「外科感染病人的护理」.doc

第十章外科感染病人护理第一节概述外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查或有创伤性检查、治疗后等并发的感染。外科感染的特点：多数为几种细菌引起的混合感染，少数在感染早期为单一细菌所致，以后发展为几种细菌的混合感染；大部分感染有明显而突出的局部症状和体征；感染常较局限，随着病理发展引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织而影响局部功能。（一）分类1.按致病菌种类和病变性质分类（1）非特异性（又称化脓性）-多见。（2）特异性：由特殊病菌、真菌等引起的感染。2.按病变进程分（1）急性感染：以急性炎症为主，病程多在3周内。（2）慢性感染：病程超过2个月。（3）亚急性感染：介于急性与慢性间。（二）病理生理1.感染后的炎症反应炎症反应的作用-使入侵微生物局限化并最终清除；局部组织出现红、肿、热、痛等炎症的特征性表现；体温升高、血白细胞计数增加。2.感染的转归感染的病程演变受致病菌毒力、局部抵抗力、全身免疫力及治疗措施等诸多因素影响。（1）炎症局限：当人体抵抗力占优势、治疗及时或有效，炎症即被局限、吸收或局部化脓。着局部形成小脓肿，可自行吸收；而较大的脓肿可破溃或经手术切开排脓后，转为修复过程，感染部位逐渐长出肉芽组织、形成瘢痕而痊愈。（2）炎症扩散：致病菌毒性大、数量多和（或）宿主抵抗力低下时.感染难以控制并向感染灶周围或经淋巴、血液途径迅速扩散，导致全身感染，如脓毒血症或菌血症，严重者可危及生命。（3）转为慢性感染：当人体抵抗力与致病菌毒性处于相持状态，感染灶可被局限，但其内仍有致病菌，组织炎症持续存在，局部由于中性粒细胞浸润减少、成纤维细胞增加而被瘢痕组织包围，形成慢性感染。一旦人体抵抗力下降，致病菌可再次繁殖，慢性感染又重新变为急性过程。（三）临床表现1.局部 红、肿、热、痛、功能障碍。2.全身症状 轻重不一。3.可引起肺、肝、肾、脑、心等器官的功能障碍。MODS（四）辅助检查1.实验室检查（1）血常规检查：当WBC4109L时，应警惕病情加重。（2）细菌培养：表浅感染灶可取脓液或病灶渗出液做涂片或细菌培养以鉴定致病菌。较深的感染灶，可经穿刺取得脓液。全身性感染时，可取血、尿或痰做涂片、细菌培养和药物敏感试验，必要时重复培养。2.影像学检查（1）超声：探测肝、胆、胰、肾、阑尾等病变；胸腔、腹腔、关节腔内有无积液。（2）X线：检测胸腹部或骨关节病变。（3）CT和MRI：有助于诊断实质性脏器的病变。（五）治疗原则局部治疗与全身性治疗并重。消除感染因素和毒性物质（脓液、坏死组织等），积极控制感染，增强人体抗感染和组织修复能力。1.局部处理（1）非手术治疗1）患部制动；2）局部用药；3）物理治疗。（2）手术治疗：脓肿切开引流和严重感染器官切除。2.全身治疗支持疗法和抗菌药物治疗。第二节浅部软组织化脓性感染一、疖（一）病因单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。（二）临床表现初起时，局部皮肤出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐增大呈圆锥形隆起，数日后结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色脓栓，脓栓脱落、脓液流尽后，局部炎症即可消退愈合。疖一般无全身症状，发生在面部“危险三角区”的疖（上唇疖、鼻疖）。如被挤压或处理不当时，致病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内的海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现延及眼部及其周围组织的进行性红肿。伴有疼痛和压痛，并有寒战、发热、头痛、呕吐、意识异常甚至昏迷等表现。（三）治疗促进炎症消退、及时切开引流。二、痈（一）病因多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。（二）临床表现痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区，界限不清，表面有几个突出点或脓点，疼痛较轻，继之，皮肤肿硬范围增大，脓点增大、增多，中央部为紫褐色凹陷，破溃后呈蜂窝状，其内含坏死组织和脓液。痈可向周围和深部组织发展，伴区域淋巴结肿痛。此时病人多伴有全身症状，包括寒战、发热、食欲不佳和全身不适，周围血白细胞计数及中性粒细胞比例增加。严重者可致脓毒血症或全身性化脓性感染而危及生命。（三）治疗1.局部处理初期只有红肿时，局部可涂以2%碘酊。痈范围大、中央坏死组织较多者，应及时手术切开排脓，清除坏死组织，可敷生肌散.