pct检测在感染诊断及抗生素应用中的作用课件

降钙素原 Procalcitonin 检测在感染诊断及抗生素应用中的作用 一 临床细菌感染 脓毒血症的挑战 急诊科怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室 ICU 脓毒血症的诊断 治疗效果监测等呼吸科呼吸系统感染的鉴别诊断 治疗监测 抗生素使用的管理外科病房手术后是否发生细菌感染的监测 血液科是否感染引起的发热 白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科放疗 化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断 二 脓毒症的定义及临床诊断 ACCP SCCMConsensusConference1992 脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合症 SIRS ACCP AmericanCollegeofChestPhysicians美国胸科学会SCCM SocietyofCriticalCareMedicine危重症监护医学学会 感染 全身炎症反应综合征 脓毒症 严重脓毒症 WBC白细胞计数Endotoxin内毒素IL 6白介素 6IL 10白介素 10TNF肿瘤坏死因子Procalcitonin降钙素原CRPC反应蛋白ProteinCHMG 1sTREM 1 临床常选择的实验室血清学指标 三 降钙素原PCT 血清降钙素 CT 的前肽物质分子量 14 5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性 11号染色体上的单拷贝基因 转录 甲状腺滤泡细胞 降钙素原前体 内源多肽酶 降钙素原PCT 分解 细胞内特殊蛋白酶 降钙素 正常情况下 在细菌感染 脓毒症状态下PCT在各个组织 器官大量形成并释放进入血液循环系统 PCT M llerB etal JCEM2001 CT 降钙素 脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCT 正常情况下 主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素 降钙素原的生理浓度 对于严重细菌感染 脓毒症 PCT是很好的生物学指标 细菌感染快速升高 早期诊断 细菌感染时高的灵敏度和特异性 血PCT浓度与病程发展呈正相关 指导抗生素的应用 诊断准确性 疾病严重程度及预后评估 治疗决策的支持 一 细菌感染早期诊断 细菌感染后2 3hPCT开始增加 6 8h快速大幅升高 可适用于早期诊断BrunkhorstF Metal IntensCareMed1998 24 888 892 WBC计数 不同微生物感染时白细胞计数可以升高 降低甚至缺乏 尚有许多因素能够影响WBC计数 缺乏敏感性和特异性 CRP 一种急性时相蛋白 多种感染及非感染因素 如 急性心肌梗死 创伤 感染 炎症 外科手术 肿癌浸润等 均可引起CRP升高 炎症发生12h后才能检出 另外 肝功能严重受损的患者CRP水平低 易引起假阴性结果 因此 血CRP对细菌感染诊断准确性较差 常规感染检测指标的缺陷 PCT与其他炎症反应因子 PCT IL 6 CRP PCT比传统的CRP IL 6等炎性指标 有着更好的ROC曲线下分析 体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性 M lleretal CCM2000 lactates Mulleretal Circulation2004 在传染性心内膜炎的早期诊断上 PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性 1 CRP 特异性低 仅仅是急性时相反应标志物PCT 公认的细菌感染的生物标志物 对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断 Sch ttrumpfS etal CID2006 43 468 473 感染引起药物引起肿瘤引起 PCT CRP 革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较 革兰氏阴性菌 革兰氏阳性菌 厌氧菌 革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的 平均25 其次是革兰氏阳性菌 平均15 9 然后是厌氧菌 平均10 可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段 还是菌体死亡都会释放内毒素 可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高 目前国外普遍认为 PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力 但是可供临床参考 比如PCT 30或40 或者更高 临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染 PCT与真菌感染 菌血症 念珠菌血症 单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化 更容易看出真菌感染时的变化规律 念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症逆向思维 对免疫功能低下的患者 如果PCT长期在灰色浓度间起伏 血培养阴性 但又存在炎性症状 可考虑真菌感染可能性较大 MartiniA etc 2010Jun 60 6 425 30 Epub2010Mar10 外科念珠菌感染脓毒症vs细菌感染脓毒症 F M Brunkhorst 16thCriticalCareSymposiumIstanbul 28thAptil2007 2008 PCT的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的诊断指南 SurvivingSepsisCampaignguidelineUpdate2008 PCT oftenuseful CritCareMed 2008Jan 36 1 296 327 德国关于脓毒症的诊断指南 2007更新 二 脓毒症的诊断 脓毒症的定义 ACCP SCCMConsensusConference1992 SepsisistheSystemicInflammatoryResponsecausedbyaninfection 脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合症 SIRS ACCP AmericanCollegeofChestPhysicians美国胸科学会SCCM SocietyofCriticalCareMedicine危重症监护医学学会 感染 全身炎症反应综合征 脓毒血症 严重脓毒血症 细菌感染 脓毒症 临床医生面临的挑战 Rangel Fraustoetal JAMA1995Angus Crit CareMed 2001 Moereretal Int CareMed 2002 死亡率随病程发展而增加 KumarA etal CritCareMed 2006 脓毒症是一种进行性的疾病 脓毒症的诊断 临床指征 不特异SIRS标准 发热 WBC计数 心跳过速 呼吸频率等 微生物学 血培养 时间 最少2 3天 操作要求高 一定的温度 湿度 营养要求高 采血量大 消毒等等 灵敏度和特异性 分子生物学检测 成本较高 人为影响因素较多 培养 鉴定及药敏 报告 微生物感染诊断流程 培养 鉴定及药敏 报告 高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断 降钙素原 高特异性 指南推荐脓毒血症早期诊断指标 CRP 低特异性 仅仅作为炎性反应标志物 易受类固醇药物影响 病例简介 反面病例1 病例背景南京 徐宝宝事件 出生6个月婴儿 因右眼周红肿 高热就诊 门诊查血常规白细胞低于正常 以 右眼眼眶蜂窝组织炎 收入眼科病房 仅给予常规抗感染及对症治疗 且未及时观察患儿病情变化 患儿在入院后第二天死亡 家属将医生和医院告上法庭 定性为医疗事故 2 病例分析医生根据患儿白细胞不高 误判为一般的局部感染 未能及时识别脓毒血症及其危险性 未监测病情 治疗不力 造成了医疗事故 正面病例1 病例背景老年男性患者 因 食用喜宴隔夜饭菜出现发热 呕吐 腹泻 于2011年10月7日到湖北某省级医院就诊 就诊时患者能自己行走 神志清楚 急诊室查血常规白细胞接近正常高限值 医生拟初步以 急性胃肠炎 诊治 但PCT结果高达10ng ml以上 接诊医生随即补查血培养 并以 脓毒症 进行积极治疗 患者病情急剧进展恶化 次日出现休克 昏迷 3日后死亡 血培养提示 大肠埃希氏菌 阳性 患者死亡后家属封闭门诊大楼入口处闹事 但因此病例诊断明确 治疗及时 在此医疗纠纷中医院及医生被判定无任何责任 2 病例分析该患者入院时症状及血象也具迷惑性 易让医生误判为普通的 急性胃肠炎 但PCT的结果及时给予了医生警示作用 进行了血培养检查 脓毒症的确诊手段之一 及脓毒症的相关治疗 虽然患者因病情危重不治而亡 但医生因为来自于PCT的诊断线索而及时正确地进行了诊治 避免了医疗事故的发生 PCT 脓毒症诊断及风险评估 脓毒症诊断流程 对脓毒症的诊断 预后及治疗监测各生物学指标的评估性能 AnInformalCategorizationofBiomarkersofSepsis 无论是对脓毒症的诊断 预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能 Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable Toronto Ontario Canada October25 26 2000 MHatherilletal ArchDisChild1999 81 417 21 AUC PCTAllPat 0 9636Months0 92 SepsisdiagnosisinpediatricICU儿科ICU中脓毒症的诊断 175Children PICU PCT0 96 CRP0 83 WCC0 51 对各年龄段 处于危急状态的儿科脓毒症患者 PCT比CRP WBC有着更好的诊断优势 在感染疾病严重程度的发展过程中 PCT随着严重程度的不同 局部感染 脓毒血症 严重脓毒血症 脓毒性休克 呈现由低到高的浓度变化 血PCT浓度与病程发展呈正相关可对感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断 四 细菌感染严重程度判断 PCT对严重的下呼吸道感染的诊断及疗效监测 患者胸片 时间 07 01 07 08 07 15 PCT血清浓度 0 05ng ml 9 78ng ml 0 05ng ml痰培养 肺炎克雷伯菌 脓毒症监测流程 此类患者一般在24 48小时以内 PCT血清浓度会明显上升 但是48小时以后 如果患者没有出现细菌性感染 那么PCT血清浓度会急剧下降 因此 对于此类患者是否出现细菌感染的监测 一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测 然后在72小时后再监测PCT浓度 如果PCT呈现进行性降低 在一定程度可说明患者并没有出现感染迹象 外科大手术后 大面积创伤 烧伤等患者血清PCT浓度变化 细菌感染 病毒感染 感染的严重程度判断是否需要进行抗生素治疗 治疗效果的评估 治疗策略的调整 普通感冒支气管炎肺炎VAP 脓毒症死亡率 1 3 14 30 50 严重性 五 抗菌药物临床应用管理 抗生素治疗的监控 图上 不同国家的抗生素处方使用频率 每1000名居民平均每日剂量 瑞士一项研究显示 尽管瑞士的抗生素使用率相对较低 但是利用PCT控制疗法仍可使抗生素处方率降低70 以上 EffectofProcalcitonin BasedGuidelinesvsStandardGuidelinesonAntibioticUseinLowerRespiratoryTractInfections TheProHOSPRandomizedControlledTrial 多中心随机对照研究研究对象 2006 2008年瑞士6家三级医院中的1359例下呼吸道感染 LRTI 的患者PCT组671人 对照组688人目的 PCT为指导使用抗生素VS标准指南为指导使用抗生素 JAMA September9 2009 Vol302 No 101059 PCT指导抗生素应用 临床试验介绍 PCT指导抗生素使用 单纯CAP 抗生素5 10天 军团菌CAP 抗生素至少14天 坏死性CAP 抗生素至少10天 脓胸或者肺部脓肿 则需引流 AECOPD 5 10天 急性支气管炎 对于咳脓痰且有危险因素 年龄大于75岁 发热 慢性新功能不全 糖尿病 严重神经系统疾病 抗生素3 5天 期间复查血白细胞计数 CRP等感染监测指标 标准指南 观察终点 主要终点 30天后所有不良后果的总和 死亡率 入住ICU率 本病相关的并发症 如肺炎持续或者进展 肺脓肿 脓胸 ARDS 感染复发且需使用抗生素次要终点 抗生素使用时间