手术麻醉科、疼痛科技术操作规范.doc

手术麻醉科常见技术操作规范 第一节 术前访视病人注意事项 1. 麻醉医师见手术通知单后均应于术前一日访视病人，接到会诊单的特殊病人及时会诊，以便做好术前准备。 2. 术前访视内容包括： (1) 全面了解病人健康状况，心肺功能，X光检查（MRI、CT）和各种实验室检结果。 (2) 特殊病人术前准备是否充分。 (3) 手术部位及麻醉方法。 (4) 进行必要的体格检查。 (5) 根据麻醉方法进行特殊检查。如椎管内阻滞麻醉检查脊柱，全身麻醉注意有无假牙，气管内插管门齿是否完整，颈部长度和活动度。其它尚有动静脉穿刺的难易、肿瘤对呼吸循环的影响等。 3. 了解病人的精神状态和对麻醉的要求，部位麻醉必须耐心解释，消除病人恐惧。 4. 根据病人病史和检查结果，决定麻醉方法。 5. 术前准备麻醉所需用具和麻醉机。 6. 麻醉前准备不完善，应有的检查尚未进行或需要复查，以及麻醉有困难或危险时，应于手术前一日向病房提出，共同协商解决，必要时向上级部门汇报。 第二节 麻醉记录单记录方法 1. 麻醉记录单包括术前检查，术中记录和术后随访三项内容，均应按规定时间完成记录（术前检查，术中记录每510分钟记录一次，术后随访术毕后3天完成）。 2. 记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。 3. 术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。 4. 麻醉小结应于术毕完成，最长不超过24小时。其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。 5. 麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。 6. 术后随访内容：有无麻醉并发症，治疗经过和疗效，全麻完全苏醒时间，椎管内阻滞，神经丛阻滞开始出现疼痛时间。术后如有异常表现，记录处理方法。 7. 麻醉记录的具体填写方法可参照现代麻醉学有关章节。 第三节 麻醉前注意事项 1. 手术当日麻醉前必须检查氧气、笑气（氧化亚氮）、吸引器，并正确接通气源。 2. 全身麻醉前应检查麻醉机是否运转正常，麻醉用具齐备。 3. 基础麻醉，静脉全身麻醉必备气管内插管抢救器具。 4. 椎管内阻滞麻醉所用麻醉包，使用前检查消毒日期。 5. 病人进入手术室后首先开放静脉，保证输液通路（小儿不合作者可在基础麻醉下行静脉穿刺）。 6. 监测血压、脉搏（有条件者应监测心电图、血氧饱和度）后再行麻醉操作。 7. 严格无菌操作，麻醉前施麻醉者应洗净双手，防止交叉感染。 8. 气管内插管或各种穿刺两次以上均未成功者，应由上级医师接手操作，若仍遇困难者应请示主任协助和指导解决。 9. 凡经术前讨论的疑难重危病人，应按集体讨论意见方案实施麻醉。 10. 凡估计麻醉后可能出现严重呼吸循环障碍（心跳骤停）者，应等主要手术医师，手术室巡回护士到齐后方可开始实施麻醉，以便一旦出现意外能即时抢救病人。 第四节 基础麻醉 基础麻醉的目的主要是消除病人的精神紧张，为其他麻醉方法创造条件。基础麻醉本身无镇痛功效，必须配合其他麻醉方法才能施行手术。 【 适应症 】 1. 小儿各种短小手术、体表手术，如切开引流、骨折复位、拆线、外伤缝合、包皮环切手术等。 2. 帮助小儿实施各种诊断性检查：如CT检查及X线造影等。 3. 小儿各种部位麻醉及全身麻醉前的辅助麻醉。 【 常用基础麻醉方法 】 氯胺酮基础麻醉。一般按46mg/kg体重肌肉注射，注射后35分钟入睡,维持30分钟左右,这是目前临床上应用最多的方法。遇已开放静脉者,则改用静脉注射,氯胺酮剂量为12mgkg体重，维持15分钟左右。对于手术时间长者，可加用安定或异丙酚辅助麻醉。 【 注意事项 】 1. 术前常规禁食、禁饮6小时以上。 2. 术前30分钟肌肉注射阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物。 3. 