促进肉芽生长。但唇痈不宜采用。2.全身治疗包括休息、加强营养和及时给予足量和有效的广谱抗生素以控制脓毒血症。三、急性蜂窝织炎（一）病因急性蜂窝织炎是指皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性感染。常因皮肤或软组织损伤而引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血液传播而发生。致病菌多为乙型溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或其他类型链球菌。感染灶近侧的淋巴结亦常被累及，引起脓毒血症或菌血症。（二）临床表现病变表浅者，局部皮肤和组织红肿、剧痛、向四周蔓延、边界不清，中央部位常出现缺血性坏死，若病变部位的组织疏松则疼痛较轻；病变深者表面皮肤红肿不明显，但有局部组织肿胀和深压痛；全身症状明显.如寒战、高热、乏力、血白细胞计数增高等。口底、颌下、颈部等处的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿而压迫气管。引起呼吸困难甚至警息。炎症亦可蔓延至纵隔影响心、肺功能.预后较差。（三）治疗局部制动，中西药湿、热敷，理疗；改善全身营养状况；及时应用有效抗生素。经上述处理仍不能局限的病变，应尽早做切开引流和清除坏死组织。对厌氧菌感染者，用3%过氧化氢溶液冲洗伤口和湿敷。口底、颌下急性蜂窝织炎张力特别高，应尽早切开减压，以防喉头水肿、窒息死亡。四、丹毒（一）病因皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。-溶血性链球菌。（二）临床表现起病急、进展快，先有畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐等全身症状，高热可达3940，继之局部出现片状红疹，颜色鲜红，中央较淡、边界清楚并略隆起。手指轻压发红区颜色变白，松手后红色很快恢复，当红肿向周围蔓延时，中央红色消退、脱屑，颜色转为棕黄；红肿区有时可发生水泡，局部有烧灼样痛。常伴有周围淋巴结肿大、疼痛。感染加重可导致全身脓毒血症。反复发作可使淋巴管受阻而发生橡皮肿。（三）治疗休息，抬高患肢，全身应用足量抗生素，局部消炎、消肿、止痛。具有传染性。应予以接触隔离。五、急性淋巴管炎和淋巴结炎（一）病因大多继发于其他急性感染病灶。致病菌从破损皮肤或黏膜侵入，或由其他感染病灶（疖、足癣等）侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症，称为急性淋巴管炎。若急性淋巴管炎扩散至局部淋巴结，或化脓性感染经淋巴管蔓延至所属区域淋巴结，即为急性淋巴结炎。致病菌常为乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。（二）临床表现1.局部表现（1）急性淋巴管炎：分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。网状淋巴管炎即为丹毒。管状淋巴管炎，可分浅、深两种（以皮下浅筋膜为界）。浅层急性淋巴管炎.在病灶表面出现一条或多条“红线”，硬而有压痛。深层急性淋巴管炎不出现红线，但患肢肿胀、压痛。（2）急性淋巴结炎：轻者仅有局部淋巴结肿大、压痛，重者局部出现红、肿、热，痛并伴有全身症状。2.全身表现病人常可出现畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不振等全身症状。（三）治疗积极治疗原发病灶，及时应用有效抗生素，以促进炎症消退。第三节手部急性化脓性感染一、指头炎（一）病因手指末节掌面皮下组织的化脓性感染，常发生于指尖或指末节皮肤受伤后，亦可由甲沟炎加重所致。主要的致病菌为金黄色葡萄球菌。（二）临床表现初起，指尖有针刺样疼痛，以后指头肿胀、发红、疼痛剧烈，当指动脉受压，疼痛转为搏动样跳痛，患肢下垂时加重。多伴有全身症状，如寒战、发热、全身不适、血白细胞计数增加等。若感染进一步加重，组织缺血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，指头疼痛反而减轻，皮色由红转白。如不及时治疗.常可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。（三）治疗1.初期-热盐水浸泡，药物外敷。2.必要时切开减压引流。3.酌情应用抗生素。二、急性化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊炎和手掌深部间隙感染（一）病因化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感染均是手掌深部的化脓性感染，多因手指掌面被刺伤或由邻近组织感染蔓延而引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌。