輸備血申請單增加病患自述血型.ppt

1 病人安全與風險管理 隋善中副院長 2 機率 衝擊 3 ToErrIsHuman錯誤難以避免 IOM的良心話 44 000 98 000病人每年因錯誤而死亡 醫療錯誤為主因 其次是手術錯誤和併發症死於醫療錯誤多過死於乳癌 AIDS 汽車意外 4 醫院的風險管理就是探討病人安全 5 诗经 小雅 鹤鸣 6 孩子應當右腳手術 怎麼 7 8 病人辨識至少有兩種辨識方法病人姓名 出生年月日手術部位標記手術前暫停 time out 美國2009至2010年NeverEvent 錯誤位置手術 57件 9 10 Reducetheriskofsurgicalfires降低手術火災的風險 防止錯接 在以下情形應執行管路的再檢查 新接一項管路時 更換輸液或改變設定時 病人轉換照護單位 交接班時 檢查時應從病人端檢視至源頭端 以確保所有的路徑無誤 病人端作標示或顏色管理高危險的導管 在明亮的環境下連接管路或更換輸液 即使開燈可能弄醒病人 對病人及家屬進行衛教 當管路脫落或幫浦警示聲響起時 勿自行處理 應通知醫護人員 教育所有員工關於管路錯接的相關訊息 以避免錯誤發生 全院有一致的標準管路標示方法 16 病人安全通報 五大宗旨 五大宗旨 17 通報接受 醫療不良事件 medicaladverseevent 不歸因於病患所患疾病 純由不當的醫療處置或醫療行為所造成的傷害警訊事件 sentinelevent 非預期性的重大醫療不良事件死亡 永久性功能喪失錯誤的手術部位 方式與錯誤的手術病患跡近錯失 nearmiss 不經意 即時的介入行動 而使其原本可能導致意外 傷害或疾病的事件或情況並未真正發生執行手術或麻醉前 發現部位錯誤 術式錯誤 輸血前 發現病患身份錯誤 血品錯誤或血型錯誤 調劑或給藥前 發現病患身份錯誤 藥品錯誤 18 嚴重度評估矩陣表 SACmatrix 19 藉由結構化的調查 確認問題的真因 並採取必要行動消除它 RCA是一個解決問題的流程 一種工具利用在問題發生之前 找出以及預防錯誤發生的流程 FMEA是預防問題的流程 20 什麼是RCA 確認出造成不良事件的根本的歸因近因 Proximatecauses 表面 明顯 或是立即的原因潛在原因 Underlyingcauses 導致近因的原因系統和流程面的探討再造流程或是設計新流程及系統多專業團隊 包含第一線參與流程或是系統的同仁 對狀況最熟息的人員不可責備或是逞罰 21 KWhite2 12 2009 21 RCA的工具 CheckSheetTimeLineParetoChartFishbone5Why s 22 5whys 問5次為什麼來找到問題根源 為什麼手術室很髒 為什麼房間沒有定期打掃 為什麼員工覺得時間不夠 為什麼病人在手術間清掃完畢之前就送過來了 為什麼排手術的人沒有留足夠的清掃時間 沒有定期打掃員工說時間不夠病人在手術室清掃完之前就送過來了排手術的人沒有預留足夠時間手術室護理長說病人必須在把上一名病人送出手術室之後就送進來 解決方案 手術室護理長修改時間表 23 RCA流程 發生什麼 What 或是差一點發生 為什麼發生 Why 當天發生什麼 通常是發生什麼 正常 應該發生什麼 政策 我們要做什麼才能避免再發生 How 行動 後果 24 RCA結合品質工具執行程序 事故發生 WHY畫流程圖找原因 ACTION執行對策與稽核 WHAT界定問題 HOW剖析原因擬訂對策 問題描述表 因果樹 魚骨圖5WHY 管制表與管制計畫 防止 品管工具應用 流程解構法 25 RCA分析進行階段 第一階段事件調查 問題確認 What 步驟1 組織RCA小組步驟2 資料收集步驟3 定義要解決之問題 第二階段近端原因確認 Why 步驟4 統整事件發生過程與時間步驟5 尋找所有與事件發生之可能原因 第三階段根本原因確認與擬定對策 How 步驟6 以系統性思維 找出風險點 確認根因原因步驟7 擬定改善行動 第四階段執行改善行動與稽核 Action 步驟8 確實完成改善計畫步驟9 追蹤實際改善狀況 RCA案例分析 26 27 檢驗科通知病房領血 由服務員B領回653 1及639 2床病患血品 主護A與另一名護理人員先幫653 1病患掛血 接著 主護A與當班組長至639 2床準備輸血 與639 2病患家屬核對資料時 家屬反應病患血型應是O型 非B型 故立即停止輸血動作 緊急與檢驗科核對備血資料 在檢驗科的要求下 再次抽取病患檢體送檢驗科複驗 複驗結果顯示639 2病患為O型 抗體呈陰性 主護A立即向護理部以及品管中心通報 28 第一階段 事件調查與問題確認步驟1 組織RCA小組 相關流程之一線工作人員審慎考量是否纳入與事件最直接的關係人最好不超過十人成員需包含RCA運作的主要負責人具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作 