小儿及老年人用药-张.ppt

小儿临床用药 小儿期 新生儿期 28天 婴儿期 29天 岁 幼儿期 岁 学龄前期 岁 儿童期 14岁 小儿的生理特点小儿尤其是新生儿 是很不成熟的个体 在身体构成成分和器官生理功能等方面都处于不断发育时期 随年龄增长而趋向成熟 儿童用药的药动学和不良反应与成人有显著差别 小儿的药动学特点 一 吸收1 口服给药新生儿和婴幼儿胃酸分泌较少 2 3岁达成人水平 胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离 但因小儿多用液体剂型 对药物吸收影响较小 青霉素G 氨苄西林等胃酸减少使其破坏减少 吸收增加且较快 苯妥英钠 苯巴比妥 利福平及维生素B2在pH值相对偏碱时 解离型增加 生物利用度降低 新生儿胆汁分泌较少 脂溶性维生素吸收较差 2 胃肠道外给药新生儿婴幼儿皮下脂肪少 肌肉未充分发育 疾病时末梢循环欠佳 皮下注射给药吸收不良 故病情较重时应以静脉给药途径为首选 新生儿及婴幼儿皮肤角质层薄 皮肤黏膜给药易经皮肤吸收 如长期涂用肾上腺皮质激素 甚至可以抑制肾上腺皮质 甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时 部分葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收 导致溶血性贫血的发生 二 分布1 机体构成变化体液量大 使水溶性药物的分布容积增大 消除减慢 作用时间延长 同时 由于新生儿细胞内液较少 药物在细胞内浓度较成人高 使水溶性药物能较快输送至靶细胞 脂肪含量少 使脂溶性药物分布容积降低 血浆中药物浓度升高 这是新生儿易致药物中毒的原因之一 2 血浆蛋白结合率低新生儿血浆蛋白结合率较成人为低 血浆蛋白浓度低 蛋白与药物的亲和力低 血pH较低 血浆中存在竞争抑制物 如胆红素等 因此 即使某些药物有效血药浓度与成人相同 也较易引起中毒 血浆蛋白结合率高的药物更是如此 如阿司匹林 苯妥英钠 苯巴比妥等 另外 药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高 而引发核黄疸 故1周内新生儿禁用磺胺类 阿司匹林和维生素K等 3 血脑屏障发育未全新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善 使多种药物如镇静催眠药 吗啡等镇痛药 全身麻醉药 四环素类抗生素等易穿过血脑屏障 作用增强 另外 小儿在酸中毒 缺氧 低血糖和脑膜炎等病理状况 亦可影响血脑屏障功能 使药物较易进入脑组织 三 代谢新生儿肝微粒体酶发育不足 药物氧化作用降低 葡萄糖醛酸转移酶发育不足 也使药物的代谢过程障碍 因此 需经氧化代谢的药物如苯巴比妥 地西泮 苯妥英钠 利多卡因等 或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素 吲哚美辛 水杨酸盐等 在新生儿体内代谢率均低 半衰期延长 若不调整剂量 可造成药物蓄积中毒 儿童肝微粒体酶活性超过成人 对某些药物如安替比林 保泰松等的代谢超过成人 因此每公斤体重用药剂量较成人大 有些药物在新生儿体内转化途径及转化产物也与成人不同 如在新生儿有相当数量的茶碱转化生成咖啡因 而在成人并无此变化 且消除速率差异很大 茶碱在两者的半衰期分别24 36h和3 9h 影响小儿药物代谢因素较多 应多方面考虑 综合分析 四 排泄新生儿肾功能发育不全 消除药物能力较差 尿pH较低 弱酸性药物排泄尤慢 因此 经肾小球滤过排泄的药物如地高辛 庆大霉素等 和经肾小管分泌的药物如青毒素等 在新生儿半衰期明显延长 小儿肾功能发育迅速 1年后甚至超过成人 这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因 总之 与成人的药动学相比 新生儿的药物分布容积较大 肝代谢和肾排泄药物的能力较差 通常幼儿和儿童药物的分布容积较大 消除速度也较快 因此 为了达到相同的血药浓度 按体重计算的剂量在新生儿较小 小儿的药效学特点 一 中枢神经系统1 药物敏感性增高小儿中枢神经系统发育较迟 尤其血脑屏障尚不成熟 通透性高 对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感 2 智力发育障碍长期应用中枢抑制药 