（二）临床表现1.化脓性腱鞘炎患指疼痛、肿胀，以中、近指节为明显，皮肤明显紧张，指间关节仅能轻微弯曲，勉强伸直或触及肌腱处可加剧疼痛。若治疗不及时，感染可向掌侧深部蔓延，且可能导致肌腱坏死而失去手指功能。2.化脓性滑囊炎桡侧滑囊炎常伴有拇指腱鞘炎，表现为拇指肿胀微屈、不能伸直和外展，拇指中节和大鱼际有压痛。尺侧滑囊炎多伴有小指腱鞘炎，表现为小指肿胀、小指及无名指呈半屈状，小指和小龟际处有压痛。感染加重时，肿胀向腕部扩展。3.掌深间隙感染（1）掌中间隙感染：手掌心正常凹陷消失，隆起，皮肤紧张、发白、压痛明显；中指、无名指和小指处于半屈位，被动伸直时剧痛。（2）鱼际间隙感染：掌心凹陷仍存在，大鱼际和拇指与示指间指蹼明显肿胀、疼痛和压痛。不指与拇指微屈、拇指不能对掌；被动伸直时引起剧痛。（三）治疗早期局部外敷金黄散糊剂、理疗（超短波或红外线），同时平置患肢前臂和手：感染严重时，需切开减压引流；并积极应用有效的抗生素。第四节全身性感染全身性感染是指致病菌经局部感染病灶进入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素，而引起的严重的全身性感染症状或中毒症状。通常指脓毒血症和菌血症。脓毒血症是指因感染引起的全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。血培养检出致病菌者，称为菌血症。（一）病因致病菌数量大、毒力强；人体抵抗力下降；严重创伤大面积烧伤；长期不适当地应用抗生素和激素。（二）病理生理1.革兰阴性杆菌感染 革兰阴性杆菌所致的脓毒血症常较严重，多见于肠道、胆道、泌尿道感染和大面积烧伤时。此类细菌的内毒素及其介导的多种炎症介质可引起毛细血管扩张、通透性增加和微循环淤滞，导致有效循环血量减少。临床特点为全身寒战或间歇发热、四肢湿冷和“三低”现象（体温不升、低血白细胞计数、低血压），早期即可发生感染性休克，且持续时间长。2.革兰阳性球菌感染 多见于痈、急性蜂窝织炎等。其外毒素能使周围血管麻痹、扩张，发热多呈稽留热和弛张热；病人面色潮红、四肢温暖；常有皮疹、腹泻、呕吐等。此类感染易经血液播散，可在体内形成转移性脓肿，较迟发生感染性休克。3.无芽胞厌氧菌感染 约23厌氧菌感染伴需氧菌感染，两类细菌的协同作用，促使组织坏死，形成脓肿，脓液有粪臭味。 4.真菌感染 临床表现酷似革兰阴性杆菌感染，如寒战、高热、。神志淡漠、嗜睡，甚至休克。由于常同细菌感染混合存在，临床不易区别，容易漏诊。（三）临床表现区别1.相同处（1）急、重、快，体温可高达4041；（2）头痛/晕、食欲不振、恶呕、腹胀/泻、贫血；（3）神志淡漠或烦躁、谵妄、甚至昏迷；（4）心率快、脉速，呼吸困难；（5）肝、脾大，严重者出现黄疽或皮下出血、瘀斑等。；（6）血白细胞计数增多增多，常在（2030）109L以上，出现中毒性颗粒。（7）肝、肾损害；（8）严重者出现感染性休克、多器官功能障碍；2.不同处（1）菌血症：一般起病急骤，在突然的剧烈寒战后，出现4041的高热，因致病菌在血液中持续存在和不断繁殖，体温每日波动在O.51.O左右，呈稽留热。眼结膜、黏膜、皮肤常出现瘀血点。血细菌培养常为阳性，不过由于抗生素的应用，有时可为阴性。一般不出现转移性脓肿。（2）脓毒血症：突然的剧烈寒战后发生高热，但因细菌栓子间歇地进入血液循环，故寒战和高热的发生呈阵发性，间歇期体温可正常，因而呈 弛张热。病程多数呈亚急性或慢性。若发生转移性脓肿，多发生在腰背及四肢的皮下或深部软组织内，一般无明显的疼痛和压痛，不易被察觉，脓肿转移到其他内脏器官，可出现相应脏器脓肿的症状，如肺脓肿有恶臭痰，肝脓肿有肝大、压痛、膈肌升高等。在寒战、高热时采血送细菌培养常为阳性。（四）辅助检查WBC计数显著增高、核左移、中毒颗粒。（五）治疗处理原发感染灶；控制感染；全身支持疗法。（六）护理措施1.一般护理（1）关心病人，心理安慰支持；（2）严格执行无菌技术，避免并发其他感染；（3）营养支持；（4）卧床休息，提供安静、舒适环境。2.监测生命体征，严密观察病人。3.监测体温寒战、高热发作时，做血液细菌或真菌培养。4.遵医嘱，及时、准确地执行静脉输液和药物治疗。第五节特异性感染一、破伤风（一）病因破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰阳性厌氧梭状芽胞杆菌。破伤风杆菌经体表破损处侵入人体组织，并在缺氧的环境中生长繁殖，产生毒素引起感染。（二）病理生理产生大量外毒素痉挛毒素与溶血毒素；溶血毒素引起局部组织坏死和心肌损害；痉挛毒素导致随意肌紧张与痉挛。（三）临床表现1.