喉罩保留自主呼吸在全身麻醉中的应用.doc

喉罩保留自主呼吸在全身麻醉中的应用姚 新 梅摘要：目的：观察喉罩（LMA）保留自主呼吸在麻醉中的应用。方法：选择ASA级, 行全麻喉罩插管的择期手术病人80例。麻醉诱导静脉用芬太尼1-2ug/kg, 异丙酚2-3mg/kg，吸入七氟醚和笑气。维持用芬太尼、笑气(50%)、七氟醚和氧气。所有病人术中保留自主呼吸。观察诱导前和置喉罩后不同时间点血流动力学、血氧饱和度（SpO2）及呼末二氧化碳（PETCO2）的变化。 结果：置入喉罩后不同观察时间段心率（HR）、血压（SP/DP）比诱导前降低，有统计学差异（P0.05）；但均在正常范围之内。置入喉罩后不同时间点之间无显著性差异。SpO2比诱导时提高，且有统计学差异（P0.05）。PETCO2术中保持在正常范围之内，并无增加趋势。结论：应用LMA保留自主呼吸，具有术中血流动力学稳定，未出现缺氧及二氧化碳蓄积，也无反流误吸的发生，不用担心术后拔管等优点.关键词：喉罩; 自主呼吸; 全身麻醉. Clinical applicationt of laryngeal mask airway during general anesthesia with spontaneous breathingAbstract: Objective: To observe the application of laryngeal mask airway during general with spontaneous breathing. Methods: 80 ASA physical status - patients scheduled to undergo general anesthesia for operations with LMA in which neuromuscular relaxation is undesirable. Fentanyl/Propofol and N2O in O2 with sevoflurane were used to induce anesthesia. General anesthesia was maintained with fentanyl, nitrous oxide (50%), sevoflurane and oxygen. Patients breathed spontaneously during the operation. HR, SP/DP, SpO2, PETCO2 before induction and different time after LMA were observed. Results: HR, SP/DP were decreased after LMA and 10min, 20min after LMA, compared with before induction (P0.05). But they were still in normal range. Moreover, haemodynamic parameters keep stable after LMA. SpO2 was greater after LMA than before induction. PETCO2 was normal and keep stable during the spontaneous breathing. Conclusions: Laryngeal mask airway during general anesthesia with spontaneous breathing has the advantages as follows: haemodynamic is stable, no hypoxia and hypercapnia. Dont need to worry about the extubation after operation. Key words: Largngeal mask airway; spontaneous breathing; general aneathesia. 喉罩通气道(Laryngeal Mask Airway, LMA)是近年来用于临床的新型气道维持方式。具有操作简单, 创伤小及良好的声带保护作用。在临床上得到了广泛的应用。国内，喉罩在术中的应用大部分都是用肌松药行控制呼吸（IPPV） 张玉良都大伟岳云等. 120例喉罩通气腹腔镜胆囊切除术麻醉报告. 中华外科杂志1997; 35 (12): 769, 云虹, 钱朝霞. 喉罩在乳癌麻醉中的应用. 中国肿瘤临床与康复, 1999, 6 (4):78.。然而, LMA不足之处在于密封效果不好，胃胀气发生率高，应用LMA时行IPPV患者更易于胃胀且己有肺误吸的报道 Goodwin AP, Rowe WL, Ogg TW. Day case laparoscopy. A comparison of two anaesthetic techniques using the laryngeal mask during spontaneous breathing. Anaesthesia, 1992, 47:892-895, Smith I. Anesthesia for laparoscopy with emphasis on outpatient laparoscopy. Anesthesiol Clin North Am, 2001, 19: 21-41.。而且，已有研究表明 Kuhlen R, Rossaint R. The role of spontaneous breathing during mechanical ventilation. Respir Care 2002, 47(3): 296-303., Martin VC. Intermittent positive-pressure ventilation or spontaneous ventilation during anaesthesia? British Journal of Hospital Medicine, 1994, 5 (10): 529-533.保留自主呼吸有助于血流动力学的稳定、改善通气/血流比例失调、减少肺不张的形成及有利于早期拔管。现将本人应用喉罩保留自主呼吸的体会报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组患者80例, 男48 例, 女32例, 年龄2089岁, 体重52105kg。 ASA分级级。