会阴切开术.doc

ACOG 妇产科临床处理指南会阴切开术ACOG 妇产科临床处理指南会阴切开术ACOG实践公告71号，2006年4月 会阴切开术是产科最为常用的临床操作之一。2000年，大约33%的阴道分娩产妇行会阴切开术（1）。传统观点认为会阴切开术旨在促进第二产程的完成进而改善母儿妊娠结局。认为施行会阴切开术可以降低母体会阴损伤、以后的盆底功能障碍以及脱垂、尿失禁、大便失禁以及性生活障碍的风险。对胎儿潜在的好处包括由于自然分娩进程加快或阴道助产而导致的第二产程缩短。虽然研究数据有限，但是会阴切开术实际上已经成为产科的常规操作，这导致了对会阴切开术潜在的并发症的低估，这些并发症包括会阴III度、IV度裂伤以及肛门括约肌功能障碍和性交不适。本文旨在于评估会阴切开术的利弊进而对会阴切开术在当前产科的临床应用中提出建议。背景历史 医学文献中对会阴切开术的描述可以追溯到300多年前。但是直到19世纪20年代，随着DeLee（2）和Pomeroy（3）论文的发表，会阴切开术才被更为广泛的在临床中应用（4）。20世纪，从家庭分娩转变为住院分娩带来了母儿疾病发生率降低而会阴切开术的应用增加，并且许多其他产科相关技术得以推广（例如：产钳、剖宫产以及麻醉）。最近，在1992年美国会阴切开术的例数超过160万，同期剖宫产率为22.3%。到了2003年，71.6万例会阴切开术，同期剖宫产率为27.5%。提示该项手术在产科的应用正在减少（5，6）。会阴切开术 一般来说，会阴切开术分两种：会阴正中（中线或中间）切开术与会阴侧切术。由于会阴正中切开术容易操作和修复得以普及，在美国更为常用。而且有报道认为会阴正中切开术使产后疼痛以及产后性交不适的比率降低（4）。但是，会阴正中切开术引起肛门括约肌（III度裂伤）或直肠（IV度裂伤）损伤的风险更大（7-10）。 会阴侧切术需沿会阴中线侧方至少45度选择切口。该手术在美国以外的国家更为常用并因为它使分娩的会阴空间最大化进而减少了III度或IV度会阴裂伤而深受一些喜欢（8,11）。报道认为会阴侧切术的弊端包括修复的难度、较多失血量以及可能更早的出现产后不适症状（4）。缝合方法 会阴正中切开术切口的修复更为简单，即使直肠粘膜和肛门括约肌发生损伤也更易于缝合。无论哪种会阴切开术，与分三层缝合相比，两层缝合可以降低产后疼痛以及切口并发症的发生（12-14）。有学者对产后3个月不同会阴缝合方法的产妇进行随访发现，连续皮内缝合比经皮间断缝合产后疼痛发生率更低（15）。虽然另一个研究认为两者无差别（16），但两项研究均发现连续缝合方法的拆线率低（15,16）。 对于会阴切开缝合来说缝合材料是多种多样的，但尚无足够的研究数据证实究竟哪种缝线更好。相对于铬制羊肠线来说，组织反应最少的可吸收聚羟基乙酸缝线由于产后疼痛以及性交不适发生率更低可能更为适用（13,16,17）。使用反应小的缝合线的弊端是其再吸收缓慢，极少需要拆除缝线（18,19）。基于这个原因，目前许多临床医生更愿意使用单股可吸收缝线或吸收更快的聚乙醇衍生物的缝合线。并发症 会阴切开部位出血是最常见的并发症之一。一般来说，保守性的措施或压迫的方法很容易控制这种出血，但是切开部位的出血可能进一步形成血肿。感染可能使会阴切口的愈合更复杂。在大多数病例中，感染通常是局限性的并可通过会阴切口的护理得以解决。