肿瘤前5位单病种.docx

乳腺癌 乳腺癌(breast cancer)是指原发于乳腺的恶性肿瘤，是妇女中最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌的发病率在不断上升，在美国乳腺癌为妇女恶性肿瘤的第一位，其年发病率随年龄戏剧性的增加，25岁以下的人群发病率约5/10万，50岁以下人群增加到150/10万，75岁以下人群就增加到200/10万。中国乳腺癌的发病率比欧美发达国家低，但呈逐年上升趋势。由于治疗方法的不断改进，特别是综合治疗的广泛应用，治疗效果有了明显的提高。 【病因】 真正的病因不清楚，可能与饮食(高脂、高糖)、激素、遗传有关。下列因素是乳腺癌高危因素：如有母亲、姐妹得乳腺癌的家族遗传素质；月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关，初潮年龄小于13岁，绝经年龄大于55岁的妇女发生乳腺癌的危险性增加；初产年龄大于35岁的妇女乳腺癌的发生率增加；乳腺良性疾病可增加乳腺癌的危险性。 【病理】 1.非浸润性癌导管内癌：癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜。小叶原位癌：发生于小叶内，癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜。 2.早期浸润癌导管癌早期浸润；小叶癌早期浸润。 3.浸润性特殊型癌乳头状癌；髓样癌伴大量淋巴细胞浸润；小管癌；腺样囊性癌；大汗腺癌；黏液腺癌；鳞状细胞癌；乳头佩吉特病。 4.浸润性非特殊型癌 浸润性小叶癌；浸润性导管癌；硬癌；髓样癌；单纯癌；腺癌。 5.其他罕见癌分泌型癌；富脂质癌；腺纤维瘤癌变；乳头状瘤病癌变；伴化生的癌。 【诊断】 (一)临床表现 1.症状主要为乳腺内无痛性肿块，增长快慢不一。少数为乳头血性分泌物及乳头周围湿疹样改变。 2.体征 (1)两侧乳房外形、大小及位置不对称。 (2)皮肤水肿、橘皮样改变，静脉曲张，卫星结节及破溃、红肿等。两侧乳头高度不一致，乳头回缩及皮肤湿疹或糜烂。 (3)乳腺内可触及肿块，腋窝淋巴结和(或)锁骨上淋巴结肿大。 (二)特殊检查 1.影像学检查乳腺钼靶X线摄片可帮助早期发现乳腺癌。 2.细胞学检查 (1)针吸细胞学检查：乳腺肿块或腋下肿大淋巴结和锁骨上肿大淋巴结针吸细胞学检查。对较小的肿块可在B超引导下穿刺。 (2)乳头溢液细胞学检查。 (3)乳头刮片细胞学检查。 3.病理检查 (1)乳腺肿块切除进行病理检查。 (2)穿刺活检：可在B超引导下行穿刺活检术。 4.其他检查 (1)液晶热图检查：由于肿瘤表面温度和正常组织温度不一样而显示乳腺的热图形不一样。 (2)近红外线乳腺扫描检查：近红外线透过乳腺，在彩色荧光屏上显示黄、粉红、绿、蓝、墨绿五种颜色，如出现色调倒置，或在浅色区出现深色调时，则表示有肿瘤可能。 (三)实验室检查 1.癌胚抗原(CEA)检查乳腺癌术前检查CEA升高约占20%30%，而晚期有50%70%出现CEA升高。 2.单克隆抗体用于乳腺癌诊断的CAZ25、CAl53诊断符合率为33.5%57%。 3.激素受体检查通过检查ER和PR，可以指导治疗，尤其是内分泌治疗，并判断预后。 4.Her-2检测Her-2可以指导预后，阳性者预后较差，阴性者预后较好。 (四)诊断与分期 1.诊断要点触及乳腺肿块，质硬，表面不光滑，应高度怀疑乳腺癌。如同时触及同侧腋下肿大淋巴结，则临床可诊断为乳腺癌。要确诊乳腺癌还必须进行细胞学检查或病理学检查，只有细胞学或病理学证实者才能确诊为乳腺癌。同时有必要知道ER和PR及Her-2的情况，这对指导治疗，判断预后有非常重要意义。 2.分期 (1)乳腺癌的TNM分期(UICC，AJCC 2002) T原发肿瘤。 Tx对原发肿瘤不能做出估价。 T0未发现原发肿瘤。 Tis原位癌：导管内癌、小叶原位癌或无肿块的乳头佩吉特病(注：佩吉特病有肿块者则按肿块大小来分期)。 