理赔员考试培训课件—合规部分-刘莉.ppt

合规知识 刘莉2010年5月 一 保险法 保险业的监督管理二 中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案 三 保险公司管理规定 四 保险机构案件责任追究指导意见 五 中国人民财产保险股份有限公司关于 六条禁令 处理办法 六 中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作办法 1 保险公司有哪些情形需要经过保险监督管理机构批准 掌握 保险法 第八十四条保险公司有下列情形之一的 应当经保险监督管理机构批准 一 变更名称 二 变更注册资本 三 变更公司或者分支机构的营业场所 四 撤销分支机构 五 公司分立或者合并 六 修改公司章程 七 变更出资额占有限责任公司资本总额百分之五以上的股东 或者变更持有股份有限公司股份百分之五以上的股东 八 国务院保险监督管理机构规定的其他情形 一 保险业的监督管理 保险法 第三 四 六 七章 2 保险公司向保险监督管理机构报送的有关报告 报表 文件和资料的基本要求 以及违反要求的法律后果 掌握 保险法 第八十六条保险公司应当按照保险监督管理机构的规定 报送有关报告 报表 文件和资料 保险公司的偿付能力报告 财务会计报告 精算报告 合规报告及其他有关报告 报表 文件和资料必须如实记录保险业务事项 不得有虚假记载 误导性陈述和重大遗漏 一 保险业的监督管理 保险法 第三 四 六 七章 3 保险公司及其工作人员在保险业务活动中的禁止性行为 掌握 第 条 一 欺骗投保人 被保险人或受益人 二 对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况 三 阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务 或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务 四 给予或者承诺给予投保人 被保险人 受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益 五 拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务 六 故意编造未曾发生的保险事故 虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔 骗取保险金或者牟取其他不正当利益 一 保险业的监督管理 保险法 第三 四 六 七章 七 挪用 截留 侵占保险费 八 委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动 九 利用开展保险业务为其他机构和个人牟取不正当利益 十 利用保险代理人 保险经纪人或者保险评估机构 从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动 十一 以捏造 散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉 或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序 十二 泄露在业务活动中知悉的投保人 被保险人的商业秘密 十三 违反法律 行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为 一 保险业的监督管理 保险法 第三 四 六 七章 4 对违法违规责任人的禁入保险业制度 掌握 第一百七十九条违反法律 行政法规的规定 情节严重的 国务院保险监督管理机构可以禁止有关责任人员一定期限直至终身进入保险业 一 保险业的监督管理 保险法 第三 四 六 七章 规范财产保险市场秩序的重点内容 掌握 一 确保公司经营的业务财务基础数据真实可信1 确保保费收入据实全额入账 严禁虚挂应收保费 虚假批单退费 撕单埋单 阴阳单证 净保费入账 系统外出单 账外账等违法违规行为 2 确保赔案和赔款的真实 严禁故意编造未曾发生的保险事故 故意扩大保险事故损失范围虚增赔款金额 将与赔案无关的费用纳进赔案列支 3 确保公司经营各项成本费用据实列支 严禁以报销虚假的差旅费 车船使用费 会议费 业务招待费等方式违规套取资金用以支付中介手续费或挪作他用 4 确保各项责任准备金依法依规计提 严禁通过随意选取发展因子和最终赔付率假设等手段违规计提准备金 造成经营结果不真实 二 关于印发 