可抑制小儿学习和记忆功能 出现智力发育迟缓或障碍 3 毒性反应新生儿由于血脑屏障发育未完善 有些药物易致神经系统反应 如抗组胺药 氨茶碱 阿托品可致昏迷及惊厥 氨基苷类抗生素引起第8对脑神经损伤 呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎 四环素 维生素A等可致颅内压增高 囱门隆起等 二 水盐代谢1 水 电解质平衡新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感 易致失水 因而对某些药物耐受性差 2 钙盐代谢小儿钙盐代谢旺盛 易受药物影响 如苯妥英钠可影响钙盐吸收 皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢 如加快骨骼融合 抑制小儿骨骼生长 四环素能与钙盐形成络合物 可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中 使牙齿黄染 影响骨质 使生长发育受抑制 三 遗传性疾病1 葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏多在小儿期间首次用药时才发现 对如磺胺药 抗疟药 硝基呋喃类抗菌药 对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应 2 其他酶缺乏还有一些遗传性缺陷 影响药物在体内灭活代谢 易致药物作用及毒性增强 如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢 对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢 四 内分泌及营养1 影响内分泌许多激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育 长期应用糖皮质激素可对抗生长激素 抑制儿童骨成长及蛋白质合成 应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育 如人参 蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素 使小儿出现性早熟 对氨基水杨酸 磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成 造成生长发育障碍 2 影响营养物质药物可通过影响小儿的食欲 营养物质的吸收 利用和代谢等影响小儿的营养 有恶心副作用的药物 抗胆碱药等可使小儿食欲下降 抗叶酸药 苯妥英钠 乙胺嘧啶等的抗叶酸代谢作用 都会影响小儿身体及智力的正常生长发育 五 免疫反应新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白 6个月以后逐渐消失 此时易受微生物感染 此后缓慢地产生各种抗体 微生物感染对此有促进作用 常用抗生素杀灭病原体不利于自身抗体的产生 削弱了婴幼儿的抗感染能力 且多种抗生素还具有免疫抑制作用 因此 小儿轻度感染加强护理即可促进其自愈 以少用抗菌药物为宜 六 其他方面1 灰婴综合征新生儿应用氯霉素剂量大于100mg kg 1 d 1时易发生 表现为厌食 呕吐 腹胀 甚至出现循环衰竭 全身呈灰色 病死率很高 近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌等感染的出现 氯霉素在新生儿中再度应用 有条件时应进行血药浓度监测 其治疗范围为10 25mg L 2 牙色素沉着四环素 多西环素 米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿 引起永久性色素沉着 四环素还可抑制骨的生长发育 故妊娠4个月后 哺乳期母亲 8岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素 三 小儿合理用药 一 遵循临床用药总原则和一般原则 二 小儿用药剂量算法1 按小儿体重计算法 需知道小儿药量 kg 次 或日 小儿剂量 每日 每次 药量 kg 次 或每日 X估计体重 kg 或实测体重 kg 2 知道成人剂量 不知道每公斤体重用量时 以小儿年龄折算 1 小儿剂量 儿童年龄 岁 20 成人剂量 