准备好急救用品：包括吸引器、氧气、面罩以及气管插管用具等。 4. 密切观察呼吸、血压及心率变化，有条件时用脉搏血氧饱和度仪连续监测。 5. 遇颅内压增高、眼内压增高以及癫痫病人禁用氯|胺酮。 6. 肌肉注射的部位应选择臀部外上方的肌肉深层，禁忌注入皮下，更不能注于坐骨神经部位。 第五节 静脉全身麻醉 【 分 类 】 将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉。根据用药种类不同，可分为单一药物麻醉，方法简易，但总用药量有限制；复合麻醉系采用2种以上的静脉麻醉药（包括镇静药、镇痛药和肌松药），充分发挥每一种药物的优点，互补缺点，用较小剂量达到镇痛记忆消失和肌肉松弛的目的，亦称“平衡麻醉”或“全凭静脉麻醉”。如同时辅以吸入麻醉，则称为“静吸复合全麻”。 【 基本原则 】 1. 严格掌握适应证和禁忌证，根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。 2. 多种麻醉药复合使用时，注意药物之间的互相作用，有机配伍，使正作用相加，副作用互相减弱或抵消。 3. 应以满足镇痛、睡眠和肌松为目的合理选配药物。 4. 恰当掌握用药量，避免多次或连续用药致积蓄中毒。 5. 静脉全麻期间应保持呼吸道通畅，除短小手术外，应在气管内插管下进行。掌握麻醉深度，严密观察呼吸和循环情况。 6. 必须常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。 7. 麻醉前常规使用颠茄类药物及镇静剂。 【 氯胺酮麻醉 】 1. 适应症： (1) 短小手术、体表手术、某些造影，诊断性检查，心血管造影等； (2) 某些小儿手术； (3) 用于烧伤清创换药； (4) 用作复合麻醉； (5) 单独应用分离麻醉，亦可作为局麻或各种阻滞麻醉的辅助用药； (6) 配用琥珀胆碱可行诱导插管，适用于休克或低血压病人。 2. 禁忌症： (1) 严重高血压（160/100mmHg以上）或有脑血管意外病史者； (2) 心功能不全及主动脉瘤； (3) 颅内高压； (4) 对眼内压增高或内眼手术均不宜采用； (5) 精神分裂症及癫痫病人； (6) 甲状腺机能亢进及肾上腺嗜铬细胞瘤患者不宜使用。 3. 用法： (1) 用药标准：1) 氯胺酮肌注为45mg/kg，15分钟起作用，维持1530分钟。2) 氯胺酮12mg/kg静注，15秒起作用，30秒神志消失，维持515分钟，追加量为首次量1/2全量，可重复23次，总量最好不超过6mg/kg。 3) 0.1氯胺酮静滴可维持麻醉，时间较长的手术宜复合用药，如安定、羟基丁酸钠等。 (2) 可抑制呼吸，与注药速度亦可有关，尤以复合用药时。使用时必须有人工呼吸、吸氧和吸引的准备。 (3) 氯胺酮用药后肌张力增加，下颌关节不松，咽喉反射存在，分泌物较多时可引起上呼吸道梗阻。 (4) 氯胺酮不抑制内脏牵拉反应。 (5) 少数失血过多的患者，使用氯胺酮后不但血压不升，反有可能使心收缩力降低，血压下降。 (6) 对术后谵妄的病人，可给安定、氟哌啶等镇静剂对症处理。 (7) 个别嗜酒患者耐量可增大，用量过多可引起惊厥，可用毒扁豆碱类药逆转。 (8) 首次注药后，心血管反应较明显；多次静脉推注用药后可出现耐药性。 4. 注意事项：术前给予颠茄类药物与镇静剂。 【 神经安定镇痛麻醉 】 1. 适应症： (1) 腹腔内手术需要全麻者； (2) 胸内和心血管手术； (3) 老年人手术需要全麻者； (4) 颅脑内、五官科手术病人需术中回答问话者； (5) 严重烧伤的清创、切痂、植皮手术； (6) 心脏电转复及内窥镜检查； (7) 局麻、神经阻滞和硬膜外阻滞时辅助用药。 2. 禁忌症： (1) 婴幼儿、新生儿对芬太尼异常敏感，不宜采用； (2) 震颤麻痹（帕金森氏症）患者，氟哌啶易引起锥体外系兴奋使病情加重； (3) 有癫痫史者慎用； (4) 严重呼吸功能不全和支气管哮喘病人。 3. 