【医学ppt课件】重症肺炎的临床对策

重症肺炎的临床对策 解放军总医院刘又宁 一 重症肺炎的界定 顾名思义 重症肺炎就是临床表现严重的肺炎 但有时重症肺炎的准确界定还有困难 肺炎严重度常用的评分方法有 肺炎严重度指数 PSI 意识 尿素 呼吸率和血压评分 CURB 年龄 65岁CURB CURB 65 临床肺部感染评分 CPIS 其他 CAP的肺炎预后研究小组 PORT 评分系统 PSI分级 FineMJ AubleTE YealyDM etal TheNewEnglandJournalofMedicine1997 January23 336 243 250 PORT积分 CURB 65 CURB 65由欧洲人制定 包括五项标准 每项得1分 意识障碍 Confusion 新出现的对人 地点 时间的定向力障碍 氮质血症 Uremia 尿素氮 7mmol l 呼吸频率 Respiratoryrate 30次 分 低血压 Bloodpressure 收缩压 90mmHg 舒张压 60mmHg 年龄 65岁 0 1分患者可以在门诊治疗 2分以上的患者需要住院 而对于3分以上的患者需要ICU治疗 2001ATS重症CAP诊断标准 主要标准1 需要机械通气2 48h内肺部浸润增大 50 3 脓毒性休克4 急性肾衰 次要标准1 呼吸 30 min2 PaO2 FiO2 2503 双肺或多叶受累4 收缩压 90mmHg5 舒张压 60mmHg 诊断 1条主要标准或2条次要标准 AJRCCM2001 163 1770 2001ATS重症HAP诊断标准 ATS标准 1995年 与CAP标准相同 但呼吸频率一项改为需要入住ICU 2007ATS IDSA 严重社区获得性肺炎的标准 主要标准有创性机械通气感染性休克 须使用血管升压类药物次要标准呼吸频率 30次 minPaO2 FiO2b 250多肺段浸润意识模糊 定向障碍尿毒血症 BUN 20mg dL 白细胞减少c 白细胞计数 4000个 mm3 血小板减少 血小板计数 100000个 mm3 低体温 深部体温 36 低血压 须进行积极的液体复苏 满足1条主要标准或3条次要标准MandellLA WunderinkRG AnzuetoA etal ClinicalInfectiousDiseases 2007 44 S27 S44 2006年中华医学会呼吸病分会 重症肺炎诊断标准 1 意识障碍 2 呼吸频率 30次 min 3 Pa02 60mmHg Pa02 Fi02 300 需行机械通气治疗 4 动脉收缩压 90mmHg 5 并发脓毒性休克 6 X线胸片显示双侧或多肺叶受累 或入院48h内病变扩大 50 7 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗 满足 项或以上者可诊断为重症肺炎 其他简易判定方法 肺炎 脓毒血症肺炎 休克肺炎 呼衰肺炎 意识障碍累及2个以上肺叶 合并胸腔积液特殊致病原 如H5N1 CA MRSA 军团菌等 二 重症肺炎的危害 CAP 美国每年有 300万CAP患者 其中约有4 5万人死亡 是导致死亡的第6大病因 每年的医疗花费高达21亿美元 HAP 美国每年有近2百万HAP患者 导致9万多人死亡 占院内感染的第二位 增加医疗费用支出达45 57亿美元 重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因 脑卒中 吸入性肺炎血液病 肿瘤 HAP外科手术 麻醉 肺切除 上腹手术 术后卧床 三 重症肺炎的对策 CAP 及时入院 必要时收住RICUHAP 转入ICU或呼吸 感染病区 经验性早期应用针对性抗感染药最为重要 是决定治疗成败的关键最好在发病4小时内能应用合适抗感染药 通过急诊入院的病人 抗生素首剂时间应当是在急诊 至少是从急诊送入病房途中 起始恰当治疗延误 DIAT 属于不充分治疗 病死率明显增高MandellLA WunderinkRG AnzuetoA etal ClinicalInfectiousDiseases 2007 44 S27 S44 C M Luna P Aruj etat