T1肿瘤的最大径2cm。 T1a肿瘤的最大径0.5cm。 Tlb肿瘤的最大径61.0cm。 T1c肿瘤的最大径1.12.0cm。 T2肿瘤的最大径2.15.0cm。 T3肿瘤的最大径5.1cm。 T4任何体积的肿瘤直接侵犯胸壁或皮肤。 T4a侵犯胸壁(注：胸壁包括肋骨、肋问肌和前锯肌，但不包胸肌)。 T4b乳房皮肤水肿，溃疡或限于同侧乳房皮肤的卫星结节。 T4c上两者同时存在。 T4d炎性乳腺癌。 N局部淋巴结。 Nx对局部淋巴结不能做出估计。 N0同侧腋下未触及淋巴结。 N1同侧腋下触及活动的淋巴结。 pN1 13个腋下淋巴结转移，伴或不伴Il缶床检查阴性但经前哨淋巴结检查发现内乳淋巴结镜下转移。 pNis 腋下淋巴结镜下转移(0.22mm)。 pNla 13个腋下淋巴结转移。 pNlb 临床检查阴性但经前哨淋巴结检查发现内乳淋巴结镜下转移。 pN1c l3个腋下淋巴结转移，伴或不伴临床检查阴性但经前哨淋巴结检查发现内乳淋巴结镜下转移。 N2 同侧腋下转移淋巴结互相融合或与其他组织粘连，或同侧内乳淋巴结阳性而腋窝淋巴结阴性。 N2a 同侧腋窝淋巴结互相融合或与其他组织粘连。 N2b 同侧内乳淋巴结阳性而腋窝淋巴结阴性。 pN2 49个腋下淋巴结转移，或临床及影像学检查阳性的内乳淋巴结转移。 pN2a 13个腋下淋巴结转移(至少1个2mm)。 pN2b 临床及影像学检查阳性的内乳淋巴结转移，无腋下淋巴结转移。 N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移，或同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移，或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴内乳淋巴结转移。 N3a 同侧锁骨下淋巴结转移。 N3b 同侧内乳淋巴结和腋窝淋巴结转移。 N3c 同侧锁骨上淋巴结转移。 pN3 10个腋下淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或临床发现的同侧内乳淋巴结转移伴1个腋窝淋巴结转移，或3个腋窝淋巴结转移伴临床检查阴性但镜下检查阳性的内乳淋巴结转移，或同侧锁骨上淋巴结转移。 pN3a 10个腋下淋巴结转移(至少1个2mm)，或锁骨下淋巴结转。 pN3b 临床发现的同侧内乳淋巴结转移伴1个腋窝淋巴结转移，或3个腋窝淋巴结转移伴临床检查阴性，但镜下检查阳性的内乳淋巴结转移。 pN3c 同侧锁骨上淋巴结转移。 M 远处转移。 Mx 对远处转移不能做出估计。 M0 无远处转移。 M 1 有远处转移。 (2)乳腺癌的临床分期(UICC，AJCC 2003) 0期 Tis，N0，M0 I期 T1，N0，M0 A期 T0，N1，M0；T1，N1，M0；T2，N0，M0 B期 T2，N1，M0；T3，N0，M0 A期 T0，N2，M0；Tl，N2，M0；T2，N2，M0；T3，N1，M0，T3，N2，M0 B期 T4，N0，M0；T4，N1，M0；T4，N2，M0 c期 任何T，N3，M0 期 任何T，任何N，M1 (五)鉴别诊断 1.乳腺增生 常伴有疼痛，与月经来潮有一定关系。触诊时往往肿块不清楚，捏时可有肿块感。 2.乳腺纤维瘤一般病程较长，肿块比较小，质硬，表面光滑，可多个。当诊断有困难时必须活检。3.乳腺炎症 乳腺炎症往往发生在开始哺乳期，开始为炎性肿块，继而出现囊性病变。必须与炎性乳癌鉴别，必须活检确诊。(六)乳腺癌分型Lumb A型 ER +、 PR+ 、 HER- 内分泌治疗为主；Lumb B型 ER 一、 PR+ 、 HER- 化疗为主；三 阴 ER 一、 PR+ 、 HER- 化疗为主；HER-2 ER 一、PR+ 、 HER+ 曲妥珠单抗+化疗； 【治疗】 (一)治疗原则 采取以手术治疗为主的综合治疗，主要治疗方法有手术、化疗、放疗、内分泌治疗及分子靶向治疗。I、期以手术治疗为主，W期以化疗为主： (二)治疗方法 1.