谈《伤寒论》的辨证法思想课件

谈 伤寒论 的辨证法思想 黑龙江省中医研究院张琪 伤寒论 以六经辨证为纲 全书内容贯穿着辩证求因 审因论治的辨证法思想 作者 勤求古训 博采众方 在 内经 治病求本的思想指导下 从大量临床实践中结合古代朴素辨证法 认识到疾病本质和现象的关系 病机实质的变化 必然透过现象表达于外 医者运用四诊 通过外部现象便可探索其病机实质 即所谓辨证 随证立方遣药 每一证必有一方 证以方为基础 方以证为归宿 一 重视整体但不忽视局部 谈全部证候与部分证候的关系 证候的全部出现与部分出现 都是疾病实质的外部反映 所不同的在于 全部证候是一组证候群的综合表现 部分证候是少数证候的表现 用哲学的观点分析 前者是病机实质从整体全部反映于外部的现象 后者是病机实质从局部部分反映于外部的现象 证 的概念实际是包括以上两个方面 如桂枝汤证 发热 汗出 恶风 脉缓 小柴胡汤证 往来寒热 胸胁苦满 默默不欲饮食 心烦喜呕 等 都属于一组证候的表现 其他如白虎 承气 真武 四逆等等都是一组证候的表现 通过一组证候便可一目了然 抓住病的症结 不少研究 伤寒论 学者都着眼在证候群上 试图以规范化作为辩证的指征 这样勿须化费更多的精力 便能找到病的实质 当然是无可非议的 但值得注意的是不具备一组证候群 但见其中部分证候而恰好是病理实质的外部反映 在这种情况下 就不能用公式化的方法对待了 以桂枝汤为例 53条 病常自汗出 和97条 时发热汗出 都属于桂枝汤证 但只是部分证候出现 辩证便要化费精力 否则容易贻误病机而成变证 小柴胡汤四证具备 当然一目了然 但有时只见胁下满 101 条 或见往来寒热 267条 或呕与热并见 387 条 皆可用小柴胡汤治疗 说明了证候群虽不具备 但邪入少阳的病机是一致的 医者只要抓住其病机实质 便能辨证准确 施治中肯 所以仲景提示我们 但见一二证便是 不必悉具 伤寒论 中条文简单者大部分属于非典型之部分证候 仲景是在告诉我们辨证时不能忽视 必须善于透过局部现象而掌握其病机实质 实际探讨 伤寒论 辨证法更应该从这些方面入手 懂得全部证候群与部分证候的关系 才能算掌握了辨证法的内涵 不然光靠证候群具备 那样就不能如实地反映病机的全貌 势必把一部分非典型证候误诊误治了 二 抓主要矛盾 兼顾次要矛盾 谈主证 次证 兼证的关系 抓主证思想贯通于 伤寒论 全部内容 主证即在全部证候中居于主导地位的证候 根据主证而制定主方 每一方都有与之相适宜的主证 只有掌握住主证 才能从错综复杂均证候中 找到反映病机的症结 从而予以恰如其分的治疗 以白虎加人参汤证为例 26条 服桂枝汤 大汗出后 大烦渴不解 脉洪大者 白虎加人参汤主之 173条 伤寒 若吐若下后 七八日不解 热结在里 表里俱热 时时恶风 大渴 舌上干燥而烦 欲饮水数升者 白虎加人参汤主之 174条 伤寒无大热口燥渴 心烦背微恶寒者 白虎加人参汤主之 热盛伤津烦渴为主证 大结胸证为水与热互结 其主证为心下痛按之石鞭 或从心下至少腹鞭满痛拒按 其余则是次证 只要掌握了腹诊主证 则一举抓住了病之症结 四逆汤证以四肢厥逆下利清谷为主证 理中丸以腹痛吐利为主证 以方名证实际是建立在主证的基础上 伤寒论 虽然强调掌握主证 但同时又要照顾次证和兼证 次证可作为掌握主证的佐证 补充主证的不足 例如小青龙汤证以表不解心下有水气为病机 主证为发热而咳 次证为喘 渴 呕 哕 下利 在提示主证的同时 也提出了次证 原文以或字概括 或见 或不见 不一定俱见 但见一二证 即可作为帮助掌握主证的佐证 补充主证之不足 再以四逆散证为例 其病乃肝气郁结气机不利 阳气郁不能布达四肢 以四肢厥逆为主证 其中或咳 或悸 或小便不利或腹中痛 或泄利下重 所有或见诸证 都属肝气郁结常见证 但非必见证 故作为次证或见或不见 但这些次证 又可作为辅助气郁致厥与其他因素致厥辨证类别的佐证 兼证是附于主证而出现的 换言之 凡是在主证的基础上而出现新的证候便是兼证 