尘肺肺癌鼻咽癌课件

呼吸系统疾病 三 RespiratorySystemDisease肺尘埃沉着症 肺癌 鼻咽癌 概念 长期吸入有害粉尘在肺内沉积 引起以粉尘结节和肺纤维化为主要病变的职业病 并发症 常伴有慢支 肺气肿和肺功能障碍分类 无机尘肺 硅肺 煤肺 石棉肺等有机尘肺 农民肺 蘑菇肺 爱鸟者肺等 一 肺尘埃沉着症 Pneumoconiosis 尘肺病占我国各类职业病的80 上世纪50年代以来 我国累计报告尘肺病例58万多人 其中已经有14万多人死亡 现有患者44万多人 估计尘肺病实际发生的病例数不少于100万人 尘肺病作为工人的 头号杀手 重病者丧失劳动能力 呼吸困难 连睡觉都得采取跪姿 最后因肺功能衰竭跪着而死 其状之惨 令人目不忍睹 LearntheFacts 江西修水 寡妇乡 惨景 江西省修水县上衫乡是个穷乡 现这个乡正被死亡阴影笼罩着 几乎每个月都有人因矽肺病死亡 截至2003年初 上衫乡矽肺患者就有399人 这些患者绝大多数都是30岁以下的年轻人 他们都是在乡金矿干活时得的这种病 患者有的已经撒手人寰 活着的也无法下地劳动 现在 上衫乡矽肺病人已有40多人死亡 江西省职业病研究所所长预言 10年以后 上衫乡将成为寡妇乡 湖南一煤矿近500人身亡 翻开 湘永煤矿志 有关记载赫然入目 1958年至1987年 湘永煤矿共有28252人次 不到接触粉尘人数的一半 接受检查 共有矽肺病人1115人 其中死亡440人 现在发现的最年轻的矽肺病患者才24岁 死亡的人最小的才28岁 患者中接触粉尘时间最短的只有5年半 ATTENTION 如果在这样的画面环境下工作 你可能暴露于硅尘环境 即使它们是看不见的 概念 长期吸入大量含游离二氧化硅 SiO2 粉尘沉积于肺组织所引起的一种职业病常见工种 开矿 采石 坑道作业 玻璃 陶瓷等作业工人原因 95 的矿石含有不同比例的石英石英中97 99 都是SiO2基本病变 肺及肺门淋巴结内硅结节形成及肺间质广泛纤维化 硅肺 矽肺 Silicosis 发病 慢性 10 15年发病速发型 1 2年发病危害严重 肺的代偿能力强脱离矽尘环境后病变仍在发展预后 病变发展 合并肺结核和肺心病时 呼吸和心功能障碍 一般特征 病因与发病机制 SiO2矽尘 呼吸道 清除 肺泡 5 m 5 m 以1 2 m的矽尘微粒危害最大 粒子越小 分散度越高 沉降速度越慢 吸入机会越多 致病作用越强 矽尘的进入 肺巨噬细胞吞噬 肺淋巴流 细支气管小血管小叶间隔胸膜 肺门淋巴结 受阻 沉积于肺间质 硅结节 弥漫性肺间质纤维化 矽尘的扩散 病因与发病机制 化学刺激学说 细胞因子学说 自身免疫学说 发病机制不清 病因与发病机制 病理改变 大体 境界清楚 直径2 5mm 圆形或椭圆形 灰白色 质硬 砂样感 病变发展 结节融合成团块状 团块中央坏死 液化 硅肺性空洞 Silicoticcavity B 胸膜表面硅结节 A 肺门淋巴结病变 硅结节形成 Silicoticnodule 肺组织弥漫性纤维化 可达全肺2 3以上胸膜广泛增厚 可达1 2cm肺门淋巴结 纤维化 钙化 光镜 硅结节形成 聚积的吞噬硅尘的巨噬细胞 细胞间有网状纤维 纤维母细胞 纤维细胞 胶原纤维 同心圆或漩涡状排列 胶原纤维玻璃样变 周围纤维组织包绕 中央可见内膜增厚的血管 细胞性结节 纤维性结节 玻璃样结节 硅结节无定形物质周围见同心圆状分布的纤维束 外周为炎症细胞套 硅结节高倍镜 偏光镜下看到的硅尘 硅肺分期 硅肺并发症 矽肺结核病 肺部感染和阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 游离SiO2对巨噬细胞的毒性损伤 肺间质弥漫性纤维化 