抗高血压药的合理应用原则.docx

抗高血压药的合理应用高血压是严重危害人类健康的常见病，2000年世界各国成年人群高血压的发病率高达26.4%，到2025年将高达29.2%。2002年全国营养和健康状况调查结果显示，我国成人高血压患病率达18.8%。高血压最大的危害是导致心、脑、肾等重要器官的病变，包括脑血管意外、心肌梗死、心功能不全、肾功能不全以及外周供血不足等。合理选用降压药，不仅能够降低血压,减轻症状,更重要的是可以预防或缓解左心室重塑、缓解动脉硬化的发展,保护肾功,预防脑卒中、心肌梗死、心衰和猝死的发生,从而降低住院率和死亡率,提高患者的生命质量。一、 血压水平的分类和治疗目标1、分类分类收缩压 舒张压理想120 80正常高值120-139 80-89高血压140 901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）180110单纯性收缩期高血压 140 902、治疗目标主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。治疗高血压的同时，干预所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。 目标：血压降至 以下，老年患者的收缩压降至 以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是 以下。 二、常用抗高血压药的临床应用目前我国临床常用的抗高血压药是用利尿剂、肾上腺受体阻断药、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂。另外还有中枢性降压药和血管扩张药，但已较少单独应用，在联合用药和复方制剂中仍经常使用。1利尿剂各类利尿药单用即有降压作用，并可增强其他降压药的作用。常用降压的利尿剂包括高效、中效、低效利尿剂，临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，其中氢氯噻嗪最为常用。噻嗪类利尿药是治疗高血压的基础药物，安全、有限、低廉，可单用或与其他抗高血压药联合应用治疗各类高血压；单用适用于轻、中度高血压。在老年高血压患者，因肾单位减少，水钠容量增加，血浆申诉活性降低，这类药物更佳。长期大剂量噻嗪类利尿药应用常导致电解质、糖、脂质代谢改变，并可增高血浆肾素活性，患者适度限钠或与留钾利尿药、 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂合用可避免或减少不良反应。留钾利尿药作用温和，螺内酯适用于低血钾症、高尿血症的患者或原发性醛固酮增多症；氨苯蝶啶与噻嗪类或袢利尿剂合用，可增强疗效，并可对抗这些利尿药排钾、排镁作用。肾功能不良或少尿者禁用留钾利尿药。高效利尿药不作为轻、中度高血压的一线药，而用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者，因其增加肾血流量，并有较强的排钠利尿作用。吲达帕胺属非噻嗪类利尿药，具有轻度利尿和钙拮抗作用，降压作用温和，疗效确切，且有心脏保护作用；不良反应少，不引起血脂改变，对伴有高脂血症患者可用吲达帕胺替代噻嗪类利尿药。2肾上腺素受体阻断药受体阻滞剂可用于各型高血压，对高肾素活性、高血流动力学的青年高血压患者更为适宜。受体阻滞剂每日用药2次均可维持满意的降压效应，但老年人一般效果较差。吸烟者服用普萘洛尔效果差，但不影响选择性1受体阻滞剂美托洛尔的降压效果。一般不引起水钠潴留。与利尿药合用加强降压作用。受体阻滞剂、利尿药与扩血管要联合应用能有限治疗重度或顽固性高血压。非选择性受体阻断药（如酚妥拉明）可反射性激活交感神经和肾素-血管紧张素系统，不良反应较多，长期降压效果差，除用于控制嗜铬细胞瘤患者的高血压危象外，不作为抗高血压药常规应用。