如中风表虚证兼项背强几几之桂枝加葛根汤证 兼喘之桂枝加朴杏汤证 兼身痛之桂枝新加汤证 兼阳虚漏汗桂枝加附子汤证等 伤寒表实兼项背强几几葛根汤证 兼呕者葛根加半夏汤证 兼内热烦躁者大青龙汤证等都属兼证 治疗上必须处理好主证与兼证的关系 即在治疗主证的基础上附加治疗兼证的药物 如果只强调主证 置兼证于不顾 则会给治疗带来障碍 合病与并病实际也属于兼证的范畴 如少阳兼太阳的柴胡桂枝汤证 既有发热微恶寒 肢节烦痛的桂枝汤证 又有微呕心下支结的柴胡汤证 故柴桂合用 和解与发表兼施 少阳兼阳明用大柴胡汤 少阳兼水饮内蓄用柴胡桂枝干姜等等 都是在少阳证基础上 根据附加证候而随证施治的 三 透过现象看本质 同中求异 谈类证之鉴别 伤寒论 全书内容前后连贯 必须用综合分析的方法对比鉴别 例如三阳经皆发热 太阳病是由于邪在表 出现 发热恶寒 阳明病是由于热邪在里出现 发热不恶寒而恶热 少阳为邪在半表半里 出现 往来寒热 少阴之发热为阴盛格阳之热 如通脉四逆汤证之里寒外热 麻黄附子细辛汤证为太阳与少阴合病之发热 厥阴病之发热为厥热胜复 与三阳发热有本质之不同 可见同是发热则有阴阳表里之殊 即使同属阳证发热 而三阳亦各不相同 再如喘证 麻黄汤治表实无汗肺气失宣之喘 麻杏甘石汤治邪热壅肺 汗出而喘 桂枝加朴杏汤治表邪不解气逆而喘 大承气汤治腹满便闭短气实热内结上攻作喘 同一喘证 通过相互对比分析 则有寒热虚实的差异 其他如恶寒 身痛 渴 下利 心下悸 烦躁等 亦皆具有阴阳表里寒热虚实之不同 由于病机之不同 同一症状其表现亦有差异 以烦躁为例 阳证热证实证之烦躁 如大青龙汤证 白虎汤证 承气汤证 栀子豉汤证等 阴证虚寒证之烦躁 如干姜附子汤证 茯苓四逆汤证 吴茱萸汤证 少阴阳气欲绝之烦躁 热证实证之烦躁 声壮气促 脉滑疾有力 热除烦自解 阴证虚寒之烦躁常躁扰不宁声微气弱 阳气垂危之烦躁则躁烦四逆或烦躁不得卧寐 此为残阳内扰心神 预后多危 由此可知 寒热虚实皆可出现相同症状 除有其他脉证相伴可资鉴别外 其临床表现细心体察 也同中有异 因此必须对比分析 才能得出正确结论 伤寒论 中还有不少条文用张冠李戴的方法 作对比鉴别 如15条十枣汤证冠以太阳中风 实际是要和太阳中风鉴别 因其水饮结于胸胁 外证有汗出头痛 类似太阳中风之汗出头痛 但发作有时 心下痞鞭满引胁下痛 则可作为鉴别要点 非太阳中风而冠以本阳中风 乃提示对比鉴别之法 瓜蒂散证因其主证有气上冲咽喉不得息 有似桂枝汤之上冲证 因而指出 头不痛项不强 以资鉴别 36条 太阳与阳明合病 喘而胸满者 不可下 宜麻黄汤 因阳明病大承气汤证有 腹满而喘 极易与太阳寒邪外来 胸满而喘 相混 故尔冠以太阳与阳明合病以资鉴别 少阴病急下证与阳明病急下证皆属热炽津竭之证 故皆用大承气汤急下之以泻热存阴 之所以冠以少阴病者 缘其外证与少阴病有相似之处 如320条 少阴病 得之二三日 口燥咽干者 急下之 宜大承气汤 311条 少阴病 二三日 咽痛者 313条 少阴病咽中痛 三条对比咽中干与咽中痛极相似 但前者属于实热内结热炽津伤 后者属于少阴邪从热化客于少阴经脉 因而同列入少阴篇 冠以少阴病以作鉴别 321条 少阴病自利清水 色纯青 心下必痛 口干燥者 急下之 宜大承气汤 此实热内结热结旁流 本属阳明腑实证 却冠以少阴病 实是拟与少阴病下利清谷之虚寒证对比鉴别 四 总结正反两方面经验启迪后人 谈失治误治的变证 伤寒论 作为一部经典著作 除了记载大量成功的经验外还记载了一些失治误治的变证 作为正反两方面经验总结以启迪后人 如不当汗而误汗 不当吐而误吐 不当下而误下 或者应汗吐下而未予及时的治疗 皆可酿成变证 书中引证了诸多变证 汗后亡阳桂枝加附子汤 茯苓四逆汤证等 有因吐下引起眩冒振颤苓桂术甘汤证 真武汤证等 有因下后虚中小建中汤 桂枝甘草汤证等 结胸痞鞭陷胸汤与泻心汤证 或下利不止桂枝人参汤 葛根黄芩黄连汤证等 有因吐后烦满栀子豉汤证 