「肺功能检查的临床应用和意义[严选材料]」.doc

肺功能检查的临床应用和意义一、 对肺、气道疾病的早期诊断人体的呼吸功能有巨大的代偿能力，在疾病的早期由于机体的代偿作用，往往没有临床显著的不适。同时，大多数的疾病其发展是缓慢进行的，人体能够逐渐对其适应，也因而不易引起患者的重视。例如很多吸烟患者可能有数年、数十年甚至更长的慢性咳嗽、咳痰的症状，虽然他们会认识到这是吸烟引起的症状，但由于还没有影响到他的生活质量，因而常常得不到重视。引起患者对呼吸道疾病最大关注的临床症状主要是气促或称呼吸困难。但是呼吸困难大多数是在呼吸功能损害到一定程度后才出现的。又如支气管哮喘（包括咳嗽变异型哮喘），在疾病的早期，其喘息症状不甚明显，有些患者可能只是反复地出现咳嗽，或有咳痰、胸闷。临床上这些患者也常常被误诊为支气管炎。但如及时地对这些患者进行支气管激发试验，了解其气道对刺激的反应性，如气道反应性明显增高，这对支气管哮喘的诊断可能有决定性的意义我国支气管哮喘防治指南中也特别指出对临床症状不典型的哮喘患者，可通过支气管激发试验进行鉴别。肺功能检查就是早期诊断的最重要的检查方法之一。二、诊断病变部位临床上对有咳嗽、气短。呼吸困难的患者，常常轻易地做出气管炎、哮喘等疾病的诊断，但实际病情却并不一定如此。肺功能检查可结合胸部X线片、胸部CT、纤维支气管镜、鼻咽镜检查等做出病位诊断。通过流量-容积曲线检查，能够简便快速地对是否合并有气流受限以及气流受限发生的病变部位加以诊断，当流量-容积曲线的吸气相出现平台样改变，往往提示是胸外型的上气道阻塞，病变位于胸廓入口以上的气道到声门之间；而流量-容积曲线的呼气相出现平台样改变，则提示是胸内型的上气道阻塞，病变位于胸廓入口以下的气道至气管隆嵴之间；流量-容积曲线显示吸气相和呼气相的后期均出现流量受限，呈双蝶型改变，则提示病变位于单侧主支气管，并导致该主支气管的不完全阻塞（阻塞程度已经超过该主支气管横截面的1/2）。流量-容积曲线呈呼气相高位小平台样改变，但通气功能正常，则提示病变部位可能在上呼吸道（主要是指鼻咽部）。我们在临床上经肺功能检查已多次发现和纠正临床误诊、漏诊，当然，在肺功能检查提示有气道阻塞后，需要进一步的检查以明确诊断。 三、鉴别呼吸困难的原因呼吸困难是一种症状，常常是胸肺疾病患者的一个主诉。但是引起呼吸困难的疾病却有很多。呼吸系统疾病当然是引起呼吸困难的主要疾病，但除此之外，心血管系统疾病、血液系统疾病、药物中毒以及精神情感性异常都会导致呼吸困难的出现，特别是后者近年的发病率在不断增加，其鉴别必须排除患有呼吸功能障碍的疾病。因此，肺功能检查是鉴定呼吸困难是否因呼吸系统疾病所导致的重要检查方法。运动心肺功能检查则对鉴别可能同时合并有心血管疾病和呼吸系统疾病的患者，其呼吸困难的主因是由哪个系统的疾病所引起有所帮助。心血管疾病主要表现为心血管复应异常，而呼吸反应异常则是呼吸系统疾病的主要表现。四、评估疾病的病情严重程度及预后肺功能检查除对呼吸系统疾病的功能状况进行定性分析（如阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍、弥散功能障碍等）外，尚可对疾病损害的程度进行判断。美国胸腔协会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）在2005年的肺功能联合指南中将肺通气功能的损害依第1秒用力呼气容积（FEV1）分为正常、轻度、中度、中重度、重度和极重度六个等级。全球慢性阻塞性肺疾病防治创议（GOLD）2006将COPD分为轻、中、重和极重度四级，其主要依据也是肺通气功能的损害程度。