常见心律失常的识别和处理课件

常见心律失常的识别和处理心内科张家明Aug 23 2014 心律失常的临床意义 心律失常的临床表现和预后差异极大有的心律失常无任何症状 无重要临床意义有的则对健康状况或生活质量造成严重影响 甚至危及生命 具有重要的临床意义 基本概念当心电激动的起源部位 频率 节律 传导时间和途径等一项或多项发生异常时称为心律失常 分类方法按发生机制冲动形成异常1 自律性增高2 触发活动冲动传导异常1 传导阻滞2 折返 reentry 分类方法按异位心律与窦性心律的关系主动性早搏 心动过速 扑动 颤动被动性逸搏 逸搏心律 分类方法按发生时心率快慢分类快速性心律失常缓慢性心律失常按发生部位窦性心律失常房性心律失常交界性心律失常室性心律失常 临床上 通常按照心律失常的发生部位结合心率快慢进行分类 以便于对心律失常进行治疗 冲动起源异常 窦性心律异常 过速 过缓 不齐 停搏 异位心律 自动异位心律 被动性异位心律 逸搏及逸搏心律 房性 交界性 室性 病理性 窦房阻滞 房内阻滞 室内阻滞房室传导阻滞 第一度 第二度 第三度 冲动传导异常 生理性 干扰及房室分离 房室间附加途径的传导 各种类型的预激综合征 1 期前收缩 房性 交界性 室性2 阵发性心动过速 室上性 室性3 扑动和颤动 心房 心室 心律失常分类 心律失常的原因 器质性心脏病缺血 缺氧 电解质紊乱 酸碱平衡失调药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常 心律失常的症状 主要取决于心律失常类型心率快慢基础心脏病严重程度 心律失常的诊断方法 根据心律失常发作时心电图作出诊断明确心率 节律 起止特点 持续时间和伴随症状等必要时可行希氏束电图 心腔内电图等心内电生理检查确诊 心律失常的诊断方法 临床常用的心律失常检查手段心电图动态心电图 Holter 食道心房调搏心内电生理检查 心律失常治疗的必要性 对于无临床症状或无恶性心律失常潜在危险的病人 没有必要盲目地采取某种治疗手段 而应是首先解除其思想顾虑同时嘱其定期检查对于那些有症状 但对血流动力学无明显影响的心律失常应当是在解除思想顾虑的同时 给予小剂量的抗焦虑 镇静剂及抗心律失常药物对于血流动力学影响明显甚至危及生命的心律失常应不失适机地采取最佳的治疗手段 及时终止其发作 预防再发 心律失常的治疗方法 一 病因治疗二 针对心律失常本身治疗药物治疗抗心律失常药物等电学方法 电复律 除颤 超速抑制 适时早搏刺激 起搏器 ICD导管消融 射频 超声 微波 激光 冷冻等机械方法 颈动脉窦按摩 眼球按压 冷水刺激 Valsalva动作等手术治疗 窦性心律失常窦性心律者频率过快 过慢或节律不规则时 称为窦性心律失常常见的窦性心律失常有 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 窦房阻滞 病态窦房结综合征 窦性心动过速ECG 窦性心律 心率 100次 分 窦性心动过速临床常见生理性活动 吸烟 饮酒 情绪激动病理性发热 甲亢 贫血 休克 心衰 药物如阿托品和肾上腺素等患者除心悸外无其它明显症状治疗一般不需治疗首先针对病因 寻找和去除诱因 并予对症处理必要时可酌予镇静剂 或 受体阻滞剂如倍他乐克等 病态窦房结综合症 SickSinusSyndrome SSS 由窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能减退 引起一系列心律失常的综合症按心电图分为 心动过缓型双结病变型慢 快综合症型全传导系统障碍型 病态窦房结综合症ECG1 