响 CanJAnesth1999 输液速度对液体动力学影响 CanJAnesth1999 其他因素对液体动力学的影响 药物炎症其他 围术期常用液体 常用晶体液 常用胶体液 围术期输液 围术期输液经历变化 50年代 Moore主张严格限制输液量60年代 Shires增加术中输液量70年代 输晶体液和胶体液的矛盾90年代 血液保护 血液稀释新世纪 液体代谢动力学指导输液 术中输液目的 维持血液动力学稳定保持组织有效灌注压保证全身的氧供和氧耗保持内环境稳定 术中输液需解决问题 量 质 术中输液量 输液总量包括补偿性扩容生理需要累计缺失继续缺失第三间隙缺失 补偿性扩容 麻醉 血管扩张 心肌抑制 血管容量增加 相对血容量不足麻醉前或诱导的同时以5 7ml kg平衡液补充 个人认为胶体液应效果更好麻醉效应终止 血管容量恢复 心 肾功能不全病人应注意血容量过多的危险 生理需要量 4 2 1法则 第一个10kg需4ml kg第二个10kg需2ml kg剩余kg体重需1ml kg生理需要量按时补充 每小时需要量 生理需要量 实例 70kg体重病人每小时生理需要量为4 10 2 10 1 50 110ml h另每天需能量110kcal 24h 2640kcal dNa 1 5mmol kg K 1 1 5mmol L 累积缺失量 累积缺失量 生理需要量 禁食时间 术前额外缺失量和第三间隙丢失量根据临床症状 体征和对循环功能的影响评估累积缺失量累积缺失量主要在手术前纠正择期手术无额外丢失病人 在麻醉中补充 继续丢失量 术中失血 及时补充 以维持正常血容量和ECF 失血量与晶体液比为1 3 4 与胶体比1 1 符合输血指征应输血胸水 腹水电解质与ECF相似 蛋白质是血浆的30 100 用晶胶液以2 1补充术中尿液以晶体液补充术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充COP 15 17mmHg 需补充胶体 输血指征 美国NIH推荐Hb 60g LHebert推荐ICU病人输血指征低危病人宜保持Hb70 90g L高危病人宜保持Hb100 120g L 输血指征 卫生部输血指南 2000年 Hb 100g L不必考虑输血Hb 70g L应考虑输入浓缩红细胞Hb70 100g L根据病人代偿能力 一般情况和其他脏器器质性病变急性出血量大于30 血容量可输入全血 第三间隙缺失量 主要由于组织水肿或跨细胞液体转移形成第三间隙缺失量 其不能参与维持血容量第三间隙缺失量与手术部位和方式有关较小手术 2 3ml kg h中等手术 4 6ml kg h有较大暴露创面手术 7 10ml kg h 术中输液方案制定 术前病人评估 计算已缺失量 计算每小时生理需要量 计算禁食所致缺失 麻醉引起的相对血容量不足 术中出血及体液丢失 第三间隙丢失 举例 70kg男性病人 行胃大部位切除术 术前Hb13g L 禁食10小时 术中于第一 第二小时各出血约150ml 第三小时出血50ml 手术历时4小时 请制定术中输液方案 术前无额外缺失量每小时需要量 4 2 1法则4 10 2 10 1 50 110ml h禁食缺失量 110 10 1100ml上述液体量的1 2在手术第一小时内输完 余量在后继的2 3小时内输完 补偿性输液 一般5 7ml kg 此例以7ml kg计算 7 70 490ml麻醉诱导前15 20min开始的第一个小时输入CVE490ml 累积缺失1100 2 550ml和生理需要110ml 共计1150ml余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完每小时补充生理需要110ml 5 术中出血 术中第一 第二和第三小时失血150 150 50ml 平衡液以3 4 1 胶体液以1 1补充6 第三间隙 胃大部位切除术属中等手术 需4 6ml kg h 以6ml计为每小时6 70 420ml 第4小时关腹第三间隙丢失减少 按200ml计 此例病人共需补液量补偿性扩容 490ml生理需要 4 110 440ml累计缺失 110 10 1100ml继续缺失 350 4 1400ml或胶体500ml第三间隙缺失 420 3 200 1460ml补偿性扩容麻醉作用消失需消除 第三间隙液术后会渐进入血液循环 术中输液实际可分二步 第一步 扩容首先补充术前累积缺失量和麻醉引起的CVE第二步 维持继续缺失量 生理需要量 第三间隙丢失量 术中输什么 术中输血的指征无可争议特殊液体用于特殊目的 如5 NaHCO3 高渗盐水等争论的关键是输晶体液还是胶体液晶 胶比为2 1 1 1或其他 应无定论 需视具体情况而定 影响液体选择的因素 晶胶体液比较 影响液体选择的因素 晶体液量足够可达到胶同等的扩张血容量的效应容量替代需晶体量是胶体量的3倍大多数手术