1受体阻滞剂长期应用可改善脂代谢,降低TG, LDL2C,升高HDL2C,还能减轻前列腺增生患者的排尿困难。此类药适用于糖尿病、周围血管病、哮喘病及高脂血症的高血压患者。在应用时要注意防止体位性低血压及眩晕、心悸等不良反应。服此类药物的患者应嘱患者不要突然改变体位。对于利尿剂和受体阻滞剂不能满意控制血压的患者,用此类药有效。若与利尿剂、受体阻滞剂或其他血管扩张剂合用,可以提高疗效。3钙通道阻滞药钙离子拮抗剂的降压作用就是通过阻滞钙通道影响Ca2 +内流和细胞内Ca2 +移动从而影响心肌和平滑肌细胞兴奋2收缩耦联,使心肌收缩性降低,外周血管扩张,阻力降低来实现的。二氢吡啶类钙拮抗剂,降压作用显著，用于治疗严重高血压患者。长期用药后，外周阻力下降30%-40%，肺循环阻力也下降。后一作用特别适用于心源性哮喘的高血压危象患者。维拉帕米、地尔硫卓可用于轻度和中高度高血压。临床应用时应根据具体病情选用适当的药物，如对兼有冠心病的患者，以选用硝苯地平为宜；伴有脑血管病患者宜用尼莫地平；伴有快速型心律失常者最好选用维拉帕米。这些药物可以单用，也可以与其他药物合用，如与受体阻滞剂普萘洛尔合用，可消除硝苯地平因扩血管作用所产生的反射性心动过速；也可与利尿药合用以消除扩血管要可能引起的水钠潴留，并加强其降压效果。4血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI适用于各型高血压，对肾性及原发性高血压均有效。轻、中度高血压患者单用ACEI常可以控制血压，与利尿药及受体阻滞剂合用增强疗效，用于治疗重度或顽固性高血压。ACEI对缺血心肌与肾脏具有保护作用，可增加胰岛素抵抗患者的胰岛素敏感性，尤其适用于伴有慢性心功能不全、缺血性心脏病、糖尿病肾病的高血压患者，可延缓病情的发展，显著改善生活质量。5血管紧张素受体拮抗剂(ARB)ARB类药物适应证与ACEI类药物类似,用于轻、中度高血压，适用于不同年龄的高血压患者，对伴有糖尿病、肾病和慢性心功能不全患者有良好疗效。与利尿药或钙通道阻滞药合用，可增强降压疗效。三、抗高血压药的合理应用原则1、根据高血压程度选用药物。轻、中度高血压开始采用单药治疗，世界卫生组织推荐六大类第一线降压药物是利尿药、受体阻断药、ACE抑制药、血管紧张素受体阻断药、钙通道阻断药、1受体阻断药。长效抗高血压药优于短效制剂，降压持续、平稳并有可能保护靶器官。单药治疗效果不好，可采用二联用药，如以利尿药为基础，加用上述其他一线药。若仍无效，则三联用药，即在二联用药的基础上中枢降压药或直接扩血管药。2、根据病情特点选用药物。高血压合并心功能不全或支气管哮喘者，宜用利尿药、ACE抑制药、哌唑嗪等，不易用受体阻断药；高血压合并肾功能不良者，宜用ACE抑制药、钙通道阻断药；高血压合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者，宜用受体阻断药；高血压合并消化性溃疡者，宜用可乐定；高血压伴潜在性糖尿病或痛风者，宜用ACE抑制药、钙通道阻断药和1受体阻断药，不宜用噻嗪类利尿药；高血压危象及脑病时，宜静脉给药以迅速降低血压，可选用硝普钠、二氮嗪，也可用高效利尿药如呋塞米等；老年高血压，上述第一线药物均可应用，避免使用能引起直立性低血压的药物（大剂量利尿药、1受体阻断药等）和影响认知能力的药物（如可乐定等）。3、抗高血压药物的联合应用。抗高血压药物联合应用的目的是增加降压疗效，加强对靶器官的保护，减少不良反应。当一种抗高血压药无效时，可改用作用机制不同的另一种抗高血压药。单一药物有较好反应，但降压未达到目标，可采取联合用药。联合用药应从小剂量开始，并应采用不同作用机制的药物，以提高疗效，减少不良反应。如氢氯噻嗪与ACE抑制药或受体阻断药合用，后两者可消除氢氯噻嗪激活RAS的作用。又如受体阻断药与肼屈嗪合用，受体阻断药减慢心率、抑制肾素分泌，可取消肼屈嗪加快心率与促进肾素分泌作用。4、平衡降压，避免降压过快、过强。药物一般宜