29 案例 輸血跡近錯失事件 30 第一階段 事件調查與問題確認步驟2 資料收集 相關記錄收集TPR事件報告記錄標準作業流程 臨床指引病歷或相關表單輪班表與事件有直接關係人或目擊者進行訪談臨床人員 病人 家屬 其他服務人員現場重現繪製平面圖拍照存證 31 案例 輸血跡近錯失事件 人員訪談記錄 事件發生後盡快進行訪談 避免人員產生記憶偏差一次訪談一人避免一對一訪談發問1名記錄1名儘可能不錄音若需錄音應先徵得人員同意於獨立且舒適之空間進行訪談會議室 訪談室或討論室先聽人員說 再適時發問 32 案例 輸血跡近錯失事件 相關表單收集 領血證明單 33 案例 輸血跡近錯失事件 拍照存證 資料收集完成後 必須 重新檢視是否有不清楚的地方 再次詢問人員或蒐証對於不是十分肯定的資訊必須再三確認避免再未完全呈現事實前就先妄自推論 34 案例 輸血跡近錯失事件步驟3 定義要解決之問題 預防輸血錯誤 35 第二階段 近端原因確認 召開RCA小組會議確定所有資料均被完整蒐集後 召開RCA小組會議透過人員訪談及相關表單之資料記錄 由RCA小組之成員共同討論繪製流程圖 包含細節的時間序列與每個時間點所發生的事件描述那些問題點是常被忽略 發生怎樣的事情才導致了錯誤之產生 確認每個步驟是否可透過預防性措施之介入 進而防止事件再發生 36 步驟4 統整事件發生過程與時間 37 案例 輸血跡近錯失事件步驟4 統整事件發生過程與時間 38 案例 輸血跡近錯失事件步驟4 統整事件發生過程與時間 39 案例 輸血跡近錯失事件 40 案例 輸血跡近錯失事件 41 流程圖畫法 42 案例 輸血跡近錯失事件 流程圖 43 步驟5確認根因 改良式魚骨圖 確認出其他歸因人為因素設備因素環境因素 可控制或是無法控制 其他因素 確認出歸因重覆問 為什麼 找出近因或是直接原因 44 案例 輸血跡近錯失事件步驟5 尋找所有與事件發生之可能原因 魚骨圖 S3 S6 人員 主護A疏失 認為一人備血不會有問題 教育訓練不足 環境 其他人員工作繁忙 主護無法立即找到其他人共同核對資料 備血作業流程規範不夠完善 方法 備血 採血作業並無清楚的步驟與規範 沒有規範護理人員在備血作業時需詢問病患自述血型 檢驗科人員沒有即時發現病患的血型錯誤 材料 針對新病患 檢驗科人員沒有血型資料可以比對檢驗結果是否正確 病患 新病患 沒有檢驗過血型 沒有無規範護理人員需確認病患病歷首頁或Cardex的自述血型 護理人員沒有即時發現病患的血型錯誤 方法 S13 材料 除病歷首頁或Cardex以外 其他如輸備血申請單 貼紙或醫囑並無病患血型資料 主護A未遵守標準作業流程 為何導致血型錯誤 45 步驟6 以系統性思維 找出風險點 確認根因原因5whys 問5次為什麼來找到問題根源 為什麼給病人兩袋藥為什麼藥師夾帶藥袋呢 藥師為什麼沒有發現是兩袋了 為什麼藥袋黏在一起 因為藥師夾帶藥袋因為藥師沒有發現是兩袋因為藥袋黏在一起因為藥物很少 藥袋太薄 根本原因 藥袋裝完藥之後 要區隔 46 47 案例 輸血跡近錯失事件 根本原因確認從系統因子中篩選出根本原因 當此原因不存在時 問題還會發生嗎 若原因被矯正或排除時 此問題還會因相同因素而再發生嗎 原因矯正或排除後 還會導致類似事件發生嗎 是 否 系統因子 根本原因 近端原因 48 第三階段 根本原因確認與擬定對策 召開RCA小組會議進一步地 RCA小組之成員針對流程圖上最重要且顯著之問題點或議題進行討論 找出可能的貢獻因子與根本原因RCA小組成員依據根本原因提出改善建議 並擬定改善計畫 其改善計畫之制定需符合以下原則 簡單化標準化儘可能減少依賴記憶與注意力 善用查檢表或操作圖示 考量可行性與成本效益避免增加工作負擔與工作時數 49 案例 輸血跡近錯失事件 步驟7 擬定改善行動 50 第四階段 執行改善計畫與稽核步驟8 現場實地稽核 確認改善計畫執行狀況步驟9 制定監測指標 持續進行追蹤改善 召開RCA小組會議視改善計畫執行情況與成效 決定是否再次召開RCA小組會議討論執行過程中所遭遇之困難點修正成效不佳之改善方案 51 監測指標的關鍵問題測量什麼 這個為什麼要測量 從這個測量中得到什麼 誰作測量 多久測量一次 測量完 資料要作什麼使用 這個測量可靠嗎 這是一次性的測量或是週期性測量 需要什麼資源 可提供什麼 這測量考慮到成效的面向嗎 52 案例 輸血跡近錯失事件 召開第二次RCA小組會議針對全院無血型資料之住院病患進行血型檢驗考量成本及檢驗科人員工作量之問題 RCA小組成員建議將改善計畫修正為 針對初診或無血型資料病患 護理人員一律在輸備血申請單填上病患或家屬之自述血型 提供血庫人員進行比對若病患或家屬無法自述血型也應要附註 無法自述血型 於輸備血申請單上醫囑單 輸備血申請單增加病患自述血型 Rh反應 半年內是否曾有輸血及輸血反應情形之項目RCA小組成員建議將此改善計畫 配合年度檢驗科無紙化系統一併進行建置