手术治疗 I、期乳腺癌以手术治疗为主。手术范围尚不统-，有的主张改良根治术，有的主张根治术，有的主张超根治术，目前国内仍以改良根治术为主。对年老体弱乳腺癌患者当腋下淋巴结无肿大时，单纯乳房切除也可取得较好的效果。对早期乳腺癌行保留乳房单纯肿块切除是一种发展趋势。对腋窝淋巴结清扫范围，多数学者主张以包括一、二组淋巴结为宜。对前哨淋巴结阴性的患者可免除腋窝淋巴结解剖。 保乳术的适应证。 (1)乳腺单发病灶，最大径小于或等于3cm。 (2)乳腺与肿瘤相比要有足够大小，行肿瘤切除术后乳腺外形无明显畸形。 (3)乳腺肿瘤位于乳晕区以外的部位。 (4)腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结。 (5)无胶原血管病病史。 (6)病人愿意接受保乳手术治疗。 2.放射治疗 (1)保乳术后的放射治疗 1)照射范围：腋窝淋巴结未做清扫者照射范围应包括乳腺、胸壁、同侧腋窝及锁骨上淋巴结。做腋窝淋巴结清扫者，照射范围依腋窝淋巴结转移情况而定。腋窝淋巴结无转移者只照射乳腺及胸壁，有转移者应照射乳腺、胸壁、锁骨上和腋顶淋巴结。 2)照射剂量：乳腺切线野照射剂量为45005000cGy，每日1次，每次180200cGy。如原发肿瘤已彻底切除，对原发病灶再追加1000cGy；如原发肿瘤切除不彻底，追加1500，2000cGy。区域淋巴弓I流区为预防照射剂量t 5000cGy。腋窝做单独照射剂量60007000eGy。 (2)根治术或改良根治术后放射治疗 1)适应证：主要是局部和区域淋巴结复发高危者，即T3或腋窝淋巴结阳性4个，或13个淋巴结阳性，但腋窝淋巴结检测不彻底者。而13个淋巴结阳性，腋窝淋巴结检测彻底者是否也应行术后放疗，尚需进一步评价。 2)关于术后靶区的确定：乳腺癌术后放疗应常规照射锁骨上区；原发灶直径5cm，皮肤有水肿、破溃，红斑或与胸肌固定，腋窝淋巴结转移20%或4个者，术后放疗应加照胸壁。近年来的研究表明术后照射腋窝对降低复发收益不大，也不增加生存率，且会导致同侧上肢水肿，故不建议术后行腋窝放疗。尽管内乳淋巴结受侵率很高，但临床内乳淋巴结复发率约07%，且内乳淋巴结照射会导致心血管病变和肺损伤，故是否应行内乳区淋巴结照射至今争议仍很大。目前，对淋巴结的处理有几个可行方案：不做内乳区照射。改善照射技术，在不增加心肺并发症的前提下行内乳区照射。缩小内乳区照射范围，只包括同侧第13肋间。 (3)术前放射治疗 1)适应证：T3病变，临床无腋下淋巴结转移者；临床、期，局部皮肤侵犯或腋下淋巴结有明显转移征象者。 2)照射范围及剂量：T3N0病例行患侧全乳切线照射，肿瘤量3040Gy/34周；皮肤有侵犯或腋下有转移的、期病例，术前行患侧全乳房切线照射，根据病情设或不设腋下照射野。从目前国内大部分医院看，乳腺癌术前放射治疗的病例是非常有限的，不少医院的外科将应行术前放疗的病例勉强进行了手术治疗。(4)照射方法：内乳区照射野内界在体中线，上界与锁骨野下界相接，下界包括第五肋间，照射野宽56cm，常为5cm14cm或5cm12cm。锁骨上、下野的上界平环甲膜，内缘在中线，外界在肱骨头缘，下界在第1前肋骨端水平。胸壁切线野的照射范围：不做锁腋野照射时，应在第1前肋骨端水平；若做锁腋野照射，上界一般在第二前肋骨端水平，下界在乳房皱襞下2cm，外切野在腋中线或腋后线，内切野视是否要包括同侧内乳淋巴结而定。胸壁野亦可用适当能量的电子线垂直照射，能量一般以6MeV为宜，可在皮肤上加用填充物来提高皮肤剂量。术后照射剂量一般为5000cGy/5周。有条件者应选择适形调强放疗，可明显降低危及器官的受量和正常器官组织损伤。 3.药物治疗 (1)内分泌治疗 1)去势治疗：绝经前妇女，治疗后复发应行去势治疗。去势的方法有手术治疗和放射治疗。 2)丙酸睾酮治疗：对晚期乳腺癌有一定的疗效，对绝经后乳腺癌有效率达20%3l%，但对受体阳性者有效率达46%。丙酸睾酮100mg，肌内注射，每日1次，连用5天后改为每周3次，持续4个月左右，总量一般小于6g。