妇产科麻醉操作指南解读.doc

妇产科麻醉操作指南解读 收藏 2007-11-23 14:32标签：妇产科麻醉操作指南是根据已有的临床研究，实验结果等制定的一项旨在帮助临床麻醉医师对医疗活动做出决策的建设性建议，其目的是提高麻醉质量，增加产妇的安全性，降低麻醉并发症，提高产妇满意度。美国ASA自1998年发表了产科麻醉操作指南以来，对该指南已经经过多次补充，2006年进行了部分补充。 一、围麻醉期评估1病史体格检查文献报导某些病人的术前状况如先兆子痫、Hellp 综合征、肥胖、糖尿病等与麻醉并发症有关，专家以及ASA 成员明确表示病史询问、体格检查以及与产妇的沟通可以减少母亲、胎儿、新生儿并发症。推荐：麻醉医师应当在麻醉实施前了解病史并进行体格检查，包括母亲健康状况和镇通史、孕产史、基础血压测量、气道、心肺检查以及背部脊椎麻醉部位的检查。麻醉医生应当告知妇产科医师对产妇实施麻醉的风险，并与产科医生保持良好的联络。国内目前已基本实施常规术前访视、体格检查并对术前疾病治疗提出建议。2血小板计数专家们认为在正常孕产妇中并不需要常规检查血小板，对怀疑有凝血功能障碍的病人进行血小板检查具有意义。血小板数量应视每个病人的病史、体格检查、临床征状等情况而定。国内常规实施血小板检查，血小板数量和麻醉实施方法的选择尚未严格界定。3麻醉期间胎心监护通常认为麻醉和镇痛性药物对胎心有影响，围麻醉期胎心监护是否可以减少胎儿和出生新生儿并发症尚无定论，但专家们认为还是有必要进行胎心监护。该指南推荐：在对产妇进行麻醉时有必要进行胎心监护，但连续监测并无必要，而且在麻醉时也难以实施。国内常规在麻醉前测听胎心，但未在麻醉时进行连续胎心监测。二、误吸的预防1清饮料对于清饮料和肺误吸与剖腹产的相关性尚无足够的文献来说明。专家们认为在产时经口摄入的清饮料可以改善产妇的舒适度和满意度，对于摄入清饮料的产妇其产后病发症的发生则有不同的看法。推荐：对于一般情况良好的产妇可以在分娩时允许摄入适量的清饮料，择期剖腹产时可以允许在麻醉前2小时摄入适量的清饮料。清饮料包括水、无渣水果汁、碳酸饮料、茶水、清咖啡、运动饮料等。但是对于那些存在返流因素的病人如肥胖、糖尿病、困难气道以及胎儿状况不理想随时需要手术的产妇则应当视具体情况实施较为严格的禁饮措施。2固体食物固体食物的禁食时间尚不完全确定，但对固体食物可以引起产妇并发症则一致认同，并强烈建议根据食物的种类不同，在择期手术病人中实施68小时的禁食，但对急诊病人另当别论。推荐：产时应当避免摄入固体食物，择期手术病人根据食物种类不同禁食68小时。国内目前实施比较严格的禁饮禁食措施，对急诊病人的饮食限制较松3抗酸药、H2受体拮抗剂、胃复安胃液的酸度与呕吐频率、产妇误吸胃内容物的发生率、死亡率之间的关系尚不清楚。文献报道非颗粒性抗酸剂如枸橼酸钠、碳酸氢钠等可以减少围产期的胃酸度，但对胃酸量的影响则无定论。H2受体拮抗剂可以减少产妇的胃酸度，胃复安可以减轻恶心和呕吐，因此专家们一致认为非颗粒性抗酸剂可以减少产妇的并发症。推荐：在剖腹产术前，麻醉医生可以考虑给予非颗粒性抗酸剂、H2受体拮抗剂以及胃复安。国内对实施剖腹产的麻醉病人并未实施常规的抗酸药和H2受体拮抗剂的使用。三、麻醉操作1硬膜外镇痛与分娩预后文献报道认为椎管内阻滞并不增加剖腹产率，对自然分娩和器械助产的发生率也没有影响。