有因温针火劫发汗变生诸逆 如惊狂不安 桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等 同时也有辨证不完善 通过用药后逐渐认识即所谓以药试探性治疗的记载 所有这些内容 作者都一一如实记录作为经验总结 供后人借鉴 五 析方剂配伍特色 谈作用相反药物之运用 伤寒论 中共有112方 除重复和佚方外 方剂的组成概括为汗 吐 下 和 温 补 清 消八法 其遣药组方以药物精炼 疗效卓著为后世所著称 被誉为方剂之祖 组方除了用麻桂汗法 承气下法 柴胡和法 理中四逆温法等外 常针对病机之错综 应用两类药物作用相反或者性质完全对立而组成同一方剂 利用其相反相成的作用 以达到治疗的目的 体现出辨证法的内涵 一 散与敛合用法 散 即发散 具有驱逐外邪的作用 敛 收也 具有收敛固涩的功能 其作用相反 然而有时表虚邪不解 使其微汗 可散与敛合用 如桂枝汤以桂枝为君 辛温而散 解肌发表驱邪于外 芍药酸寒敛阴和营于内 二药合用 散中寓敛 开中有合 使散不伤阴 敛不留邪 表邪解营卫和而愈 再如小青龙汤治表寒里饮证 麻桂解表 半夏 干姜 细辛温肺宜散化饮 辅以五味子 芍药酸以敛阴 并监制麻桂细姜之辛温燥烈 亦散与敛合用之例 本方干姜 细辛以司肺之阔 五味子以司肺之阉 一开一合即散与敛相反相成之意 四逆散主治阳气内郁不得外达之四肢厥逆 后世以之治胁痛颇效 方中用柴胡 枳实宜通疏散 使阳气外达 芍药 甘草敛阴和营 柔肝止痛 以防阳气外泄 一面使其外达为主 一面又防其外泄为辅 为散与敛 疏与柔 相反相成之又一例证 二 寒与温合用法 寒者热之 热者寒之 是一般治疗原则 寒与热性质相反 有时可用于一方以奏相成之功 在 伤寒论 中颇不罕见 如半夏泻心汤 包括生姜 甘草二泻心汤 治伤寒心下痞 其中主要药物有半夏 干姜 黄连 黄芩 姜 夏为辛热药 芩 连为苦寒药 辛开与苦降 两者合用而奏相反相成之效 再以附子泻心汤为例 原文 心下痞而复恶寒汗出者 本方主之 本方为治热痞兼阳虚 攻痞用大黄 黄芩 黄连 扶阳用附子 此亦大寒大热合用一方 尤在泾谓 此证邪热有余而正阳不足 设治邪而遗正则恶寒益甚 若补阳而遗热 则痞满益增 尤氏对本方证分析极为精辟 乃虚实寒热夹杂之证 故必须寒热补泻并投 方能切中病机 乌梅丸亦寒温并用之方 既用椒桂姜附辛温以散寒 又用连柏苦寒以清热 君乌梅酸收化阴柔敛肝气之亢逆 辅以人参益气 当归养血 寒温并施 刚柔共用 以之灵活化裁 可治诸多寒热错杂之病 三 补与泻合用法 补与泻包括补消兼施 在 伤寒论 中亦不乏应用 如柴胡加龙骨牡蛎汤证 治 伤寒误下后胸满烦惊 小便不利 谵语 一身俱重不可转侧 本证为邪陷少阳枢机不利 胆胃热邪郁结 又由于误下损伤正气 心气不足 形成虚实互见之变证 又如桂枝加大黄汤 原文 本太阳病 医反下之 因腹满实痛者 属太阴也 桂枝加芍药汤主之 大实痛者桂枝加大黄汤主之 桂枝加芍药汤所治之腹满时痛 虽属太阴病 但毕竟与提纲所载之腹满时自痛有别 彼是纯屑太阴脾虚为理中丸证 本证为误下损伤脾阳而肝气乘脾证 故用桂枝汤温阳益脾 重用芍药柔肝以制肝气之横逆 为益脾柔肝培土抑木之方 如兼大实痛 则是脾家有腐秽壅滞 则于方中加大黄以下其淤滞 此亦补与泻同用之法 病机为虚中夹实 则必补泻兼施以扶正除邪 厚朴半夏生姜甘草人参汤为治腹胀满消补兼施法 方中人参 甘草补脾而助运化 厚朴宽中消满 半夏 生姜降逆和胃 补与消合用 补而不壅邪 消而无伤正 此消补兼施之妙用也 四 刚与柔合用法 刚柔合用亦 伤寒论 用药一大特色 刚柔相济 既无偏燥偏润之弊 而又能发挥相反相成之效 如炙甘草汤之配伍用地黄 麦门冬 麻子仁 阿胶补血育阴润燥 属于柔 又用炙甘草 干姜 桂枝 清酒 温而燥 通阳行血属于刚 刚柔相济 相对立又相助长 以治血虚脉道不利之心动悸脉结代证 成为千古之名方 小建中汤亦刚柔并用法 方中桂姜饴糖 辛甘温助阳 芍