极少数病例的感染发展成脓肿，这将导致要么需要拆除缝线以利于引流或者伤口自然裂开。在极其少数感染的患者中，例如坏死性筋膜炎感染的病例，如果没有有效的评估和治疗，可引起母体死亡。对感染不是很严重会阴切口裂开的处理，可以采用以下几个方法。对未累及直肠或肛门括约肌切口浅表的裂开，采用会阴护理的期待治疗，几周后切口可以自行愈合。对切口广泛的裂开或无法进行多次随访的患者应该尝试再次缝合。研究结果显示对会阴切口裂开恰当选择的病例早期再次缝合可能是合适的方法（20）。在极少数病例中，会阴切口缝合不当可能导致直肠阴道瘘的形成（21）。直肠阴道瘘的修复是具有挑战性的，取决于瘘的大小以及部位，应当由有修复瘘管经验的医师进行修复。临床思考与建议会阴切开的指征是什么？ 会阴切开的指征各不相同，很大程度上是基于医师的临床经验。已经提出过，在第二产程需要促进分娩或者会阴自然裂伤可能性比较高的病例是会阴切开术的指征，还包括不可靠胎心率图形、阴道助产、肩难产以及被认为会阴体明显过短的病例等临床情况。支持这些说法的数据多是描述性的或是轶闻式的。几篇报道提示这种情况下使用会阴切开术缺乏证据的支持。最近的两篇研究结果亦没有表明会阴切开术可以改善新生儿结局、更好的保护会阴组织或者有利于阴道助产（22,23）。最近的数据和临床意见认为尚无充足客观的基于循证的标准推荐会阴切开术，特别是其在临床的常规应用，临床经验判断依然是会阴切开术最好的应用指南（24）。会阴切开术会影响会阴裂伤的发生率和严重程度吗？ 系统性回顾研究在比较了常规性与选择性会阴切开术后发现后者可以更好的保持会阴完整性，但会阴前壁裂伤的发生率更高。在直肠损伤方面二者无差异（24）。另一项系统性回顾研究比较了常规性与选择性会阴侧切术，发现两者在保护肛门括约肌方面无差异，会阴正中切开术的肛门括约肌裂伤发生率更高（25）。尽管如此，阴道前壁裂伤并没有增加缝合率，提示前壁裂伤不及后壁裂伤严重。因此，选择性会阴切开术似乎可能降低会阴裂伤的发生率。会阴切开术能够防止盆底肌肉松弛导致的失禁发生吗? 盆底损伤程度增加导致失禁风险增加这一点已经得到大家的共识。扩大会阴切开术的一个研究证明会阴IV度裂伤的发生伴有更高的肛门失禁发生率（26）。III度和IV度会阴裂伤最大的独立危险因素可能是会阴正中切开术，这提示避免会阴切开术可能是使会阴损伤风险最小化的最好办法（27）。在四个队列研究中，研究者对产妇进行大便失禁发生的相关问卷调查；其中一个研究还包括了对产妇的体格检查（25,28-30）。研究发现会阴切开术与降低大便或肛门排气失禁并无关联（24），另一项关于盆底肌功能的研究发现了相似的结果，即接受了会阴切开术的产妇比没有接受会阴切开术的产妇产后盆底肌肉功能恢复要慢，研究者得出结论为保护盆底肌肉功能施行会阴切开术并无保证（31）。一项对519例初产妇前瞻性的研究中比较了会阴侧切术、会阴完整以及会阴I度或II度裂伤的产妇中尿失禁、大便失禁或生殖器官脱垂的发生情况（28），发现三者均无差异。一项系统性回顾分析对比了常规性以及选择性会阴切开术，没有证据支持会阴切开术可以预防盆底损伤（24）。会阴切开术会影响产后疼痛和性功能吗？ 产后恢复在产科领域尚缺乏系统性分析研究。产后恢复取决于许多因素，一些学者曾试图探索哪些因素可致更迅速的产后恢复并返回到正常的功能。会阴切开术是否引起立即的产后疼痛尚有争议。