也没有提示孕妇的运动阻滞，胎儿、新生儿的活动度减少。在宫口开大至5cm以下实施硬膜外镇痛可以改善疼痛。分娩期间缓解疼痛的方法有很多，镇痛方法的选择取决于孕妇当时的状况、产程进展的情况以及当地的生育条件。如果具备麻醉人员，则硬膜外置管是一种较好的选择。椎管内阻滞的方法应当个体化并充分认识到局麻药的风险，另外还要考虑病人的意愿、产程时间以及设备条件。对于需要产前镇痛或经阴道分娩需要镇痛的产妇，使用硬膜外的目的是提供给孕妇适宜的镇痛，尽量减少运动的阻滞，在不使用阿片类药物的情况下尽量以最低浓度的局麻药，但也可以在使用局麻药的同时加入阿片类药物。选择了神经阻滞后应当对低血压、局麻药的全身毒性反应、全脊麻等并发症有适当的治疗措施，如果加入阿片类药物，其相关的并发症如瘙痒、呕吐、呼吸抑制的处理应当到位。在神经阻滞镇痛操作前应当开放静脉通路，在整个镇痛期间保持输液经路的通畅，但在实施镇痛前给与一定量的预扩容则无必要。推荐：分娩早期宫口开大5cm可以实施神经阻滞，但应当个体化。应该使孕妇明白硬膜外麻醉镇痛并不增加剖腹产率。硬膜外置管不仅可以改善阴道分娩的舒适度也可以随时进行手术分娩的麻醉以及术后的镇痛。2经产妇硬膜外分娩镇痛一些非随机比较的研究提示对于先前已有剖腹产史的孕妇也可以进行硬膜外分娩镇痛的尝试，不会增加经阴道分娩的概率。但还没有硬膜外与其它麻醉方法比较的随机对照文献。专家们一致认为硬膜外镇痛的方法可以改善先前已有剖腹产史的孕妇经阴道分娩的舒适度。推荐：已有剖腹产史的经产妇如有自然分娩的要求可以采用硬膜外镇痛的方法，即可以进行分娩镇痛又可以在必要时进行剖腹产，也为产后镇痛带来方便。3有合并症产妇早期蛛网膜下腔和硬膜外置管尚无足够的文献来评价是否早期蛛网膜下腔和硬膜外置管可以改善产妇和新生儿的预后。但专家们一致认为早期蛛网膜下腔和硬膜外置管可以减少产妇的并发症。推荐：对于有产科情况如双胎、先兆子痫或者预计有困难气道、肥胖的产妇可以考虑早期蛛网膜下腔和硬膜外置管以减少急诊全麻的实施。4持续硬膜外镇痛文献分析认为在产程方面，持续硬膜外镇痛可以延长第二产程约24分钟，剖腹产率则无差异。但专家们并不赞同持续硬膜外镇痛会延长第二产程、减少经阴道分娩的机会、增加产妇的副作用以及增加胎儿和新生儿的副作用。单纯持续硬膜外镇痛或加阿片类药物硬膜外添加阿片类药物可以更好地改善麻醉质量、延长镇痛时间，也可以减少局麻药的用量，减少对运动神经的阻滞，对胎儿和新生儿不会产生副反应，也不会改变分娩模式。但对母体的影响则不明确，是否比高浓度局麻药更有效，是否会增加低血压、恶心、瘙痒、呼吸抑制、尿贮留也不确定。推荐：持续硬膜外可以有效地进行分娩镇痛，添加阿片类药物后可以更好地改善麻醉质量，也可以减少局麻药的用量，减少对运动神经的阻滞。大部分分娩镇痛病人只需要0.125%以下浓度的布比卡因。持续硬膜外镇痛与经肠外阿片类镇痛的比较专家们一致认同文献报道的单纯局麻药或加入阿片类药物持续硬膜外镇痛较经肠外（静脉或肌注）阿片类镇痛有更好的作用。持续硬膜外镇痛与单次蛛网膜下腔镇痛蛛网膜下腔可以单独使用局麻药或加阿片类药物，但没有足够的文献与持续硬膜外镇痛进行比较和评估，对于持续硬膜外镇痛中局麻药是否较蛛网膜下腔单次阿片类药物更有效、对运动神经的影响如何则观点并不一致。