持续而显著的窦缓 50次 分 2 窦性停搏或窦房阻滞3 窦房阻滞和房室传导阻滞同时出现 病态窦房结综合症ECG4 全传导系统病变窦性心动过缓 窦房阻滞 房室传导阻滞和室内传导阻滞同时出现5 心动过缓 心动过速 慢 快 综合征6 缓慢室率的房颤 交界区性逸搏心律 窦性心动过缓 SinusBradycardia ECG 窦性心律 心率 60次 分 窦性停搏 sinuspause ECG 窦房结于一个或多个心动周期中不产生冲动 很长一段时间无P波 其后可现异位节律点的逸搏 病态窦房结综合症 动态心电图 Holter 1 24h总窦性心率减少2 24h窦性平均心率减慢 60次 分3 反复出现 2 0 2 5S长间歇 病态窦房结综合症 食管心电生理检查1 窦房结恢复时间 SNRT 1520 2000ms校正的SNRT 525ms2 窦房传导时间 SACT 160ms 窦性心动过缓常见于运动员 老人 颅内压增高及某些器质性心脏病人轻者无明显症状 心率过慢时可引起头晕 胸闷和心悸 窦性停搏常见于窦房结功能低下 洋地黄等药物中毒及高钾血症等轻者可无症状或仅感心悸重者如停搏时间过长 可致眩晕 昏厥甚至猝死 病态窦房结综合症常见病因包括 冠心病 心肌病及心肌炎以及淀粉样变性 甲状腺功能减退 纤维化与脂肪浸润 硬化与退行性变等临床上以脑供血不足症状为主轻者 头晕 眼花 黑蒙 乏力重者 晕厥和抽搐 即阿一斯综合征发作心功能不全 心绞痛 治疗病因治疗药物治疗 1受体兴奋剂 M受体拮抗剂如阿托品安置人工心脏起搏器严重症状 慢 快综合征 药物无效 心电图 3秒长间歇 治疗对洋地黄等药物引起者 应立即停药对窦性心动过缓的治疗仅限于心率过慢引起头晕 晕厥 低血压及心力衰竭者对合并血液动力学障碍者可选用阿托品或异丙肾上腺素等药物 无效者可安置心脏起搏器 期前收缩又称过早搏动 简称早搏 是提早出现的异位心搏根据起搏部位不同可分为房性 房室交界区性和室性早搏 室早 房早 交界性早搏 室早 期前收缩可见于正常人 往往与精神紧张和吸烟等有关亦可见于各种心脏病 电解质紊乱 心导管检查服用洋地黄等药物时轻者可有心跳间歇和停顿感重者引起心悸 气短 乏力和心绞痛听诊心律不齐 第一心音增强 第二心音减弱或消失 治疗偶发者无需治疗发作频繁且症状明显或可能诱发恶性心律失常时 应予药物治疗 治疗对急性心肌梗死时出现的室性早搏 可通过连续心电监护如出现连发性早搏 多源性室性早搏及早发室性早搏 可应用胺碘酮或利多卡因对洋地黄引起的频发室性早搏 应停药应用利尿剂时 应警惕由低钾血症引起的室性早搏 阵发性心动过速阵发性心动过速系阵发出现的快速而规律的异位心律根据起搏点位置不同分为 房性 房屋交界区性及室性阵发性心动过速房性 房屋交界区性阵发性心动过速统称为室上性心动过速 SVT 阵发性室上性心动过速 PSVT 3个或3个以上连续的室性早搏 心率140 220次 分 不易辨认P波 节律绝对均齐 QRS波形态一般为室上型 阵发性室性心动过速 PVT 3个或3个以上连续的室性早搏 心率140 220次 分 QRS波时限 0 12秒 若发现P波 通常与QRS波群无关 T波与QRS波主波方向相反 可见心室夺获或室性融合波 阵发性室上性心动过速 PSVT 可见于健康人亦见于风湿性心脏病 预激综合征 甲状腺机能亢进症及洋地黄中毒等常见类型 AVNRT AVRT室性心动过速 VT 多见于严重而广泛的心肌病变也见于洋地黄等药物中毒及心导管检查 阵发性心动过速具有突然发作 突然终止的特点阵发性室上性心动过速发作时多有心悸 胸闷和头晕症状一般较少引起显著的血液动力学障碍 