一项研究表明第二产程的持续时间与立即的产后疼痛密切相关（32），而另外一些研究显示立即的产后疼痛与会阴损伤的程度及，与使用会阴切开术有良好的相关性（27,33,34）。产后性功能的大多数研究是从分娩至性生活恢复的时间来衡量的。大多数据表明90%的产妇产后3-4个月内恢复性生活（34）。与未行会阴切开术但同样严重会阴裂伤的产妇相比，至少两项研究证实会阴切开术不是性交不适或延迟恢复性生活的确定的独立风险因子（34,35）。前瞻性队列研究发现性生活不适与3个月恢复性生活没有关联（24）。 产后不适的另一方面与会阴切开的缝合或自然裂伤的修补方法有关。许多研究报道了会阴缝合的不同方法，旨在减少产后疼痛以及促进迅速的愈合（12,13,36）。新近已有使用更迅速吸收的合成缝线，单股的或是多股编织缝线缝合的报道，关于它们有效性的结论需要更大规模的临床试验来证实。（13,15,37,38）。会阴切开术对胎儿有何益处？ 会阴切开术对胎儿的益处包括对胎儿特别早产儿颅骨的保护、减少围产儿窒息、较少胎儿窘迫、较高阿氏评分、更少胎儿酸中毒以及由肩难产引发的并发症。尽管有这些说法，但对其中任何一个都缺乏有效的证据支持。即使会阴切开术缩短第二产程的假设也还没有确切的表明。 虽然对于肩难产的预防和处理增加会阴的空间似乎直觉地有益，除了轶事几个数据支持这一观点。一项系统性回顾性分析（13）发现只有一篇文献涉略这个领域并认为会阴切开术的应用对于肩难产的风险没有影响（39）。但是如果发生肩难产，会阴切开术能有益的促进肩难产的处理。没有证据支持或驳斥阴道助产时行会阴切开术是否有益。哪种会阴切开术（正中或侧切）更值得推荐？ 会阴正中切开产妇切口延裂至直肠以及肛门外括约肌的风险较大（7），而会阴侧切术与产后疼痛加重、出血量增多、影响切口愈合以及性交不适加重有关（4），特别是其与会阴自然裂伤的产妇比较时（28,40）。而且由于会阴侧切术时盆底组织有更为扩张的可能性，提示我们行该手术时需要更好的保护会阴以避免失禁的发生（41）。多个研究结果显示在避免肛门括约肌或直肠损伤方面，会阴侧切术优于会阴正中切开术（9,42,43）。但是，会阴侧切术亦有弊端，包括不累及肛门括约肌的会阴损伤增加（44）。并没有证据支持会阴侧切术对于后续发生生殖器官脱垂的保护性作用（28）。除此之外，虽然没有足够的证据支持到底是那种会阴切开术更有优势，但有数据显示两种会阴切开术的妊娠结局相似，包括会阴切口疼痛以及性生活的恢复时间（7）。 会阴切开时机的选择长期以来一直有争议（2,3）。没有数据显示提早行会阴切开术可以减少盆底损伤的发生。已经证实两种会阴切开术均与分娩时母体失血量增多有关（45）。应该常规使用还是有选择性的使用？ 没有证据支持应该是随意的或是常规的行会阴切开术。无论如何，对于会阴切开术存在母体以及胎儿方面的指征，比如为避免严重的会阴裂伤或为了加快难产的分娩。依照最近的系统性分析数据（24），虽然美国有大约30-35%的阴道分娩产妇接受了会阴切开术，但是预防性的会阴切开术并没有为母体和胎儿带来益处。另外一项系统性回顾分析比较了常规性会阴切开术以及选择性会阴切开术，发现常规切开组与选择切开组总的比率分别为72.7%和27.6%（46）。选择性切开组阴道后壁损伤、缝合以及愈合并发症的风险显著降低，但是阴道前壁损伤的风险明显增加。阴道或会阴的严重损伤、性交不适或尿失禁的发生率两组无统计学上