因不良反应较大，目前较少使用。 3)他莫昔芬治疗：适用于ER和(或)PR阳性患者，对ER和(或)PR不明的患者亦可选用。ER阳性患者其有效率达60%左右，若Her-2表达强阳性，其有效率明显降低。EBCTCG研究表明，术后辅助应用5年TAM疗效十分显著，总体可分别降低47%的复发率和26%的死亡率。推荐剂量：每次10mg，口服，每日2次，持续5年。主要不良反应为潮热和阴道分泌物增加。有报道，TAM可增加子宫内膜癌的发生率，但总体发生率很低。另一方面，TAM可降低对侧乳腺癌的发生率并能减少绝经后妇女骨质疏松及骨折的发生率，还可调节血脂和降低心血管病的发生率。 4)芳香化酶抑制剂：绝经后乳腺癌一线内分泌治疗，对他莫昔芬治疗失败后用做二线治疗，有效率达50%，对绝经前乳腺癌无效。氨鲁米特(AG)，250mg口服，每日1次，同时加用氢化可的松10mg口服，每日4次。新一代非甾体类芳香化酶抑制剂：具有高效、选择性、不良反应小的优点。推荐剂量：来曲唑(1etrozole)，2.5mg/d；瑞宁得(anastrozole)，1 mg/d。 5)黄体激素释放激素类似物(LHRH-a)：主要适用于绝经前晚期乳腺癌，特别是ER和(或)PR阳性者。Zolade。(goserelin)3.6mg，皮下注射，每28天一次。最近的研究表明，和Herceptin联合应用可明显增加疗效。 (2)化学治疗 1)单一药物治疗：主要的药物有ADM、EPI、CTX、5-FU、MTX、DDP、VDS，MMC。健择(GEM)、诺维苯(NVB)、紫杉醇(TXL)、泰索蒂(Taxotere)、希罗达(Xeloda)是近年来研究发现对乳腺癌治疗有较好疗效的药物。 2)联合用药：一般选用CMF方案，对预后较差的患者可考虑首选含蒽环类的方案。 A.CMF方案 CTX 600mg/静脉注射，第1、8天； MTX 40mg/静脉注射，第1、8天； 5-FU 600mg/静脉滴注，第1、8天； 每4周重复，共6周期。 B.CAF方案 CTX 500mg/静脉注射，第1天； ADM 50mg/静脉注射，第1天； 5-FU 500mg/静脉滴注，第1天； 每34周重复，不少于4周期。 C.AC方案 CTX 500mg/静脉注射，第1-天； ADM.50mg/静脉注射，第1天； 每3周重复，不少于4周期。 D.TA方案 TXL 175mg/静脉滴注，第1天； ADM 40mg/静脉注射，第2天； 每3周重复，不少于4周期。 E.NA方案 NVB 25mg/静脉注射，第1、8天； ADM 40mg/静脉注射，第2天； 每34周重复。 F.XT方案 Xeloda 1250mg/口服，第114天； Taxotere 75mg/静脉注射，第1天； 每3周重复。 G.Xeloda单药 Xeloda 2500mg/口服，第114天。(3)分子靶向治疗：适用于Her-2检测强阳性者，可用Herceptin(赫赛汀)进行治疗，单药有效率约15%。推荐剂量：首次剂量，4mg/kg，以后2mg/kg，每周1次，静脉滴注。 【疗效标准与预后】 1.疗效标准见附录。 2.预后主要影响因素如下： (1)临床分期 临床分期 5年生存率(%) 10年生存率(%) 0 90 90 I 80 65 60 45 A 50 40 B 35 20 IV和炎性乳腺癌 10 5 (2)腋窝淋巴结状况 腋窝淋巴结 5年生存率(%) 10年生存率(%) 阴 性 80 65 13个阳性 65 40 3个阳性 30 15 (3)肿瘤大小 肿瘤大小(cm) 10年生存率(%) 1 8034 5557.5 45 (4)组织学类型：分化程度很低或高度恶性的肿瘤，如炎性乳腺癌预后较差，而乳腺佩吉特预后则较好。 (5)激素受体状况：ER阳性的患者的生存率明显高于ER阴性的患者。 (6)年龄：3cm。 累及主支气管，但距隆突2cm。 累及脏层胸膜。 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未累及全肺。 