泌尿外科的膀胱镜检, 输尿管插管及碎石32例; A-V造瘘6例; 骨科的上下肢手术18例 (其中上肢外伤缝合8例, 关节腔检查镜10例); 皮肤癌肿瘤切除12例；妇产科的宫腔镜人流手术12例。1.2 方法1.2.1麻醉方法 手术未用术前药。诱导静脉用芬太尼1-2ug/kg, 异丙酚2-3mg/kg，吸入七氟醚和笑气。维持用芬太尼、笑气(50%)、七氟醚。所有病人术中保留自主呼吸，手术时间30min-120min。1.2.2 插入方法 喉罩的选择, 女性用3号喉罩, 男性用4号喉罩,插前检查罩囊有无漏气。同时在管的下端和罩囊的背部及边缘涂上润滑油。一般采用正面插入法, 罩囊完全放气或部分充气。 操作者戴手套, 左手拇指、中指顶开上下颌, 食指置入口腔托起舌头。右手持喉罩, 罩口对下肢, 顺患者舌正中一直插至喉咽部, 未能再推进时,停止插入, 将套囊充气后接麻醉回路, 观察气道的通畅情况。此时应观察病人胸廓活动度, 并听诊双侧肺泡呼吸音以判定其通气效果, 并行呼气末二氧化碳监测。如果顺舌正中进入较难到位, 可放入口腔右侧侧入过舌根,待阻力减轻后再转平放入会咽部则易到位。如发现胸廓不起伏或起伏幅度欠佳,或听到漏气音等时, 调整喉罩位置或拔除喉罩, 待充分供氧后重新置入。13观察指标术中用Drager Priums麻醉机监测潮气量、呼吸频率、气道峰压等, Datex Engstorm监护仪监测脉搏、氧饱和度(2)、心率()、心电图()、收缩压()、舒张压() , 重点观察置入时,2、PETCO2变化和血流动力学反应。所有观察结果均用打印机打印出来。1 4统计学处理将观察的结果用SPSS11.0统计软件包作统计处理, 所有数据以均数标准差（）表示，采用单因素方差分析比较，0.05为差异有统计学差异。2 结果2 1 80例患者均保留自主呼吸行盲探置管, 正面插入法, 第次成功68例, 5例第2次插入成功。侧面插入7例; 术毕均未吸痰, 均无恶心、呕吐、反流、误吸; 所有病例不需喉镜帮助。22 SpO2 和PETCO2 的变化（见表1） 置入LMA后, SpO2有所提高, 与入室时比较有统计学差异。术中保留自主呼吸时，SpO2保持稳定。术中PETCO2 保持在正常范围之内。表1置入时患者SpO2 和PETCO2 的变化( ) 置罩前 置罩后即刻 置罩后10 min 置罩后20minSpO2(%) 962.8 981.9* 972.2* 972.1*PETCO2(mmHg) 36.85.5 37.46.7 37.36.9* 与置罩前比较0.0523 血流动力学变化（见表2） 置入喉罩后不同观察时间段与入室时比较，有统计学差异；置入喉罩后不同时间点之间无显著性差异。表2置入时血流动力学变化( ) 置罩前 置罩后即刻 置罩后10 min 置罩后20minHR(次/min) 7915.6 7013.6* 6913.7* 6413.1*SP(mmHg) 14523.2 11722.6* 10617.9* 10617.3*DP(mmHg) 8310.3 7117.0* 6413.5* 6413.1* * 与置罩前比较0.053讨论 应用喉罩时应注意的问题 （1）插喉罩前, 应选择适当的型号, 且检查罩囊是否漏气, 避免型号不合导致放置不到位或漏气。（2）喉罩插入时要确保一定的麻醉深度, 要求达到意识消失,下颌松弛和咳嗽反射消失。否则可能诱发喉痉挛导致插入困难。（3）喉罩到位的判断, 喉罩不到位常是由于位置不佳(如会厌下垂), 喉罩内气体容积不足, 以及小嘴、大舌、扁桃体增大引起,可通过听诊双肺, 观察呼吸末二氧化碳波型来判断, 以便调节其位置或重插。（4）应待病人基本清醒后再排空罩囊内的空气, 拔出喉罩。OMeara特别指出 OMeara M, Jones, JG. Thelaryngea mask: useful for spontaneous breathing, controlled ventilation, and difficult intubations.BMJ,1993,306:224-225., 麻醉结束后应待病人出现吞咽动作时再拔除LMA。一般应注意：为减少呼吸道刺激，在拔除喉罩前不必吸引分泌物; 拔除喉罩时无需将套囊放气，在套囊充气的情况下拔除喉罩有利于带出声门上的分泌物。本观察结果显示，插入LMA后，HR、SP、DP并没有增加，尽管与入室时相比有统计学差异，然而，均在正常生理范围之内，因此没有临床意义。而且术中LMA保留自主呼吸时，血流动力学稳定。整个手术过程均保留自主呼吸，但并没有因为术中应用麻醉药而出现SpO2下降或CO2蓄积，而且，术中保持平稳。LMA是介于面罩和气管插管之间的新型气道维持方式。与面罩麻醉相比, LMA具有解放麻醉医师双手,气道维持可靠, 麻醉效果好等特点;与气管插管相比,LMA又有操作简单,损伤小, 术后并发症少等优点。因此, 近年来LMA在临床麻醉中得到了广泛的应用。但缺点是LMA比面罩更易出现食管返流，这可能与应用LMA时食管下段括约肌(LOS)张力降低有关。因为LMA对咽部的持续压迫与食物团对咽部的影响相似，可导致LOS的反射性松弛。虽然LOS张力降低，但如果不使用肌松剂，应用面罩或LMA时食管上段括约肌张力均能保持正常 Rabey PG, Murphy PJ, Langton JA et al. Effect of the laryngeal mask airway on lower esophageal sphincter pressure in patients during general anaesthesia. Br J Anaesth, 1992, 69: 346-348.。另外，LMA不足之处在于密封效果不好，胃胀气发生率高。食管开口常位于LMA的“碗口”内，IPPV时会导致胃胀; 应用肌松剂时食管上段括约肌松弛，如此胃胀可因食管返流而易于误吸。理论上，LMA的远端易使食管上段括约肌松弛也使增加返流误吸风险。因为胃食管返流的定义、测定方法的敏感程度、测量部位和样本量大小的不同，报道发生率的差异也很大(0-80%)。施行晶状体手术时，Valentine等 Valentine J, Stakes AF, Bellamy MC. Reflux during positive pressure ventilation through the laryngeal mask. Br J Anaesth, 1994, 73: 543-544. 研究认为IPPV下应用LMA比气管内插管返流机率更大。拮抗肌松剂期间返流率可从40%增加到80%。小儿机控呼吸比自主呼吸时胃食管返流更常见 Cebrian J, Avellanal M, Morales JL. Continuous monitoring of es