EurRespirJ2006 27 158 164 起始充分治疗显著降低死亡率 归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一 NievesSopena MiquelSabri Chest2005 127 213 219 除抗感染外也要重视全身辅助治疗 分泌物引流 自主排痰 辅助排痰能量 水电解质平衡避免治疗药物 包括抗感染药 的不良反应其他 抗感染药是通过抗体免疫来发挥作用的 致病原 抗感染药 宿主 四 重症肺炎的患病场所分类 CAPHAP 包括VAP HCAP 五 重症肺炎的病原学分类 病毒性 流感 禽流感 SARS CMV等非典型性致病原 军团菌 支原体 衣原体等细菌 肺炎链球菌 金葡菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯 铜绿假单孢菌 不动杆菌真菌 念珠菌 曲霉 肺胞子菌等 六 重症肺炎值得关注的几个问题 一 对三种酿成重大卫生事件病毒性肺炎的回顾与认识 SARS的名称问题 国内官方称为 非典 但与学术界惯用的 非典型性肺炎 称呼截然不同 SARS由一种冠状病毒引起 为何来得突然 消失得迅速 彻底 原因至今未明 我国有关SARS回顾总结的几点经验 病死率5 20 如能得到及时妥当治疗不会超过5 肾上腺皮质激素只对已出现肺损伤呼吸功能不全患者有效 滥用的结果非常严重氧疗与呼吸支持 主要是无创机械通气 是治疗重症SARS的必要而有效的手段儿童较少患SARS 病情轻 传染性弱 无死亡病例 禽流感 广义的禽流感可由多种流感病毒亚型引起 其中数种 如H5N1 H9N2 H7N1 H7N2 H7N3 H7N7 可传染给人 但大多数临床表现不严重与普通流感相似 只有首发于香港的H5N1引起者病情凶险 病死率高 称为高致病性禽流感 禽流感的几个特点 100 的患者合并肺炎 但也可能有隐性发病者 病死率超过60 到2009年初 全世界共向WHO报告了404例 死亡254例 其中我国报告了38例 死亡25例 早期应用抗病毒药 输入康复者血清 对预后有帮助终止妊娠可能提高孕妇生存率未能证明肾上腺皮质激素有效 新甲型H1N1流感 广义的甲型H1N1流感已在世界上存在数十年 是季节性流感常见致病原之一 本次流行不应称为 甲流 中华医学会呼吸病学分会建议称为 新甲型H1N1 以区别没有变异的传统甲型H1N1病毒 美国习惯称为猪流感 swineinfluenza 也没有错 因该病毒同时含有猪 禽 人的流感病毒基因片断 新 甲流 的几点经验 大多临床表现缓和 病死率低于季节性流感只有少数人来势凶险 早期发生病毒性肺炎 肺损伤60岁以上老人可能有一定程度自然免疫与季节性流感不同 新 甲流 所致肺炎与禽流感有相似之处 早期的病毒性肺炎合并肺损伤 是死亡的主要原因 而季节性流感所致肺炎常以病程后期合并细菌感染为主孕妇 肥胖者预后相对不良 二 肺炎链球菌肺炎 主要见于CAP及HAP早期 是CAP的最重要致病细菌 肺炎链球菌肺炎部分表现凶险 可合并菌血症甚至脑膜炎肺炎链球菌是引起重症CAP最主要的病原体Angus DCetal AmJRespirCritCareMedVol166 pp717 723 2002 欧洲41项CAP病原学研究的荟萃分析 致病菌门诊住院ICU肺炎链球菌19 3 25 9 21 7 流感嗜血杆菌3 3 4 0 5 1 军团菌1 9 4 9 7 9 肺炎支原体11 1 7 5 2 0 肺炎衣原体8 0 7 0 金葡菌0 2 1 4 7 6 卡他莫拉菌0 5 2 5 G 肠杆菌0 4 2 7 7 5 病毒11 7 10 9 5 1 不明原因49 8 43 8 41 5 EurRespirJ2002 20 suple36 我国610例成人CAP的致病原构成情况 全国12家医院参加的多中心调查结果 2003年12月1日 2004年11月30日 肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病原 Conventionalmethods CM 50 54 109 Percutaneousfineneedleaspirationofthelung