肺功能的损害程度与疾病的严重程度有明确的相关性，并且肺功能的追踪也能反映疾病的严重程度。通气功能的监测对追踪随访疾病韵发展或转归有很大的帮助。 五、评定药物或其他治疗方法的疗效呼吸系统疾病的治疗效果，通过症状的减少、气促的改善、咳嗽的减轻、喘息的缓解等，可以做出评估。但这些指标有些是主观感觉、有些是定性指标，难以量化，因此，寻找一些更加客观公正而准确的方法来评估治疗的效果，进而指导下一步的治疗尤为重要。肺功能检查就是一项客观、准确并可量化的评估方法。目前开展的许多评估哮喘、慢性阻塞性肺疾病、间质性病变等的临床试验，肺功能检查往往作为主要砚究指标或重要指标加以考察。戒烟对呼吸系统疾病的发生发展是否有防治作用？通过肺功能检查也可给出明确的答案。慢性阻塞性肺疾病全球防治指南（GOLD）中提到，戒烟能减少COPD患者的肺功能的年递减率，进而延缓呼吸困难等症状的发生，减少并发症，降低死亡率。六、评估肺功能对胸腹部手术的耐受力临床上，我们常常遇到一些难题困扰，如原有明显呼吸困难的COPD患者不幸又患上了肺部肿瘤，通过外科手术把肿瘤切除是目前治疗的首要方法。但在原来呼吸困难较为明显的情况下，他能耐受肺叶切除手术吗？能够回答这样问题的，只有通过肺功能检查，了解其肺功能的基础情况和代偿能力后，才能对其对手术的耐受力和可能出现的术后并发症进行比较准确的评估。因此，肺功能检查目前已作为胸肺外科手术术前的必要检查项目，也是其他一些大型手术（如肾移植）等准入项目的必要检查。术前肺功能检查对决定手术方式、手术切除范围、麻醉措施，提高术后生存质量及减少术后胸肺并发症和死亡率均有不可替代的重要作用，是判断手术可行性和决定手术范围的主要依据。肺功能检测在外科领域的应用1、 胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素正常肺功能取决于胸廓完整，气道通畅，呼吸肌健全，胸廓及肺组织顺应性良好，以及肺组织血流灌注良好。外科手术是创伤性治疗，手术操作本身及术前的麻醉、术后的伤口疼痛等，都会引起患者呼吸生理紊乱、有效肺通气及换气功能下降等肺功能障碍，导致术后出现呼吸系统感染、呼吸功能衰竭及心律失常等并发症，而使患者在围手术期的病死率增加。因而术前的肺功能评估非常重要，目的在于鉴别手术高危患者，根据肺功能损害程度，制定合理的手术方式和围手术期处理方案，以减少术后并发症的发生；对于手术高风险患者，避免手术，选用其它治疗手段，以减少围手术期的死亡率。二、手术对肺功能的影响1、胸部手术对肺功能的影响开胸手术破坏了胸壁风箱式运动的动力平衡并使术侧肺脏处于开放性气胸中，胸内负压所致的肺牵拉扩张作用消失，引起纵隔摆动和反常呼吸，导致有效通气量减少，缺氧和二氧化碳潴留。在术侧肺萎陷时，该侧肺通气量减少而血流灌注未相应减少，通气/血流灌注比值降低。术中损伤大血管出现低血压、低血容量或出血性休克等亦影响通气/血流灌注比值和血液携氧能力。术中对胸壁、支气管和肺组织的损伤造成呼吸运动减弱；肋骨切除较多或骨折、胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧均可大大限制呼吸运动幅度。挤压或牵拉肺组织过剧，损伤健康肺组织较多，使肺内分泌物或肿瘤组织进入健侧肺，引起播散或增加阻塞。在肺切除手术中，为根治或避免手术并发症常需扩大切除范围，致使部分有功能肺组织亦被切除。肺段切除术后VC和MVV分别下降11.2%和11.6%，肺叶切除术后VC和MVV分别下降23.1%和16.8%；并推测全肺切除对术后肺功能损害更大，使VC、MVV和血氧分压进一步降低。肺组织有效容量的减少，在获得代偿前，FVC会下降；因术后伤口疼痛，患者不敢用力呼吸、咳嗽，引起FVC进一步下降。