但一致认为两种方法对自然分娩率以及产妇、胎儿和新生儿副作用增加都不会产生影响。单次蛛网膜下腔阿片类药物或加局麻药文献报道认为单次蛛网膜下腔阿片类药物或加局麻药不增加新生儿并发症，不延长产程，增加局麻药后可以改善镇痛作用，但可以增加运动神经阻滞，也许延长产程。推荐：单次蛛网膜下腔阿片类药物或加局麻药的方法有效，可以延长麻醉时间、改善麻醉效果，但可能与产程不相适合，笔尖式蛛网膜下腔穿刺针笔尖式蛛网膜下腔穿刺针可以减少术后头痛的发生以及产妇的并发症。腰硬联合镇痛腰硬联合可以更快产生作用，尤其是硬膜外腔加入阿片类药物，但可以增加瘙痒。与持续硬膜外比较其镇痛效果、产程、运动阻滞等方面则无定论。腰硬联合不增加胎儿、新生儿的副作用。推荐：腰硬联合可以提供快速和有效的产科镇痛作用。病人自控硬膜外镇痛认为先给与背景剂量将会提高镇痛效果和产妇的舒适度，四、胎盘滞留手术麻醉方法血流动力学稳定的病人，尽管大部分产妇会有血液系统方面的问题，硬膜外仍是较好的选择。胎盘滞留处理期间可以考虑静脉或舌下使用硝酸甘油，松弛子宫以利于滞留胎盘的剥离。推荐：一般说来还没有一种针对胎盘滞留手术的理想的麻醉方法，血流动力学稳定的病人，硬膜外仍是较好的选择，在实施麻醉前应评估血流动力学，并考虑误吸的可能，谨慎使用镇静镇痛药以防止产后呼吸抑制，硬膜外加气管插管可能优于单纯硬膜外。五、剖宫产的麻醉选择设备、仪器、人员的准备。全麻、硬膜外、蛛网膜下腔麻醉以及腰硬联合麻醉方法的选择。硬膜外、蛛网膜下腔麻醉有较高比例的孕妇会产生低血压，与硬膜外、蛛网膜下腔麻醉相比，全麻的诱导至分娩时间较短，但全麻的1分钟和5分钟的Apgar评分较硬膜外、蛛网膜下腔麻醉低，脐带血的pH变化则无充分的文献支持两种麻醉方法的优劣。因此，专家们提出全麻可以减少切皮前时间，但与硬膜外、蛛网膜下腔麻醉相比可以增加产妇的并发症、胎儿新生儿的并发症。与蛛网膜下腔麻醉相比，硬膜外麻醉有较长的切皮前时间，麻醉效果不如蛛网膜下腔麻醉，麻醉至分娩时间较长。在低血压、脐带血PH值以及Apgar评分等的变化两者不明显。硬膜外、蛛网膜下腔麻醉不增加产妇并发症。联合麻醉与单一硬膜外麻醉相比低血压发生率、1分钟Apgar评分没有差别，并且可以提高麻醉效果，减少切皮前时间。与蛛网膜下腔麻醉相比联合麻醉并不提高麻醉效果，但提供了很大的便利。麻醉方法的选择取决于麻醉药、产妇以及胎儿的危险因素、病人的选择和麻醉医师的判断，对于大多数剖腹产病人来说，神经阻滞的方法优于全麻，但在某些情况下如胎儿心动过缓、子宫破裂、严重贫血、严重的胎盘滞留，则全麻是比较好的选择。静脉预冲液剖腹产时蛛网膜下腔麻醉中使用静脉预冲液可以减少产妇低血压的发生率，但不能因为给予预冲液而延缓麻醉和手术时间。麻黄碱或苯肾上腺素（phenylephrine）剖腹产中神经阻滞麻醉时发生的低血压可以用麻黄碱或苯肾上腺素治疗，麻黄碱可能对脐带血的Ph影响更大，苯肾上腺素可以改善胎儿酸血症，对于那些不存在心动过缓的产妇如果无其它产科并发症苯肾上腺素可能更合适。术后镇痛中椎管内使用阿片类药物 手术后硬膜外镇痛时为了改善镇痛效果，常使用阿片类药物取代静脉间隙注射或肌肉注射阿片类药物，但在椎管内使用中发现较多的病例出现瘙痒。产科及麻醉紧急状况处理 颈内静脉留置并非