2 婴儿剂量 婴儿月龄 月 150 成人剂量 以小儿体重折算 3 小儿剂量 儿童体重 kg 成人体重 60kg 成人剂量以小儿体表面积折算 4 小儿剂量 儿童体表面积 平方米 1 7 成人剂量 三 根据小儿体表面积计算 需知道小儿每平方米体表面积的用药量 还需计算小儿体表面积 所以这个方法科学性强 但计算复杂 新生儿 小婴儿不适用 四 较科学较准确及简单的小儿剂量折算法 该法是根据小儿体重 体表面积 细胞外液量和成人的这三项折算出来的 具体折算如下表 小儿年龄小儿用量相当于成人比例出生 1月1 18 1 141月 6月1 14 1 76月 1岁1 7 1 51岁 2岁1 5 1 42岁 4岁1 4 1 34岁 6岁1 3 2 5 6岁 9岁2 5 1 29岁 14岁1 2 2 314岁 18岁2 3 全量18岁 60岁全量 3 460岁以上3 4 五 最合理的是TDM剂量调整方法 可获得个体化小儿剂量 安全范围窄药物最好用之 老年人用药 第三节老年人用药 前言老年人的划分老年药代动力学老年药效学老年人用药原则 前言 老年人是一个特殊的社会群体 随着社会经济的发展 人的寿命不断延长 老年人口总数不断增加 老年病人也相应增加 通过合理用药 提高老年人的生活质量就有了极其重要的意义 老年人的划分 关于老年人的年龄界限 各国 各地区的划分标准有一定差别 我国 45 59岁划为老年前期 中年期 60 89岁定为老年期亚太地区 60岁以上称为老人欧美国家 65岁以上定为老人中国老年人的绝对数是世界第一位的 近年来我国老年人均以高于3 2 的速度增长 老年人的生理 生化机能改变 神经系统 脑重量减轻神经递质合成量下降神经系统调节作用明显降低对影响中枢神经系统药物的敏感型增高 循环系统 心肌细胞数量减少 心肌细胞与胶原纤维比例下降血压随年龄增长而上升血管胶原纤维交联 血管弹性下降 内分泌系统 激素分泌减少对激素作用的调节能力下降激素水平的昼夜节律减弱或消失 其他 免疫功能呼吸系统消化系统泌尿系统 每增龄1Y引起的改变 脑细胞减少1 心输出量减少1 心指数下降0 79 肝血流量减少0 3 1 5 老年人药动学改变 吸收 胃液pH增高 影响药物吸收巴比妥类 地高辛 地西泮胃肠活动减弱 排空减慢胃肠与肝血流量减少以上因素造成药物吸收下降 易出现胃肠道不良反应 分布 水溶性药物分布容积减少 血药浓度增高脂溶性药物分布容积增大 血药浓度峰值降低血浆蛋白减少 药物游离型比例增高 生物转化下降 肝脏重量减轻肝细胞数量减少肝药酶活性降低巴比妥类 解热镇痛药 氨茶碱 米帕明等 排泄能力降低 肾排泄能力下降 易蓄积中毒氨基苷类 青霉素 巴比妥类 磺胺类 降糖药 普鲁卡因胺 乙胺丁醇 合用药物与不良反应发生率 合用药物品种不良反应发生率 54 26 101011 152816 2054 老年人常用药物应用注意 高血压 抗高血压药60岁以上老年人患病率高达40 69 15 43 只是收缩压增高对降压药耐受性低 易发生体位性低血压宜用ACEI 钙拮抗药和ART 冠心病 老年人降血脂 宜选用HMG CoA还原酶抑制剂如普伐他汀和辛伐他汀 同时应饮食低脂 低胆固醇食物 硝酸酯类适用于所有年龄组的稳定型心绞痛 受体阻滞剂和钙拮抗剂也可用于老年稳定型心绞痛 老年人慢性心绞痛用阿司匹林治疗有效 75岁以下单用肝素比ASP更有效 但需注意老年人对肝素和口服抗凝血药物非常敏感 呼吸道疾病 老年人慢性阻塞性肺病常与哮喘并存 吸烟者首先戒烟 药疗常采用吸入性支气管舒张剂异丙托溴铵与大剂量 受体激动剂联合用药 糖尿病 首先要慎重分析血糖升高的原因 确诊为老年2型DM 仍先是饮食治疗 体重控制 单用前者无效时 加用由小剂量始的二甲双胍类治疗 当病人出现明显消瘦 血乳酸异常 加用的药物可改用诺和龙 当并发各种疾病糖尿病加重时才改用小剂量胰岛素治疗 且警惕胰岛素所致的低血糖反应 抗心律失常药 对60 84岁老人遥感监测 77 有室性早搏 用药原则无器质性心脏病或无症状的偶发者 心室率不快的房颤者 无需用药首先控制心律失常的病因如高血压 肺心病 甲亢 感染 缺血缺氧等应用洋地黄应进行TDM用药宜简 必要时用电复律或人工起搏器 抗感染药物 老人体内蛋白质和抗体减少 往往感染严重 病程长 疗效差 避免使用肾毒性 耳毒性药物要有病源菌检查和药敏实验结果警惕二重感染 易引起老年病人不良反应的常用药物 抗高血压药 老年人用量一般为1 3 1 2 地高