T3 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包，肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症。 T4 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突；恶性胸腔积液或恶性心包积液；原发肿瘤同时出现单个或多个的卫星结节。 区域淋巴结(N) Nx 区域淋巴结不能评价。 N0 没有区域淋巴结转移。 N1 转移至同侧支气管周围淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。 N2 转移至同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结。 N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。 远处转移(M) Mx 远处转移不能评价。 M0 无远处转移。 M1 远处转移。 说明： *任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管，即使累及主支气管，也定义为T1。 *大部分肺癌病人的胸腔积液是由肿瘤所引起的，但如果胸腔积液的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸腔积液与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液不影响分期。 *同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现转移性结节定义为M1；在原发肿瘤所在的叶内出现癌性卫星结节定义为T4；在其他叶出现的癌性结节包括粟粒病灶定义为M1；心包积液的定义原则等同于胸腔积液。 TNM与临床分期的关系： O期 原位癌 A期 T1，N0，M0B期 T2，N0，M0A期 T1，N1，M0B期 T2，N1，：M0 T3，N0，M0 A期 T13，N2，M0 T3，N1，M0 B期 T4，任何N，M0 任何T，N3，M0. 期 任何T，任何N，M1 小细胞肺癌分期：TNM分期很难适用于小细胞肺癌，一般分为局限性和广泛性两期。局限期系指病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。广泛期系指超过上述范围的病人。这种分期方法简单、实用，已被广泛采用。 (五)鉴别诊断 1.结核球结核球的X线表现为边界较清楚，密度较高，常有钙化，其周边多有卫星灶。小病灶周围型肺癌边界模糊，多有毛刺、分叶及胸膜凹陷等。胸部影像学动态观察更有利于两者的鉴别诊断。 2.肺脓肿X线表现为有液平的厚壁空洞，涂片及痰培养可找到致病菌。癌性空洞为偏心性空洞，痰细胞学检查或纤维支气管镜检查可协助明确诊断。 3.胸膜间皮瘤 病人以胸痛为主，X线检查可见胸膜增厚，肋骨破坏及胸腔积液，肺内未见实质性病变。如果CEA升高，则可排除胸膜问皮瘤。 4.纵隔肿瘤 纵隔肿瘤与纵隔型肺癌有时难以鉴别，有时必须通过纵隔镜或开胸术后取得病理学诊断才能鉴别。 【治疗】 (一)治疗原则 1.非小细胞肺癌治疗原则 早期手术治疗为主，可切除的局部晚期行辅助化疗+手术+术后辅助治疗(化疗放疗)，不可切除的局部晚期行化疗与放疗的联合治疗，远处转移的晚期以姑息治疗为主。 2.小细胞性肺癌治疗原则 以全身化疗为主，辅以手术和(或)放疗。 (二)治疗方法 1.手术治疗肺癌的治疗方法中，除b及期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主。肺癌手术后的生存期：3年生存率为40%60%，5年生存率为22%47.3%。手术死亡率在3%以下。 2.放射治疗 (1)放疗的方式：根据治疗的目的，可分为根治性放疗、姑息性放疗、术前放疗、术后放疗、腔内放疗和X刀治疗。 