除非发作时间长 频率快或基础心脏病较严重阵发性室性心动过速由于心排血量明显降低 易出现心绞痛 心力衰竭 低血压 休克甚至阿 斯综合征体检 心率160 220次 分 扑动与颤动异位节律点发出冲动时 频率超过阵发性心动过速形成扑动和颤动根据异位起搏点不同分为 心房扑动与颤动 简称房扑 房颤 心室扑动与颤动 简称室扑 室颤 房扑 Atrialflutter ECG P波消失 代之以240 350次 分 形态 间隔 振幅绝对规则的F波 QRS波群多为室上型 房室传导比例多为2 1 4 1 房颤 Atrialfibrillation ECG P波消失 代之以350 600次 分 形态 间隔及振幅绝对不规则的f波 QRS波群多呈室上型 R R间隔绝对不等 通常100 160次 min 房扑和房颤多见于器质性心脏病如风湿性心脏病 心肌病和冠心病等 亦见于甲状腺机能亢进症 洋地黄中毒等可引起心悸 胸闷等 如果发作时心室率过快或原有心脏病严重者 可导致心绞痛 急性左心衰竭或休克心房栓子脱落可致体循环栓塞以脑栓塞常见 房扑和房颤房扑发作时 如果扑动波与下传的QRS波群关系不变 则第一心音强度亦恒定不变房颤发作时 体检心律绝对不齐 心音强弱不等 脉搏短绌 房扑 治疗 药物治疗胺碘酮 洋地黄 钙拮抗剂或 阻滞剂 以减慢房扑时的心室率若心房扑动持续存在 可试用IA和IC类药物以恢复窦性心律和预防复发小剂量200mg d胺碘酮也可预防复发射频导管消融典型房扑 成功率达90 100 为首选 房扑 治疗 直流电复律如果房扑患者有严重的血流动力学障碍或心衰 应立即给予同步直流电复律 50J 若电复律引起房颤 可用较高的能量再次作电复律以求恢复窦性心律 或据临床情况 不予处理少数患者在恢复窦律即刻有发生血栓栓塞的可能 房颤 治疗 一 急性房颤包括初次发作 24 48小时内治疗目标 减慢快速的心室率 1 静脉注射II IV类 必要时加用洋地黄 2 心衰与低血压者忌用II IV类 3 合并WPW者 禁用洋地黄 II IV类 用III类胺碘酮 4 药复律无效者 用电复律 房颤 治疗 二 慢性房颤1 阵发性同急性 适合病例推荐导管消融2 持续性药物复律或电复律控制心率 预防血栓3 永久性慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者药物控制心室率 首选 受体阻滞剂 CCB 地高辛预防血栓 房颤 预防栓塞并发症 首选华法林 INR维持在2 0 3 0NOAC达比加群等急性房颤复律前不需抗凝治疗 否则接受3周华法林治疗 转复后再治疗3 4周紧急复律前用肝素 心室扑动 室扑 Ventricularflutter ECG 连续出现的畸形QRS波群 呈正弦波曲线 时限在0 12秒以上 无法分开QRS与T波 也无法明确为负向波或为正向波 QRS波频率常为180 250次 分 有时可低到150次 分 或高达300次 分 P波看不到 QRS波之间无等电位线 心室颤动 室颤 Ventricularfibrillation ECG P波及QRS T波消失 代之以形态和振幅均不规则的颤动波 颤动波形态极不一致 颤动波之间无等电位线 颤动波的频率不等 多在250 500次 分范围 很慢的颤动波预示着心脏停搏即将发生 心室扑动与颤动心室扑动与颤动是心源性猝死的原因之一患者突然意识丧失 四肢抽搐查体 脉搏消失 血压下降为零 心音消失 继而呼吸停止 心室扑动与颤动室颤与室扑见于许多疾患的终末期如冠心病 心肌病 心肌缺氧及药物中毒等射血分数低 室壁运动异常 有心衰病史 心肌梗死史 陈旧性 室性心律失常者 室颤与室扑难以复苏 