中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案 的通知 保监会70号文件 二 严格执行向保险监管部门报批或备案的条款费率依法履行条款费率的审批备案程序 严禁条款费率报行不一 各公司分支机构不得以各种理由随意扩大或缩小保险责任 不得随意变更总公司统一报批报备的条款费率 从而进行恶性价格竞争 如需修改或变更条款费率的 必须依法履行报批或报备程序 二 关于印发 中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案 的通知 保监会70号文件 三 解决理赔难问题严禁恶意拖赔 惜赔 无理拒赔 健全理赔服务标准 规范理赔流程 提高理赔服务质量 建立快速理赔机制 切实提高理赔时效 四 确保公司主要内控制度的执行落实保费资金管理 核保核赔管理 有价单证管理 成本管理 印章管理 分支机构高管人员管理等核心内控制度 理赔接报案系统 单证系统要与核心业务系统全面对接 业务 财务 再保数据要实现集成管理 二 关于印发 中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案 的通知 保监会70号文件 三 保险公司管理规定 1 保险公司分支机构包括哪些层级 掌握 第三条 保险公司分支机构的层级依次为分公司 中心支公司 支公司 营业部 营销服务部 2 保险公司的分支机构不得跨省 自治区 直辖市经营保险业务的要求 掌握 第四十一条保险公司的分支机构不得跨省 自治区 直辖市经营保险业务 本规定第四十二条规定的情形和中国保监会另有规定的除外 第四十二条保险机构参与共保 经营大型商业保险或者统括保单业务 以及通过互联网 电话营销等方式跨省 自治区 直辖市承保业务 应当符合中国保监会的有关规定 三 保险公司管理规定 1 案件问责的事由 掌握 第三条本指导意见所称案件包括以下内容 一 触犯 中华人民共和国刑法 构成贪污 挪用 侵占 诈骗 商业贿赂 非法集资 洗钱 传销等犯罪 人民法院已经作出生效判决的案件 或者人民法院尚未判决 但案件事实已基本查清 实际损失已确定发生的案件 二 违反 中华人民共和国保险法 等法律 法规 规章 受到保险监管部门等金融监管部门重大行政处罚的案件 三 严重违反公司规章制度 给公司造成重大损失 或者社会影响特别恶劣 造成系统性风险的其他案件 四 保险机构案件责任追究指导意见 2 案件从重问责与从轻问责的情形 掌握 第十八条对被动发现案件 以及反复发生同质同类案件的 应从重追究主要负责人及相关人员责任 一 对发现的案件苗头 违法违规事实或重大线索不及时报告 制止 整改 纠正 处理 或故意包庇隐瞒 二 发生案件后 未进行有效整改 不采取积极措施挽回影响和损失 或者隐瞒事实真相 隐匿 伪造 篡改 毁灭证据和妨碍 干扰 阻挠 抗拒调查和处理 四 保险机构案件责任追究指导意见 四 保险机构案件责任追究指导意见 三 严重失职 管理不力 致使内部控制制度和风险管理制度存在严重缺陷导致案件发生 四 因违反决策程序造成重大决策失误 导致公司资产发生损失 五 因参与内幕交易或者违规关联交易 导致公司资产发生损失 六 未按规定进行业务检查 导致案件隐患未被及时发现 或者因对检查发现的问题不及时进行有效整改 导致重大案件发生 七 案件引发系统性风险或群体性事件 造成的社会影响特别恶劣 后果特别严重 四 保险机构案件责任追究指导意见 第二十条有下列情形之一的 可以从轻追究相关人员责任 一 通过加大案件治理 完善流程操作 改进业务管理 加强内审 稽核 检查及采取得当措施自查发现 主动揭露和暴露案件的 二 案发前发现内控中存在问题并及时提示风险 提出整改要求 或曾主动反映 举报案件线索的 三 案发后及时主动追缴资金和积极赔偿损失的 根据挽回损失程度相应减轻有关人员责任 四 在受到胁迫情况下行为失当 事后积极补救的 五 有重大立功表现和其他可从轻处理情节的 1 六条禁令 的内容 掌握 第二条本办法所称 六条禁令 为 一 严禁越权经营 二 严禁制造虚假利润 三 严禁埋单 撕单和制作阴阳单 四 严禁制作假赔案 五 严禁设立账外账 小金库 六 严禁在赔款中列支规定以外的其他费用 五 中国人民财产保险股份有限公司关于 六条禁令 处理办法 六 中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作办法 1 不同业务环节客户身份识别要求 掌握 第十二 十四条 2 客户身份资料与交易记录保存要求及时限 掌握 第二十八条公司各分支机构应当按照下列期限保存客户身份资料和交易记录 一 客户身份资料 自业务关系结束当年或者一次性交