1)根治性放疗：早期不能手术或局部晚期手术不能切除而又无远处播散的病例。 2)姑息性放疗：局部晚期或远处转移灶已出现或极可能出现临床症状的病例。 3)手术前放疗：估计手术切除有一定困难，术前放疗以缩小肿瘤，提高切除率。 4)手术后放疗：手术病理提示有高危因素者，如肿瘤有残留、有淋巴结转移，脉管阳性、Ki67指数较高等，局部复发可能性大的病例应做术后放疗。 5)腔内放疗：经常规外照射后，若支气管内肿瘤或支气管周围肿块仍未完全消退，此时可进行腔内放疗，每次800cGy，共23次。这样可给局部大大增加剂量，又比较好的保护了周围正常肺组织。 6)适形放射治疗：立体适形放射治疗，以多照射野从不同方向照射，能给肿瘤组织根治量，而使周围正常肺组织受到较好保护，目前主要用于孤立的肺肿瘤病变或经常规外照射后残留肿块，期望提高局部控制率和生存率。 (2)照射野定位：根据胸部正侧位片或CT片明确病变范围大小，输入放射治疗计划系统，模拟照射野和给照射量，得出合理的剂量分布等剂量曲线图，然后在模拟机下定位，将计划系统所得结果在人体上实施。 (3)放射治疗剂量 1)根治性放疗：照射剂量不应低于TD60 70Gv/30 35次/67周。 2)术前放疗或术后放疗：56周照射50Gy。 3.化学治疗 小细胞肺癌用联合化疗有根治可能，对非小细胞肺癌目前只能起辅助及姑息性治疗作用。 (1)小细胞肺癌化疗1)EP方案 VP-16 100mg/静脉滴注，第l3天； DDP 75100mg/静脉滴注，第1天； 每3周为1周期。2)EC方案 VP-16 120mg/静脉滴注，第13天； CAP(卡铂)300mg/或AUC(药时曲线面积) 5静脉滴注，第1天； 每4周为1周期。3)CAV方案 CTX 1000mg/静脉注射，第1天； ADM 50mg/静脉注射，第1天； VCR 2mg静脉注射，第1天； 每3周为1周期。4)ACE方案 CTX 1000mg/静脉注射，第1天； ADM 45mg/静脉注射，第1天； VP-16 80mg/静脉滴注，第13天； 每3周为1周期。5)VIP方案 VP-16 75 mg/静脉滴注，第14天； IFO 1200 mg/静脉滴注，第14天； (同时预防性用mesna) CAP 20mg/静脉滴注，第l4天； 每3周为1周期。 6)NP方案 NVB(去甲长春碱)2530mg/静脉注射，第1、8天； DDP 40mg/静脉滴注，第13天； 每3周为l周期。7)单药方案A.托泊替康(T0potecan，和美新) 托泊替康1.5 mg/静脉滴注，第15天； 每3周为1周期。B.VP-16 50mg/ 口服，第121天； 每4周为1周期。(2)非小细胞肺癌1)EP方案 VP-16 100mg/静脉滴注，第13天； DDP 75100mg/静脉滴注，第1天； 每34周为1周期。2)GP方案 GEM(健择)1000mg/静脉滴注，第1、8、15天； DDP 75100mg/ 静脉滴注，第1天； 每4周为1周期。 或 GEM 1250mg/静脉滴注，第1、8天； DDP 75100 mg/静脉滴注，第1天； 每3周为1周期。 3)NP方案 NVB 2530mg/静脉注射，第1、8、15天； DDP 80mg/静脉滴注，第1天； 每4周为l周期。 4)TP方案 TXL(紫杉醇)135175mg/静脉滴注，第1天； DDP 7580mg/或CAP(卡铂)AUC=56静脉滴注，第1天； 每3周为1周期。 5)MIC方案 MMC 6mg/静脉注射，第1天； IFO 3000mg/静脉滴注，第1天； (同时预防性用mesna) DDP 50mg/静脉滴注，第1天； 每3周为1周期(最多4周期)。 6)MVP方案 MMC 68mg/静脉注射，第1天； VDS(长春地辛)3mg/静脉注射，第1、8天； DDP 50mg/静脉滴注，第3、4天； 每3周为1周期。 