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护理不良事件成因分析 县人民医院护理部2014 08 06 一 2014年7月护理不良事件汇总 二 15例护理不良事件分布 三 事件类型图表分析 三 事件类型图表分析 从上述图显示 发生例数最多的护理不良事件是输液反应 其次是用药错误 特殊药物外渗 再则是用药错误 管路滑脱 医嘱执行错误 输血反应 与上月比较例数明显下降 四 原因分析 输液反应发生率高原因分析 降低输液反应发生率改进措施 用药错误发生率高原因分析 降低用药错误发生率的改进措施 发生护理不良事件主要原因 1 查对制度落实不到位 给病人进行治疗时只查对床号 不查对姓名 更换液体时未做到床号 瓶签 输液卡 三对照 致使给患者换错液体 2 门诊输液环境吵闹 患儿名字谐音 易导致查对出错 3 低年资护士未掌握查对方法和查对技巧 发生护理不良事件主要原因 4 健康教育没有告知清楚 对有可能发生的不良后果无预见性 如 未告知 螺内酯 一包不是一次性口服 虽然药品包装上面贴有用法用量 但是病人习惯性认为是一次一包 5 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎 技术与服务要求高 精神高度紧张 思想压力大 易引起护士的消极倦怠心理 表现出思想不集中 工作缺乏热情 对待病人冷漠 与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生 发生护理不良事件主要原因 6 护士长现场督导力度不大 对一些经常犯的错误重视程度不够 如 在换液体时要查对腕带信息 但是护士在实际操作者落实很差 所以护士长应经常提醒 警钟长鸣 7 护理部督导力度不大 对重点环节 重点人群疏于管理 科室对新上岗护士培训不到位 8 护理部 科室对实习护生带教上面重视程度不够 五 整改措施 输液反应 1 严把药物和输液器具质量关 操作前严格查对 检查药液瓶口有无松动 药液有无浑浊沉淀变色等 输液器 注射器有无漏气 效期等 2 严格无菌技术操作 洗手 剧安瓿消毒 避免重复使用加药注射器等 3 严格按输液规范执行 注意控制滴速 特别是年老体弱者 五 整改措施 4 合理用药 减少配伍 粉剂充分摇匀 现配现用 与医师沟通严格按照药品说明书合理选择溶媒 如 蔗糖铁必须选择0 9 氯化钠注射液 5 改善治疗室 病室环境 加强治疗室环境监测 配药时减少人员走动 定期消毒 6 督查无菌物品的运输 存放是否符合要求 五 整改措施 用药错误1 严格执行一对一带教 禁止 放单飞 现象 2 加强带教老师责任心 护士长不定期督查带教工作 3 培训护士正确的查对方法和查对技巧 4 严格落实查对制度 保证病人用药的准确性 5 优化口服药发放流程 反复宣教同时了解病人掌握情况 6 儿
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