注意事项： (1) 芬太尼呼吸抑制明显，较大手术需气管插管，行辅助或控制呼吸，术毕呼吸抑制常需用拮抗药，术后需警惕“二次呼吸抑制”的发生； (2) 防止发生体位性低血压； (3) 芬太尼肌僵直发生率较高，需用肌松药才能改善； (4) 神经安定镇痛合剂配方：氟哌啶与芬太尼按50:1混合，称氟芬合剂（Innovar），一单元内含氟哌啶5mg，芬太尼0.1mg。 【 异丙酚静脉麻醉 】 异丙酚是一种快速、短效、苏醒迅速、完全的新型静脉全麻药。 1. 适应症： (1)门诊小手术； (2)麻醉诱导和维持，麻醉作用与硫喷妥钠相似，效果略强； (3)椎管内麻醉辅助用药； (4)特殊检查和治疗； (5)ICU病人镇静； (6)哮喘病人麻醉。 2. 用法与剂量： (1)单次静注：1.52mg/kg缓慢静注（3045秒），1分钟后眼睑反射消失，45分钟恢复，苏醒迅速、完全、无兴奋作用； (2) 静脉滴注：可按50g/kg/分钟速度静滴维持麻醉，酌情增减。 3. 注意事项： (1)本药无明显镇痛作用，常与笑气、芬太尼等复合用药； (2)对呼吸、循环有一定的抑制作用； (3)可出现过敏反应； (4)注射部位疼痛。 第六节 吸入全身麻醉 【 吸入麻醉药 】 常用吸入麻醉药的理化性质 分子量 沸点 蒸气压20 血气 MAC 安氟醚 184.5 56.5 175mmHg 1.91 1.68 异氟醚 184.5 48.5 240mmHg 1.4 1.15 七氟醚 200 58.5 157mmHg 0.63 1.71 1. 安氟醚（Enflurane） (1) 药理作用： 1）循环系统：对循环系统有抑制作用，抑制程度随剂量增加而加重；麻醉维持期，若麻醉不深，血压较平稳，心率、心律亦保持平稳。 2）呼吸系统：对呼吸道无刺激、不增加气道分泌物；对呼吸有较强的抑制作用。 3）中枢神经系统：对中枢神经下行性抑制随吸入麻药剂量的增加而加深，深麻醉时，可出现癫痫样脑电波，2病人可出现抽搐；长时间麻醉时，因使脑脊液生成速度增加而使颅内压增高。 4）肌松作用：有明显的肌肉松驰作用，并可加强非去极化类肌松药的作用。 5）肝肾功能：对肝脏无显著损害，对肾功能有潜在危害。 (2) 适应症： 1）各部位、各种年龄的手术； 2）重症肌无力； 3）嗜铬细胞瘤。 (3) 禁忌症： 1）严重心、肝、肾疾病； 2）癫痫病人； 3）颅内压过高病人。 (4) 使用方法： 1）低流量紧闭法； 2）半紧闭法：可并用氧化亚氮； 3）Bain回路：用于小儿。 (5) 注意事项： 1）因安氟醚呼吸抑制强，故麻醉时应注意作好必要的辅助呼吸； 2）安氟醚有强化非去极化肌松药的作用，故两者并用时，肌松药应减量； 3）血压和呼吸的变化可作为麻醉深度的指标，如无低血容量等其它因素，低血压即应视为麻醉过深的表现； 4）麻醉诱导期，挥发器可开到3.5%4.5%，一般710分钟即可；应监测麻药浓度和临床指征； 5）麻醉维持期吸入浓度一般为1.5%3%； 6）应使用专用挥发器以控制麻药浓度和剂量； 7）与心得安同用时血流动力学改变大于*麻醉； 8）麻醉过程中避免快速充气，以免麻醉药浓度过高致麻醉过深； 9）进口麻醉机，挥发器在呼吸回路圈外，常需用高流量麻醉。 2. 异氟醚（Isoflurane,Forane） (1) 药理作用： 1）循环系统：较同类吸入麻醉药相比，异氟醚的心血管安全范围要宽，异氟醚对心肌有直接的轻微抑制作用；由于它使外周血管阻力下降而使血压下降；但麻醉不深时，血压常较稳定；异氟醚使心率稍增快，但心律稳定。 2）呼吸系统：异氟醚抑制呼吸与剂量相关，能严重抑制通气量和对PaCO2升高的通气反应。 3）中枢神经系统：异氟醚对中枢的抑制作用与用量相关。不产生象安氟醚样的癫痫样脑电波，对颅内压影响较轻。 4）肌松作用：异氟醚可产生足够的肌松作用，可增强非去极化肌松药的作用，与安氟醚不同的是，还可增强琥珀胆碱的作用。 5）肝肾功能：对肝、肾无损害。 (2) 适应症：与安氟醚相似，但优于安氟醚； 1）老年人及冠心病病人； 2）癫痫病人； 3）颅内压增高病人； 4）肝肾有疾患的病人； 5）重症肌无力。 (3) 禁忌症： 1）因增加子宫出血，不适于产科手术。 2）有恶性高热家族史病人不应使用。 (4) 使用方法： 1）麻醉诱导：单纯异氟醚诱导时，可用3.5的异氟醚510分钟；合用70笑气时则可用2.2异氟醚510分钟。 2）麻醉维持期：异氟醚浓度相应降低，一般保持在1.3MAC的条件下来调节异氟醚的吸入浓度，常用浓度为0.5%1.5%。 3七氟醚（Sevoflurane） (1) 药理作用： 1）循环系统：七氟醚可降低心肌灌流量和冠状窦血流，加深麻醉后，冠状窦血流有所恢复，心肌耗氧量和乳酸摄取量均呈剂量方式下降；七氟醚对心肌收缩功能有一定程度抑制。深麻醉下，心肌摄氧和左室每搏功能降低。七氟醚在1.5MAC以上浓度时冠状血管扩张明显，有可能发生窃血现象。七氟醚对心肌传导系统无影响，也不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性。七氟醚可使外周血管阻力降低。总之，七氟醚对循环系统呈剂量依赖性抑制作用，血管扩张作用略强于心肌抑制。 2）呼吸系统：对呼吸道无刺激，随麻醉加深致呼吸抑制加重。 3）中枢神经系统：中枢抑制随麻醉加深而加重，麻醉过深可造成全身痉挛，但弱于安氟醚；七氟醚可增加颅内压，降低脑灌注压。 4）肌松作用：增强非去极化肌松药的作用并延长作用时间，尤其对维库溴铵作用最强。 5）肝肾功能：未发现有肝肾损害。 (2) 适应症：凡需全身麻醉病人皆可应用。 (3) 禁忌症：1）1个月内施用吸入全麻，有肝损害病人； 2）本人或家属对卤化麻醉药有过敏或有恶性高热因素者； 3）肾功差慎用。 （4）使用方法：可用静脉诱导插管或用七氟醚氧、七氟醚氧笑气面罩诱导插管后用高流量1020分钟后改用低流量吸入麻醉维持。因其有诱导、清醒迅速的特点，可用于小儿或成人的门诊小手术或检查时手术，此时可用面罩吸入法。七氟醚与钠石灰作用后产生有毒分解产物，故不宜使用钠石灰的全紧闭麻醉，必要时可用钡石灰。 第八节 气管、支气管内插管术 【 适应症 】 1全麻下头颅、胸腔及上腹部手术。 2需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。 3需要肌松药的全麻手术。 4低温及控制性降压。 5预防和处理误吸和呼吸道梗阻。（如腹内压增高频发呕吐，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖等）。 6. 呼吸功能不全、呼吸衰竭。 7. 心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸。 【 禁忌症】 呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎等（升主动脉瘤相对禁忌证）。 【 插管前准备和注意事项 】 1. 检查麻醉机及吸引装置，呼吸回路是否完好。 2. 检查气管插管用具是否齐全完好，并选择合适的气管导管型号。 3. 血压、心电、SPO2连续监测。 4. 选择适当的麻醉诱导药物和方法。 5. 准备复苏器械和药物。 6. 诱导前注意病人有无气管插管困难征象，如下颌骨发育欠佳、颈短胖、颈椎活动度、张口度等，并做相应准备措施。 7. 插管前听诊双肺呼吸音，以便与插管后对比。 8. 气管插管时，停止呼吸时间不宜过长，无呼吸者，一般要求在3060s以内完成，最长不可超过60120s。如插管有困难时，可重新用纯氧面罩通气23分钟后再行操作，二次插管未入即当请上级医师协助。 【 明视经口气管内插管 】 1. 病人头部置标准或修正位。 2. 麻醉诱导：一般在面罩通气下给予全身麻醉药和肌松药，用纯氧过度通气后插管。 3. 用右手拇指和食指将口张开，左手持弯型喉镜，自右口角插入，将舌推向左侧，暴露悬壅垂后即转向正中线，到会厌后，以镜片伸至会厌上，将喉镜上提暴露声门。 4. 右手以握笔式持气管导管（为便于插管可用管芯），将导管轻轻插入声门后拔去管芯，操作务必轻柔，切勿使用暴力。 5. 导管插入气管后，立即塞入牙垫，将喉镜取出，以衔接管连接麻醉机施行人工呼吸。