7)ICE方案 IFO 1.2g/静脉注射，第13天； CAP(卡铂) 300mg/静脉滴注，第1天； VP-16 80mg/静脉滴注，第13天； 每4周为1周期。 【疗效标准与预后】 1.疗效评价 (1)方法：主要靠体检和胸部影像学。 (2)疗效标准：见附录。 2.预后总的5年生存率为8%15%。小细胞性肺癌，局限期中位生存1218个月，广泛期则为610个月，非小细胞肺癌，根治术后5年生存率约25%(I期40%50%，期30%)。根治性放疗后5年生存率约10%左右。 【随诊】肺癌治疗后头两年应每3个月复查一次，要询问有无咳嗽、头痛、骨痛和腹胀等。应定期复查胸片、腹部B超，必要时应行头部CT及骨ECT。胃 癌 胃癌(stomach carcinoma)是胃恶性肿瘤中最常见的一种，占胃原发性恶性肿瘤的80%以上。其他胃恶性肿瘤尚有胃平滑肌肉瘤、胃淋巴瘤、胃纤维肉瘤、胃脂肪肉瘤、胃横纹肌肉瘤、胃血管肉瘤、胃类癌等。我国胃癌发病率男性为47/10万，女性为24/10万。死亡率在农村居恶性肿瘤死亡率之首位，在城市居第2位。发病高峰年龄在6580岁之间。 【病因】 胃癌的发病原因仍不清楚，近年研究仍认为食物被真菌污染或含有过量硝酸盐及亚硝酸盐前体、幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、遗传因素、吸烟、饮酒等均与胃癌的发生有一定关系。 【病理】 胃癌目前仍分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指癌组织限于黏膜层或黏膜下层，而不论其面积大小和有无淋巴结转移。进展期胃癌是指癌组织已超过黏膜下层而不论面积大小或有无淋巴结转移。 胃癌95%为腺癌，通常按恶性度由低到高分为乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌(黏液细胞癌)。5%为腺鳞状细胞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等类型。 【诊断】 (一)临床表现 1.症状早期胃癌可以毫无症状或仅有上腹不适，食欲不振，偶尔有呕吐、嗳气或食后饱胀，约有5%10%的患者有类似胃溃疡的症状，约有10%患者出现贫血、乏力、体重下降等。少数病人可出现呕血、黑粪，食管或幽门梗阻以及胃穿孔等。 2.体征 胃癌除非已至晚期，一般体检也无阳性所见，大便潜血阳性是惟一可以观察到的并有可能导致做出早期诊断的征象。 (二)特殊检查 1.内镜是最重要的检查及诊断的手段，常用纤维胃镜及电子胃镜检查，并对可疑部位取活检，诊断率达85%，若用荧光染色内镜检查诊断率可增至91%95跖。近年兴起的超声内镜检查可以显示癌组织侵犯胃壁的深度和范围，并可鉴别是胃癌还是胃外肿瘤压迫。 2.影像学 (1)X线：常规X线检查，很难发现胃黏膜细微病变，采用双重对比造影技术可以提高检查阳性率，常作为初步诊断依据。 (2)CT、MRI：可以清楚地显示淋巴结及腹腔脏器受侵或转移的情况，对早期胃癌诊断无价值。 (3)超声波：主要用于判断转移的情况及与临近脏器的关系，对早期胃癌诊断无价值。 (三)实验室检查 约30%胃癌患者粪便潜血阳性，而且可在临床症状出现前69个月检出。其他如CEA、AFP、LDH、AKP等均只供参考，不作为诊断依据。 (四)诊断与分期 1.诊断要点 (1)临床诊断：有上腹不适、食欲不振、呕吐、嗳气、粪便潜血阳性者，经X线双重对比造影有典型胃癌影像特征可确立临床诊断。 (2)细胞学诊断：胃镜刷片或体表转移病灶取得细胞学标本，镜检符合胃癌细胞学标准者。 (3)病理学诊断：胃癌手术切除标本或胃镜取组织活检经病理、组织学证实者。 2.临床分期(AJCC第6版2003年)(1)胃癌的TNM分期T 原发肿瘤 Tis 原位癌。 T1 侵犯固有层或黏膜下层。 T2a 侵犯固有肌层。 T2b 侵犯浆膜下层。 T3 穿透浆膜层。 T4 侵犯邻近的结构。N 区域淋巴结 N0 无淋巴结转移。 N1 16枚局部淋巴结转移。 N2 715枚局部淋巴结转移。 N3 15枚以上局部淋巴结转移。