潜伏期平均为612d，最短24h，最长可达数月。潜伏期越短，预后越差。2.前驱症状全身乏力、头晕、头痛、失眠、多汗、咀嚼无力、烦躁不安、打呵欠等。以张口不便为特点。常持续1224小时。3.典型症状在肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，呈阵发性强烈痉挛。最初受影响的肌群是咀嚼肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群，膈肌和肋间肌。起始表现为咀嚼不便、张口困难，随后牙关紧闭；面肌痉挛可出现蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”；颈项肌痉挛时可出现颈部强直、头后仰、腰部前凸、足后屈，形成弓背，而四肢呈屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，共同形成“角弓反张”或“侧弓反张”状。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。呼吸肌群和腿肌痉挛可导致面唇青紫，呼吸困难，甚至呼吸暂停，以致危及生命。在肌肉持续紧张收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光线、声响、接触、震动或触碰病人身体，均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐。发作间歇期长短不一，每次发作持续时间由数秒至数分钟不等，发作时神志清楚。病程一般为34周。自第2周后，随着病程的延长，症状逐渐减轻。恢复期间还可出现一些精神症状，如幻觉、言语、行为错乱等，但多数能自行恢复。 4.其他症状 少数病人仅有局部肌肉持续性强直，可持续数周或数月，以后逐渐消退。新生儿破伤风，因其肌肉纤弱而症状不典型，常表现为不能啼哭和吸吮乳汁、活动少、呼吸弱甚至呼吸困难。（四）治疗1.清除毒素来源彻底清创；双氧水冲洗，敞开伤口。2.中和游离毒素注射破伤风抗毒素，应尽早使用。深部肌内注射破伤风人体免疫球蛋白一次，早期应用有效。3.控制并解除痉挛是治疗的重要环节。目的是使病人镇静，减少对外界刺激的敏感性而控制并解除痉挛。包括保持环境安静，减少一切不必要的刺激，根据病情交替使用镇静及解痉药物。新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物。4.防治并发症保持呼吸道通畅，给予支持疗法和应用抗生素。（选择题）（五）护理措施1.一般护理（1）环境要求：将病人安置于隔离病室，保持安静，减少一切刺激，遮光，防止噪音，温度1520，湿度约60%。治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静剂30分钟内进行，以免刺激打扰病人而引起抽搐。病室内的急救药品和物品准备齐全，以便及时处理一些严重的并发症，如呼吸困难、窒息等。（2）保持静脉输液通路通畅 每次抽搐发作后检查静脉通路。（3）遵医嘱给予镇静、解痉药物并观察疗效。（4）严格隔离消毒：破伤风杆菌具有传染性，为防止播散，应执行接触隔离，所有器械、敷料均需专用，使用后器械用0.5%有效氯溶液浸泡30分钟或用1%的过氧乙酸浸泡10分钟，清洗后高压蒸汽灭菌。敷料应焚烧，用过的大单、布类等包好送环氧乙烷室灭菌后，再送洗衣房清洗、消毒，病人的用品和排泄物均应消毒。护理人员应穿隔离衣，防止交叉感染。2.呼吸道管理保持呼吸道通畅，备好气管切开包。3.加强营养进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食。必要时肠内、外营养。4.保护病人，防止受伤约束带，防止坠床和自我伤害；关节部位放置软垫保护；牙垫，防止舌咬伤。5.严密观察病情变化 应用人工冬眠过程中，做好各项监测，随时调整冬眠药物的用量，使病人处于浅睡状态。6.留置导尿管会阴部护理，防止感染。7.健康教育（1）加强自我保护意识，避免皮肤受伤。（2）及时就诊，注射破伤风抗毒素：任何较深的外伤切口如木刺、锈钉刺伤；伤口虽浅但沾染人、畜粪便；院外急产或流产，未经消毒处理；陈旧性异物摘除术前。（3）儿童应定期注射破伤风类毒素。（4）避免不洁接产，防止发生新生儿及产妇破伤风。二、气性坏疽气性坏疽通常指由梭状芽胞杆菌引起的一种严重的以肌组织坏死或肌炎为特征的急性特异性感染。此类感染发病急，预后差。（一）病因气性坏疽属厌氧菌感染，病菌为革兰染色阳性梭状芽胞杆菌，主要是产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。此类细菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，故容易侵入伤口，但并不一定