检查导管是否误入食道或插入过深、过浅，听诊两肺呼吸音是否相同。同时给气管导管气囊充气，并用胶布沿门齿上线将导管与牙垫一起妥善固定。 【 清醒经口明视插管 】 1. 适应症： （1）插管可能困难，有误吸危险者； （2）对全麻诱导后插管和通气无把握（如颌面外伤或手术后）； （3）插管和安置体位后需评定神经系统功能者（如颈椎脊髓不稳定者）。 （4）病员情况差，不能耐受深麻醉者。 2. 对病人做好解释工作，求得病人配合。 3. 静脉用镇静药应当十分谨慎，不应引起反射迟钝或气道梗阻，使病人维持自主呼吸。 充分表麻：用1丁卡因或2利多卡因喷雾舌根、软腭、咽、喉、会厌逐次进行，显露声门并表麻之；经声门注药或经环甲膜穿刺注药表麻气管粘膜。 4. 作口腔明视插管（方法见前）。 【 明视经鼻气管内插管 】 1. 适应症：口腔、颌面手术要求，张口无困难者可经全麻诱导下明视插管，也可清醒明视插管。 2. 麻醉前鼻腔喷涂麻黄素使血管收缩（清醒插管者，还需表麻鼻粘膜），滴入或涂润滑剂于鼻腔内。 3. 建立全麻或局部麻醉状态。 4. 导管外壁涂润滑剂，将导管与面部垂直的方向插入鼻孔，通过后鼻孔至咽部。 5. 左手持喉镜暴露声门，右手继续推进导管入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管尖端送入声门。 【 盲探经鼻气管内插管 】 1. 适用于开口困难、无法置入喉镜的病人。基本方法与明视经鼻插管相同。 2. 较浅全麻下或采用清醒插管，必须保留自主呼吸。 3. 导管从鼻孔插入，经鼻后孔到达咽喉部。一边用耳倾听呼吸音，一边将导管徐徐推进，越近声门，则管性呼吸音越响，如导管插入气管内即可见屏气或咳嗽，且导管内有气体呼出。 4. 若气管导管通过后鼻孔困难时，可带管芯适度弯曲即可通过。一般成人导管用ID77.5mm，深度2627cm。 【 纤维喉镜引导插管 】 1. 借助纤维喉镜可经鼻或口腔插入气管导管。常用于颈椎、颌面部、上呼吸道创伤或畸形所致的气管插管困难病人。 2.导管经口或鼻孔插入，达咽喉部，纤维喉镜的可弯的尖端插入导管内，继续向前推进，寻找会厌和声门，将喉镜尖端先插入声门抵达气管中段，沿喉镜将导管推入气管，然后退出纤维喉镜。 3. 纤维喉镜引导插管应在自主呼吸存在下进行（清醒或浅麻醉下）。喉镜尖端进入气管后，可见到光彩鲜艳的气管环，在颈部可见到光亮点。 【 双腔支气管内插管 】 1. 适应症： （1）适用于肺脓疡、支气管扩张、痰量较多时（24h量15 ml以上）、肺结核痰阳性及支气管胸膜瘘病人； （2）应用胸腔镜行胸腔手术者； （3）相对适用于食道手术及肺癌根治等手术。 2. 检查双腔导管纵隔、气囊完好无损，接头、吸痰管匹配合适，备用管芯、钳夹。Carlens管用于左侧支气管插管，White管用于右侧支气管插管。均为红橡胶制成，有F35、37、39、41四种型号。导管的小钩使导管位置易于固定，但插入难度增加。Robershow塑料管没有小钩，插入较容易，但位置不易固定，有左右两种导管，分别用于左侧或右侧支气管内插管。 3. 喉镜暴露声门后，导管尖端向上沿着会厌下面滑入声门，然后将导管旋转使小钩向上，进入声门，再将导管远端弯度向上继续推进到有阻力感，使导管叉位于隆突上，接上双腔导管接头，与麻醉机相连进行控制呼吸，左右气囊分别充气。 4. 确定导管位置：开放时，应该两侧呼吸音相同，且关闭一侧管腔后，同侧呼吸音消失。如关闭一侧管腔后，两肺呼吸音无改变说明导管太浅；如关闭一侧管腔后两侧均不能闻及呼吸音，说明太深；如关闭一侧管腔后，对侧呼吸音消失，说明导管有扭转；均须将双腔导管放置正确，方能进行手术。如双腔导管位置难于调整，一侧呼吸音欠佳，则应放弃双腔插管改用单腔插管。 5. 吸除导管内分泌物时，必须关闭吸引侧气流，保持对侧肺膨胀。吸引管要事先测量好深度，以免损伤支气管。 6. 单侧通气时，要加强氧合和通气监测，常规用脉率血氧饱合度及呼气末CO2监测，必要时进行血气分析，吸入氧浓度90，单侧通气时间不宜超过1h。注意气道内压力变