肺组织对结核杆菌防御能力 抵抗力 慢阻肺 肺阻力 肺动脉高压 呼吸衰竭 SilicosisISNOTCURABLE butitISPREVENTABLE 导言病因病理改变扩散途径临床病理联系 二 肺癌Carcinomaofthelung 范老 七十有余 原有左上肺结核 治愈已20多年 近半年反复咳嗽 痰量增加 偶尔晨起痰中带少许血丝或暗红色小血块 遂到当地医院作胸部X线检查 发现原已纤维化的左上肺结核灶稍有增大 病灶中央还可见一小空洞 痰检找到抗酸杆菌 医生认为是结核复发 给老范进行抗结核治疗 用药两个多月症状没有缓解 后来经肿瘤中心检查诊断为 病例 左上肺结核并存肺癌 Introduction 吸烟 最危险因素之一80 90 男性肺癌与吸烟有关吸咽 不吸咽 20 25倍苯并芘 尼古丁 NO 焦油等 终致癌物 DNA 细胞突变 转化 Etiology 2005年口号是 卫生工作者 控烟的表率 劝阻吸烟 卫生工作者的职责 2006年口号是 烟草吞噬生命 2 空气污染汽车与工业废气等 苯并芘 二乙基亚硝酸胺等 城市 农村家居装修 氡及氡子体氡平均浓度每 100贝克 m3 肺癌发病率 19 31 北京汽车废气污染世界之最 3 职业因素石棉 镍 砷 肺结核并存肺癌 1 结核性瘢痕组织阻碍淋巴回流 很可能引起致癌物的积聚 诱发癌症 2 结核病灶的慢性刺激促使病灶与邻近组织上皮细胞异常增生 3 结核病灶周围支气管扩张 引流不畅 致癌物在呼吸道潴留 机体免疫功能 4 既往病史 一 大体类型 发生于段支气管以上位于肺门1 中央型右 左 上 中 下叶 60 70 巨大癌块形状不规则 界不清癌周见卫星灶癌内可见坏死空腔可沿支气管 淋巴管浸润 Pathologicalchanges 中央型 发生于段以下支气管2 周围型位于近脏层胸膜的肺组织内 30 40 直径2 8cm球形 结节状 无包膜 界清侵犯胸膜 与支气管无明显关系沿肺泡管 肺泡弥漫浸润生长3 弥漫型肺炎样外观 大小不等的结节 2 5 易于转移癌混淆 周围型 周围型肺癌 CT和PET CT图像 中央型 癌组织局限于管壁内生长早期肺癌周边型 2cm 无淋巴结转移痰查见癌细胞隐性肺癌临床 X线 一 原位癌手术切除早期浸润癌无淋巴结转移 未侵及肺实质 无淋巴结转移 二 组织学类型 1999WHO 1 鳞状细胞癌 Squamouscellcarcinoma 1 最常见 约占手术标本60 以上 2 老年男性 吸烟 3 生长慢 转移迟 4 源于段以上支气管 80 85 中央型易痰细胞学检查 5 分型 高分化 角化珠 细胞间桥中分化 细胞内角化 细胞间桥低分化 排列弥漫核分裂像较多异型性明显 6 电镜 张力微丝束 细胞间桥粒 7 免疫组化 keratin p53 支气管粘膜上皮 鳞状化生 异型增生 肺鳞癌 高 中 低分化鳞状细胞癌 桥粒 箭头所示 是鳞状细胞癌的分化特征 角化珠和细胞间桥 2 腺癌 Adenocarcinoma 1 第二 约30 35 女 男 2 大多为周围型肺癌 65 3 5年生存率不到10 4 大体 肿块 4cm常累及胸膜多伴纤维化和瘢痕 4 镜下 高分化 细支气肺泡癌弥漫 多结节 单层 肺泡间隔完整中分化 腺腔 乳头状 粘液分泌低分化 实心的细胞索或筛网状 5 电镜 微腔 微绒毛 6 免疫组化 EMA CEA 支气管的粘膜上皮及腺上皮 支气管分泌粘液的上皮 Clara细胞II型肺泡上皮细胞 支气管肺泡细胞癌 肺腺癌 细支气管肺泡癌 肺腺癌 低分化肺腺癌 3 腺鳞癌 Adenosquamouscarcinoma 1 约10 2 鳞癌 腺癌 3 来自支气管上皮的多种分化潜能的干细胞 1 约占10 20 2 男 女 吸烟 中老年人 3 大体 