PFNA 44 22 54 CM检测阳性病例的致病原获得证实 65 36 55 CM检测阴性病例找到了致病原 在CM检测阴性的55例中 32 8 18 55 检出了肺炎链球菌 AmJMed1999 106 385 肺炎链球菌对各种抗生素产生耐药的速度 1stPenicillinPatientTreated第一例青霉素耐药报导 Year CiproFDAApproved Bayer 4yrs 红霉素发现第一例红霉素耐药报导 15yrs 24yrs FirstLVX RisolateinUS 肺炎链球菌耐药性不断升高 我国肺炎链球菌耐药特点 对青霉素耐药程度与其他国家相似 大剂量青霉素静脉注射仍是治疗肺炎链球菌肺炎的可行方案我国肺炎链球菌不仅对大环内酯耐药率高 70 因基因的原因耐药程度也严重 平均MIC可达126ug ml 所以大环内酯在我国不适于肺炎链球菌肺炎治疗对耐药肺炎链球菌可选用头孢噻肟 头孢曲松及呼吸喹诺酮 左氧 莫西 吉米等 我国肺炎链球菌的红霉素耐药表型和基因型 赵铁梅 刘又宁 中华内科杂志 2004 43 5 329 332 AAC 2004 10 4040 4041 耐药表型 基因型 N 148 三 经验性CAP治疗的问题 只有半数以下CAP可能确定致病原 且病原学确定 痰细菌培养 要耗时72小时 所以经验治疗是根本 所谓经验治疗并不是盲目治疗 而是参照有关指南及本地区致病原流行病学资料与耐药特点来科学选用抗感染药 几种CAP治疗方案比较 大剂量青霉素大环内酯单用呼吸喹诺酮 内酰胺 主要是三代头孢 加大环内酯或喹诺酮 四 呼吸喹诺酮能否用于经验性治疗CAP 我国大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌所致CAP的困惑 对喹诺酮药耐问题产超广谱酶的问题 我国各地区肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌中ESBLs的发生率 地区肺克 大肠 北京地区301医院 99年 16 7 12 4 协和医院31 27 北京医院25 22 广州地区38 30 上海地区28 26 济南地区35 7 30 注 除特殊注明外 均为2000年数据 五 非典型致病原所致CAP 非典型致病原肺炎以嗜肺军团菌引起者最为严重 可累及肺外器官 肾 神经系统等 病死率较高军团菌的治疗主张用喹诺酮取代以往推荐的大环内酯最近发现肺炎支原体在我国对大环内酯耐药严重 但是否会影响到临床疗效尚不清楚 六 耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA MRSE 肺炎 耐甲氧西林葡萄球菌 也包括肠球菌 肺炎主要见于HAP及个别CAP 大部分表现为重症 因其特殊的耐药性 只有有限几种抗感染药有效 必须提高警惕 早期诊断及时治疗 产生MRSA的危险因素 医院获得性MRSA感染的危险因素 当地MRSA检出率高 MRSA感染或定植病史 密切接触MRSA感染患者 长期住院或在护理院生活 有创性治疗 透析 插管 肠道营养 近期使用抗生素 社区获得性MRSA感染的危险因素 当地MRSA检出率高 MRSA感染或定植病史 密切接触MRSA感染患者 不健康生活方式 吸毒 群聚 监狱 军营生活环境 免疫功能低下 某些体育运动共用器械 毛巾 MRSA在美国发病率 8 9 ofCAPcases26 5 ofHCAPcases22 9 ofHAPcases14 6 ofVAPcasesKollefMH etal Chest 2005 128 3854 62 MRSA在我国发病率 HAP占10 在CAP十分少见 有无感染MRSA危险因素 痰涂片是否见大量G 球菌 白细胞 嗜中性细胞是否升高及先前抗感染治疗用药结果等可作经验治疗MRSA感染的参考如血培养MRSA生长 又有肺炎的X线表现 则符合病原学诊断 MRSA的针对性药物治疗 万古霉素替考拉宁利奈唑胺其他辅助治疗抗感染药 利福霉素 克林霉素 夫西地酸 替加环素 达托霉素 头孢必妥 Dalbavancin 联合治疗 七 非发酵菌 铜绿假单胞与不动杆菌致重症肺炎 非发酵菌肺炎主要见于H