M 无处转移 M0 无远处转移。 M1 有远处转移。 (2)临床分期 0期 Tis，N0，M0 Ia期 T1，N0，M0 Ib期 T1，N1，M0 T2a/b，N0，M0 期 Tl，N2，M0 T2a/b，N1，M0 T3，N0，M0 a期 T2a/b，N2，M0 T3，N1，M0 T4，N0，M0b期 T3，N2，M0期 T4，N13，M0 Tl3，N3，M0 任何T，任何N，M1 (五)鉴别诊断 1.胃溃疡青年人的胃癌常误诊为胃溃疡或慢性胃炎，胃溃疡X线表现龛影常突出于腔外，直径在2cm以内。而进展期溃疡型胃癌龛影常较大，且位于腔内，常伴有指压征，胃黏膜破坏，胃壁僵硬，胃腔扩张性差等，一般可以鉴别。但有疑问时则应通过胃镜活检予以鉴别。 2.胃息肉 可发生于任何年龄，但以6070岁多见。X线表现为直径lcm左右、边界完整的圆形充盈缺损。但当直径2cm，基底宽度大于高度，表面不光滑者应首先考虑为恶性病变，需经胃镜活检确诊。 3.胃平滑肌瘤可发生于任何年龄，多见于50岁以上。肿瘤多为单发，直径24 cm大小，呈圆形或椭圆形。胃镜检查常可与胃癌相区别，但不能与平滑肌肉瘤相区别。 4.胃原发性淋巴瘤多见于青壮年，好发于胃窦、幽门前区及胃小弯。由于病变起源于黏膜下层的淋巴组织，病灶部浆膜或黏膜常完整。当病变侵及黏膜时则可以发生溃疡。约30%50%的患者可出现发热。X线钡餐检查病灶发现率可达93%l00%，但仅l0%左右能确诊为淋巴瘤，常需胃镜取组织活检或手术切除后肿块病理检查来确诊。 5.胃平滑肌肉瘤多见于中老年，好发于胃底、胃体。瘤体大，常在10cm以上，呈球形或半球形，多数患者可在腹部扪及肿块，伴有压痛。通过胃镜检查与胃癌不难鉴别。 【治疗】(一)治疗原则 目前惟一有可能治愈胃癌的方法是胃癌根治性切除术。对于进展期胃癌除根治性手术外，还应辅以放疗、化疗、免疫及生物治疗。(二)治疗方法 1.手术治疗 (1)早期胃癌：凡无淋巴结转移的早期胃癌，不论是局限于黏膜内或已侵及黏膜下，根治术后勿需任何针对肿瘤的辅助性治疗。如已有淋巴结转移则需辅以化疗。 (2)进展期胃癌：尽量争取做根治性切除或姑息性切除，术后均应做辅助化疗。 2.放射治疗 放疗对未分化癌、低分化癌、管状腺癌、乳头状腺癌，对放疗有一定敏感性。黏液腺癌及黏液细胞癌(印戒细胞癌)对放疗不敏感，不建议做放射治疗。 (1)胃癌的术前放疗：病灶直径6cm者最适宜术前放疗，直径10cm者则不宜放疗。剂量以4000cGy为宜，照射野应超过病灶范围35cm，注意保护一侧的肾脏。放疗后23周手术。 (2)胃癌的术中放疗：用于术中原发灶已切除但有癌组织残留或可疑残留者。剂量40Gy一次完成。照射野包括原发灶位置及周围淋巴结。 (3)胃癌的术后放疗：对高危患者手术后推荐术后放疗，可以延长复发时间，延长病人无病生存期(类证据)剂量5060Gy。 3.化疗 目前就诊的大部分是进展期胃癌，单纯手术疗效甚差，化疗是胃癌综合治疗的重要手段之一。 (1)术前化疗：文献报道手术前一周开始MMC 10mg静脉注射，每日1次，连用4天，手术当天4mg静脉注射，4mg置于腹腔内。期胃癌经根治术后，5年生存率达41.4%。 (2)术中化疗：主要是防止医源性播散。术中常用MMC20mg静脉注射，次日再用MMC 10mg静脉注射。 (3)术后化疗：术后辅助化疗是胃癌最常用的综合治疗方法，多用联合化疗，以提高生存率。同样也可用于晚期或复发的病人。 常用方案 1)ELF方案 VP-16 120mg/静脉滴注，第13天； CF 300mg/静脉滴注，第13天； 5-Fu 500mg/静脉滴注，第13天； 每34周重复。 2)ECF方案 EPI 50mg/静脉注射，第1天； DDP 60mg/静脉注射，第1天； 5-FU 200mg/(.d) 静脉滴注，第121天； 每3周重复(最多不超过8周期)。3)FAMTX方案 MTX 10001500mg/静脉注射，第1天； 5-FU 1500mg/静脉滴注，第26天； ADM 30mg/静脉