泌尿外科总住院急诊疾病诊断处理.doc

泌尿外科总住院急诊疾病诊断处理一. 急性尿潴留急性尿潴留（acute urinary retention, AUR）是指急性发生的膀胱胀满而无法排尿，常伴随由于明显尿意而引起的疼痛和焦虑，严重影响患者的生活质量。诊断：1. 病史有无下尿路症状及其特点、持续时间、伴随症状。既往手术史、外伤史、用药史（如麻醉用药、阿托品、莨菪碱类、托特罗定、麻黄碱、盐酸米多君等）。2. 体查生命体征+泌尿生殖系统检查（包括直肠指诊）3. 辅查尿常规+超声检查可选检查：电解质、肾功能、PSA、CT、尿流率、尿动力学、尿道膀胱镜检查、尿道造影治疗：1. 病因治疗AUR需要急诊处理，应立即解决尿液引流。因此，除了急诊可解除的病因外，如尿道结石或血块堵塞、包茎引起的尿道外口狭窄，包皮嵌顿等，其他病因导致的AUR可在尿液引流后，再针对不同的病因进行治疗。包皮嵌顿可手法复位，如包茎可行包皮背侧切开。尿道外口狭窄闭锁，可行尿道外口切开。尿道结石造成AUR，可直接经尿道取石或碎石，后尿道结石可行膀胱镜检查将结石推回膀胱，留置导尿管后二期再处理结石。膀胱内血块造成的AUR可能需在膀胱镜下清理血块后再留置导尿管。如因便秘造成AUR，在置管引流膀胱尿液的同时需要通便治疗。2. 膀胱减压阶梯式治疗方法依次为：留置Foley导尿管、留置Coud导尿管、耻骨上膀胱穿刺造瘘。尿道狭窄病人可能需要较细的导尿管（12F或14F），部分前列腺增生病人可能需要使用较粗的导尿管（20F24F）；有肉眼血尿的病人应选用较粗的导尿管，插入导尿管后进行冲洗以清除膀胱内的血液和血凝块，三腔导尿管可用于膀胱持续冲洗以免膀胱内血块凝集；急性细菌性前列腺炎伴AUR者推荐采用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，也可采用细管导尿，但留置导尿管的时间不宜超过12小时，同时应立即应用抗生素治疗。3. 药物治疗受体阻滞剂：阿夫唑嗪缓释片、多沙唑嗪、坦索罗辛等。拟副交感神经节药物：乌拉胆碱、新斯的明等。二. 睾丸扭转睾丸扭转是在精索扭转的同时发生的急症，多发生在青少年。由于精索扭转，睾丸血运障碍，如不及时治疗，可致睾丸坏死。睾丸扭转多在剧烈运动后发生，也有在睡眠中发生。睾丸扭转与睾丸的解剖因素有一定关系，如睾丸背侧附着点的系膜过长或者隐睾均易发生扭转。如缺血时间过长则致睾丸坏死。诊断：1. 病史突然发生睾丸剧痛，持续性，向同侧下腹部及腹股沟区放射，伴恶心呕吐。既往阴囊外伤史。2. 体查患侧睾丸吊高肿大，有明显压痛，阴囊皮肤红肿，托高睾丸不但疼痛不减轻，反而加重。睾丸和附睾的相对位置发生变化，附睾的位置转到睾丸前面。透光试验（）3. 辅查血尿常规+彩超治疗：早期诊断，及时手术，切除坏死睾丸，进行预防性睾丸固定。三. 包皮嵌顿包茎或包皮外口狭小的包皮过长者，如将包皮强行上翻而又不及时复位时，狭小的包皮口可勒紧在阴茎冠状沟上，阻碍包皮远端和阴茎头的血液回流，致使这些部位发生肿胀，这种情况称为包皮嵌顿。诊断：1. 病史多为性交或手淫后，诉嵌顿处剧烈疼痛。2. 体查阴茎头部红肿，包皮出现水肿。嵌顿时间愈长，肿胀愈严重，如不及时处理，包皮和阴茎头就会发生缺血、坏死。治疗：手法复位，如较困难，立即转手术复位。四. 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎是指肾盂粘膜及肾实质的急性感染性疾病，主要由大肠杆菌引起。诊断：1. 病史寒战、发热，体温可达38以上，疲乏无力、食欲减退，可有恶心、呕吐，或有腹痛。常伴尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。2. 体查肋脊角压痛或叩击痛（+）。3. 辅查尿常规+镜检+血常规+肾功能+尿细菌培养。当疗效不理想时，可考虑行KUB、B超、CT等，以明确可能存在的尿路解剖或功能异常。治疗：1. 全身支持治疗，休息，补液，解痉等2. 抗感染 首先经验性应用广谱抗感染药物（如喹诺酮类，头孢类等），培养+药敏结果出来后进行调整。抗感染药物使用应至体温正常、全身症状消失、细菌培养转阴后2周。