中央型多 4 镜下 癌细胞小 淋巴细胞样短梭形 燕麦形 胞浆少 似裸核癌细胞成群排列或呈假菊形团 5 神经内分泌癌 生长快 转移早NSE CgA Syn 支气管粘膜内的Kulchitsky细胞 4 小细胞癌 smallcelllungcarcinoma 小细胞癌 1 约占15 20 2 片状 弥漫分布 3 癌细胞体积大 胞浆丰富异型明显 核分裂象多 4 恶性高 生长快易广泛转移 5 大细胞癌 largecelllungcarcinoma 6 肉瘤样癌 Carcinomasarcomatodes 1 少见 2 高恶 3 分化差 4 形态 多形性 梭形等 1 直接蔓延中央型 直接 纵隔 心包沿支气管 同侧或对侧肺组织周围型 直接 胸膜2 转移淋巴道 支气管旁 肺门 纵隔 锁骨上等血道 脑 肾上腺 骨 肝等 扩散途径 1 重在早期发现高危人群 40岁以上 长期吸烟史咳嗽 气急 痰中带血 胸痛或无痰干咳 体位相关的刺激性呛咳等检查手段 X线 痰涂片 纤支镜及病检 临床病理联系 2 中晚期肺萎缩 肺气肿 癌阻塞或压迫支气管胸腔积液 癌侵及胸膜支气管食管瘘 侵食管上腔静脉综合征 侵纵隔 压迫上腔静脉Horner综合征 肺尖癌侵犯交感N上肢疼痛 手部肌肉萎缩 侵犯臂丛 副肿瘤综合征 Paraneoplasicsyndrome 类癌综合征 肺癌异位内分泌肺性骨关节病神经肌肉病变高血钙 低血糖 低钠血症Cushing综合征男性乳房发育症 四 鼻咽癌 Nasopharyngealcarcinoma 明显的种族易感性 地区聚集性和家族倾向性我国高发 80 癌症死亡的第8位南方较高 如广东 广西 湖南 福建等省 特别是广东的中西部 又称 广东癌 为当地癌症死亡的第3位男女 3 5 1 发病高峰年龄为40 60岁 导言 症状和体征 鼻塞 涕血 中耳炎 耳鸣视力减退 眼外展运动障碍 复视 偏头痛 牙痛 发热 声嘶 颈部淋巴结肿大 远处转移所引起的相应症状 EBV 鼻咽癌组织 异型增生组织 原位癌查见EBVDNA 90 有EBV抗体 病因 鼻咽癌组织EBER原位杂交 遗传 家族性及种族易感性 约10 具有家族癌史 集中在一级亲属 寻找到鼻咽癌特异的癌基因 才能揭示鼻咽癌的遗传易感性的物质基础化学致癌物质 多环芳烃类 亚硝胺类 部位 鼻咽顶部 外侧壁 咽隐窝 前壁大体 局部粗糙 结节型 多见 菜花型 粘膜下型 溃疡型 病理改变 起源 大多来自鼻咽粘膜柱状上皮的储备细胞 少数来源于鳞状上皮的基底细胞组织学分型 分化性鳞状细胞癌 角化型 非角化型 未分化性鳞状细胞癌腺癌 分化性鳞状细胞癌 角化性高分化 癌巢 细胞分层明显 细胞间桥 角化珠 非角化性 常见低分化 细胞分层不明显 瘤细胞异型性 无角化珠及细胞间桥 1 鳞状细胞癌 角化细胞癌 未分化性鳞状细胞癌 泡状核细胞癌 占10 对放疗敏感癌巢不规则 胞浆丰富 境界不清 核大呈空泡状 1 2个大核仁 核分裂像少见 淋巴细胞浸润 未分化细胞癌癌细胞小 胞质少 弥漫分布 癌巢不明显 需与恶性淋巴瘤及其它小细胞性肿瘤鉴别 1991年 世界卫生组织的 上呼吸道疾病和耳肿瘤的组织学分类 内容将鼻咽癌分型如下 一 角化性鳞状细胞癌或鳞状细胞癌 细分为分化好的 中等角化性鳞状细胞癌和分化差的鳞状细胞癌 二 非角化性癌 细分为分化型非角化性癌以及未分化癌或鼻咽型未分化 后者中包括最具特征性的过去称为泡状核细胞癌或大圆形细胞癌的亚型 因为根据组织学与超微结构所见 泡状核细胞癌实质上也是一种未分化癌 高分化 乳头状或柱状细胞腺癌低分化腺癌 2 腺癌 1 直接蔓延上 颅底骨 颅内外 咽鼓管前 鼻腔 眼眶下 硬 软腭后 颈椎 脊椎 扩散 鼻咽癌侵犯右侧眼外展神经 2 转移淋巴道 早期 颈淋巴