死亡率高 心室扑动与颤动治疗立即进行非同步直流电除颤同时做好心肺复苏 CPR 的准备如果已恢复窦性心律 但循环衰竭 血压低 应继续胸外按压及人工通气 并连续心电监测以防心律失常复发遵循基本生命支持和进一步循环支持的原则 房室传导阻滞 冲动从心房到心室的传导异常 第一度房室传导阻滞 第二度房室传导阻滞 第三度房室传导阻滞 房室传导时间延长 部分冲动受阻不能下传心室 房室传导完全受阻 房室传导延长 PR间期 0 20秒 PR间期恒定不变 P波呈比例脱落 全部P波不能下传 P波与QRS波无固定关系 PR间期进行性延长 直至一个P波不能下传 房室传导阻滞多见于冠心病 风湿性心脏病 心肌炎和洋地黄中毒等第一度房室传导阻滞多无症状听诊第一心音减弱第二度房室传导阻滞在心室率慢时可引起心悸 头晕及胸闷等症状听诊除有心脏病杂音外 心律不规则第三度房室传导阻滞 与心室率和伴随疾病有关轻者可无症状或感头晕 心悸 弊气等重者可引起晕厥 抽搐 即阿一斯综合征发作听诊心律慢而规则 约30 50次 分 房室传导阻滞治疗第一度AVB无需特殊治疗第二度AVB密切观察当心室率 40分 分时 可试用阿托品或异丙肾上腺素第二度 型AVB 上述药物治疗的同时 应做好安置人工心脏起搏器的准备 房室传导阻滞治疗第三度AVB如QRS波群时限 0 12秒 心室率 40次 分 无明显血液动力学障碍 可严密观察 暂不处理如心室率 40次 分且合并血液动力学障碍时 可予异丙肾上腺素稀释后静脉滴注 必要时安置临时心脏起搏器 密切监护心率和血压等 注意有无心力衰竭 严防阿一斯综合征发作 房室传导阻滞治疗第三度AVB对合并室早者应注意警惕发生室性心动过速或心室颤动 如出现心脏停搏 应立即心肺复苏急性发作的第三度房室传导阻滞在药物治疗一周后仍不恢复者 若合并严重的血液动力学障碍 应考虑安置永久性心脏起搏器 心室内传导阻滞指希氏束分叉以下的传导阻滞一般分为左 右束支及左束支前和后分支传导阻滞心脏听诊无特异性发现 完全性右束支阻滞 CRBBB ECG QRS波群时限 0 12秒 V1导联呈rSR 型 V5 V6导联R波窄高 S波宽 T波与QRS波群主波方向相反 ST T改变 完全性左束支阻滞 CLBBB ECG QRS波群时限 0 12秒 V1 V2导联呈rS或QS波 V5 V6导联及 导联R波增宽 有切迹 T波与QRS波群主波方向相反 ST T改变 左前分支阻滞 leftanteriorfascicularblock LAFB 左前分支细长 易发生传导障碍 主要变化在前额面ECG 心电轴左偏在 30 90 以等于或超过 45 有较肯定的诊断价值 II III aVF导联QRS波呈rS型 III导联S波大于II导联S波 I aVL导联呈qR型 aVL导联的R波大于I导联的R波 QRS时间正常或轻度延长 但 0 12s 左后分支阻滞 leftposteriorfascicularblock LPFB 左后分支粗 具有双重血液供应 故比较少见 仅在额面上具有特征性改变ECG 心电轴右偏在 90 180 以超过 120 有较肯定的诊断价值 I aVL导联QRS波呈rS型 III aVF导联呈qR型 且q波时限 0 025s III导联R波大于II导联R波 QRS时间 0 12s 心室内传导阻滞治疗慢性心室内传导阻滞 如为单一束支或双束支病变且无明显症状者 无需治疗 嘱其定期随诊复查急性前壁心肌梗死发生双分支 三分支阻滞 常示梗塞范围较大 应严密监护 酌情作好安置临时起搏器的准备慢性双分支 三分支阻滞 伴有晕厥或Adams Stroke综合征发作者 则应及早考虑心脏起搏器治