五. 输尿管结石输尿管结石一般是肾结石在排出过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处导致的。诊断：1. 病史腰部绞痛，通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，为“刀割样”，同时可以出现下腹部及大腿内侧疼痛、恶心呕吐、面色苍白等。病人坐卧不宁，非常痛苦。有些患者表现为腰部隐痛、胀痛；疼痛之后，有些患者可以发现随尿排出的结石；约80%患者出现血尿。发热：输尿管结石也可以诱发细菌感染，导致肾积脓、高热；因为结石阻碍了尿液的排出，细菌不能及时排出，严重时可导致败血症，感染性休克。2. 体查应注意生命体征，肋脊角压痛或叩击痛（+），部分患者可扪及积水的肾脏。3. 辅查尿常规+镜检+血常规+肾功能+尿细菌培养。KUB、B超、CT可明确结石大小、部位、数目、形态及梗阻情况等。治疗：1. 如出现感染性休克症状，应首先抗休克治疗，同时尽快做好术前准备。2. 一般治疗：大量饮水，2000ml/d，不能饮水或有呕吐者宜静脉输液，同时配合止痛解痉药物或其他治疗如针灸和中药治疗，帮助结石排出。 3. 排石治疗：根据输尿管结石的大小、部位，有无尿路感染和尿路解剖学上的特点选择疗法。位于输尿管下段、直径0.4cm的结石即使无特殊治疗有90%以上能自行排出，4.05.9mm大小的结石有50%以上可自行排出。4. ESWL 5. 输尿管镜治疗6. PCNL六. 泌尿系损伤泌尿系统损伤中以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。6.1 尿道损伤男性尿道损伤是泌尿科常见的急症。男性尿道由尿生殖膈分为前后两部分，后尿道(前列腺部尿道和膜部尿道)损伤多并发于骨盆骨折，伤情较重，处理复杂，后遗症多。前尿道损伤多见于会阴部骑跨伤所致的球部尿道损伤，伤情轻，处理也较容易。诊断：1. 病史外伤史，骑跨伤，骨盆骨折，尿道器械操作史；伤后排尿困难及急性尿潴留；尿道滴血。2. 体查注意生命体征（尤其是骨盆骨折的病人）会阴，阴囊，下腹部血肿，尿外渗，前列腺上浮及直肠前方有波动感或指套血迹。3. 辅查试插尿管行注水试验，彩超，CT等。治疗：1. 抗感染，抗休克，补液，止血，镇静。2. 对于无其他严重合并伤，损伤段不超过2cm，广泛尿外渗合并感染的球部尿道损伤病人可行急诊球部尿道损伤探查术。3. 其他多行单纯耻骨上膀胱造瘘（耻骨上膀胱穿刺法）或尿道会师术，待3月后行择期二期修补或吻合手术。6.2 肾脏损伤肾脏损伤多由火器伤、刺伤以及局部直接或间接暴力所致。依创伤的程度分为挫伤、撕裂伤、碎裂伤和肾蒂伤4种类型。诊断：1. 病史腰部疼痛，血尿（肾蒂断裂者可无血尿），发热以及详尽的外伤史。2. 体查注意生命体征，神志变化，患侧压痛（+）、腰肌紧张（+）。腰腹部可扪及肿块。开放伤则可由伤口渗出尿液。伤情严重、出血多时可出现失血性休克表现。3. 辅查心电监测，血常规（特别注意血红蛋白和血细胞比容变化，重症伤员应2h测一次），尿常规，肾功能，KUB，彩超，CT等。治疗：1. 绝对卧床至尿转清后2周。2. 抗感染，抗休克，补液，止血，镇静，止痛。3. 开放性肾损伤或闭合性肾损伤经积极抗休克后生命体征仍未见改善、血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低、腰腹部肿块明显增大、有腹腔脏器损伤可能者均需手术治疗（肾周引流，肾裂伤修补，肾部分，肾切除，肾动脉栓塞等）。七. 泌尿外科术后出血泌尿外科术后出血多见于PCNL（经皮肾镜碎石取石术），错构瘤剜除术，肾部分切术等。诊断：导尿管引流液颜色变深，患者甚至可出现发绀，气促，心率加快，脉细，出冷汗，四肢湿冷，意识模糊等失血性休克表现。心电监测显示血压下降，心率大于100次每分，血常规血红蛋白，血细胞比容进行性下降。CVP下降，回心血量下降，CO下降等。治疗：1. 补充血容量：补液，快速滴注平衡盐和人工胶，必要时使用升压药，输血等。2. 药物止血，手术止血。3. 抗感染，维持酸碱平衡等对症支持