FVC的明显下降、咳嗽乏力和分泌物潴留，可引起肺不张和肺炎等并发症，从而导致通气灌流比值失衡和肺内分流增加，产生低氧血症和组织氧合水平降低。2、腹部手术对肺功能的影响上腹部因靠近膈肌，故手术对患者呼吸功能的影响较大，经上腹纵切后，膈肌、胸腹壁肌肉运动受限，切口疼痛，腹带包扎过紧，腹胀等限制腹部运动，使膈肌上升，进而影响胸腔气量。腹部手术后肺功能的改变主要表现为限制性通气障碍，一般最早发生变化的是VC明显下降。FRC下降亦是腹部手术后特征性的呼吸功能改变之一。腹部手术后通气量不足，导致肺内气流量减少，当气道内压力接近肺泡闭合容积时，小气道关闭，肺泡内气体被吸收，肺泡完全萎陷，造成功能性肺组织减少，肺顺应性下降，通气功能紊乱，通气/血流（V/Q）比例失调，出现肺内分流和低氧血症，因而引起术后肺不张、肺炎等PPC。肝脏疾病的病人可同时存在肺功能异常，肝肺综合症病人肺内动静脉分流可引起低氧血症。某些门脉高压病人同时存在肺动脉高压。一般认为上腹部手术后48小时血氧分压（PaO2）下降20%30%，下腹部手术后下降5%10%。腹部手术后换气功能改变多继发于术后肺不张、肺炎等肺并发症。3、其它影响麻醉：在手术过程中亚麻醉剂量或镇痛剂量的麻醉对患者无明显通气抑制作用。随着病人意识消失，开始出现呼吸抑制，其程度因药物种类和剂量而不同。麻醉期间，病人全部或部分丧失知觉，肌肉松弛张力低，因体位改变（卧位）限制了胸廓或膈肌活动，并使肺内血容量增加，导致胸廓和肺的顺应性降低，影响术后肺功能。硬膜外神经阻滞虽胸壁止痛效果较满意，但双侧胸脊神经和交感神经节受不同程度的阻滞，病人呼吸肌张力减退，难以维持有效通气量。全麻操作中亦有多个环节影响肺功能，如机械死腔、装置中管道的弹性、气管内插管的内径和气流阻力，以及呼吸道分泌物排出受限等均可使通气功能发生障碍，气体交换异常。在术后早期，可因术前或麻醉时镇静剂、麻醉药剂量过大，继续有抑制呼吸中枢作用，或麻醉后肌松剂残余效应，亦可降低呼吸运动幅度。疼痛：手术切口疼痛限制患者术后的呼吸运动幅度，怕痛而不敢咳嗽、咯痰，致呼吸道分泌物排出受限等影响术后肺功能的恢复。术后有效的止痛措施能促进患者早期的膈肌运动、咳嗽排痰，减少了肺部感染、肺不张等PPC的发生，增加潮气量达到改善肺功能的作用。三、肺功能对手术风险的评估作用1、术前肺功能评估的研究概况多数国内外学者认为术前心肺功能检查是可以用来预测PPC和评估患者对手术的耐受力。美国医师大学学报推荐：长期吸烟或呼吸困难的患者行心脏冠脉搭桥或上腹部手术，呼吸困难病因不明或慢性肺疾病患者行脑、颈或下腹部手术，及所有行肺切除手术的患者均应行术前肺功能检测。肺功能测量结果可以作为预测PPC的粗筛，常用的检测方法有肺通气功能、肺弥散功能、肺容量及残气量、运动心肺功能及分侧肺功能等。FEV1和MVV等肺通气功能是最早应用于手术耐受力评估指标，因其测定较为简便，在我国多数医院普及，是较好的初筛检查。它可反映气道阻塞程度及患者的呼吸储备、呼吸肌肉强度和动力水平，其测量值下降预示术后更易并发肺部感染等并发症。动脉血气分析一直是常规术前评价的一部分，Ninan认为运动时血氧失饱和与PPC的发生率及病死率相关，术前PaO245mmHg者增加了PPC的发生，但单一测量值不能否定手术。术前肺弥散功能能反映患者可利用的肺泡膜面积、厚度及肺毛细血管容积，其测量值明显下降者术后发生呼吸衰竭的危险性增加。2、术前评估常用的肺功能指标Miller提出能耐受手术的最低标准：一侧全肺切除：FEV12LFEF2575%1.6L/s，肺叶切除：FEV11L，FEF2575%0.6L/s，肺段切除与肺楔形切除：FEV10.6L，FEF2575%0.6L/s。早期的研究