「精神病问诊过程示例」.doc

病例简介患者40岁，男，科长，因少语，失眠，胸闷而不能坚持工作，休病假一年余，父母带来心理门诊就医，母亲诉主要原因是夫妻感情不和。检查者任务1. 从病人处获得你所需要的病史材料并进行相应的精神检查2. 检查完病人后，完成相关的笔试 （考站门上张贴）医生：我是医大实习医生，我姓X，您就叫我X医生吧病人：X医生医生：请问您怎么称呼？病人：张XX （诱因 病程1年余）医生：那就称您老张吧病人：行 （检查者作自我介绍 检查者说明职务或作用 检查者询问病人姓名）医生：刚才，医生从您父母那儿了解一些情况。你愿意把你的问题稍详细地讲一下吗？病人：可以，我已经一年多不能上班了，我失眠的厉害，头也痛，浑身一点劲都没有，有时感到胸闷，发紧医生：你大约记得这些症状出现的具体时间吗？有什么诱因没有？病人（很吃力的想约一分钟）大约在去年比现在还早一个多月吧，当时与我妻子因孩子的事吵几句，晚上就感到睡不着，翻来覆去，联想到工作十几年来，以及家庭方面的矛盾，感到自己处理矛盾的能力很差，致使今天这样，当晚12点以后才睡着。（停顿一下）医生：这些症状同时出现吗？病人：没有，开始只失眠，后来头痛，更主要的感到脑力不足，整天无精打采，2，3个月后感到自己就象什么也做不了了。医生：睡眠不好的情况只有入睡困难吗？有早醒没？病人：不，开始是入睡困难和睡的不实，半年后早醒的厉害，有时半夜23点就醒医生：这一年来你的心境，情绪怎样？病人：情绪比较低落，有时爱哭，但哭时又害怕别人看见。怪不好意思的，总是强忍着不哭。 （错觉：无 感知综合障碍：有）医生：情绪低落一天总是一样吗？上下午有什么变化没，对什么事有兴趣？病人：开始总是一天总是低落，但不是很重，做什么事没有兴趣，原来爱下象棋都不下了，后来心情更加不好，反应也慢，甚至感到生活没什么意思，尤其早晨感到负担更重， “怎么过这一天啊？”晚上感到 这一天可算过去了医生：你刚才说你曾感到生活没什么意思，有没有感到活着都没有什么意思？不如死了好？病人：有过，一天到晚没什么心情，一天一天的也太难过了，半年前我实在熬不过去了，想死了算了。 （心境：抑郁，焦虑 情绪昼夜变化：有）医生：你想过怎么去死吗？有过具体的自杀行为吗？病人：有过，我在半年前服100片安定，自杀被家属发现抢救过来了医生：除心情低落，还有别的什么情绪反应吗？如心神不宁等病人：有，这半年来做什么都做不下去，连看报纸，电视新闻什么的都看不下去，有时坐立不安。医生：在这段时间您的胃口怎样，有别的躯体不适吗？病人：胃口不好，吃什么也没味，这一年来感到头痛，全身没劲，不舒服，这一年来体重明显下降20多斤，大夫，这半年来我与爱人的性生活一点兴趣也没有，干脆不想这事 （自杀：有）医生：您是否感到身体这么不舒服是不是得了什么病了，没有到过医院检查吗？病人：胃口不好，胸口老堵着，我本以为得了胃肿瘤，到中医院看病，说我可能和心情有关，用一些“胃痛冲剂”后好转，我就不再核计了。医生：听力有没有什么问题，比如说：你有没有听到过以前从没有听到的怪的声音什么的？病人：那倒没有，有时睡不着时，感到钟表的声音都特别刺耳，别的没有听到过。对了，有时耳边吱吱响。医生：经常吗？病人：不经常，偶尔有一次。 （幻觉：有 妄想：有 睡眠食欲：差）医生：你曾有过看见别人没有看见的东西？病人：没有。医生：这一年来，看东西有没有看错的时候？病人：没有医生：你这一段时间看环境清晰吗？周围的事物有什么变化，时间感觉上有什么变化？病人：看什么都和原来没生病时一样，就是感到度日如年，太没有意思了。（心境：抑郁，焦虑）医生：这段时间和你的同事，邻居的关系如何，与妻子的关系如何？病人：邻居看我出来进去不上班，都关心我怎么了，我说我睡眠不好头痛，都劝我看一看去，我总是想养一养自己调整一下就好了，我不愿到处看病。妻子对我倒行，只是我俩的个性不和，别的倒没有什么。医生：这一年你是否发现别人对你的态度有变化，有没有在谈论你？病人：没有人谈论我，大家对我很好。 （被洞悉感：无 自责：有）医生：这一年来是否有过对过去的事很后悔或感到很自责？病人：有，总感到对不起家人，连累他们了。每想到这，就想不如死了算了。医生：有没有人故意和你作对，说闲话给你听什么的？病人：没有医生：你有没有脑子很乱，不受自己的意志控制，包括你的思想和行为？病人：没有，自己总是思虑过去那点事，没啥意思。医生：你想什么别人知道不？病人：（笑了）那怎么能知道。医生：你已经病了一年多了，这期间不上班着急吗？将来都怎么打算的呢？病人：唉！正是干事业的年龄，却什么也干不了，怎么不着急，什么也做不了了，成了废人医生：你这一年来不上班，在家做一些家务吗？（被洞悉感：无 自责：有 行为：减退）病人：不愿做，连洗自己的衣服也不愿洗。医生：好，你刚才说的这些我基本上听清楚了，我很能理解你，也愿意帮助你。接下来我问你一些问题，这些问题虽然比较简单，但为了更详细地了解你的现状，请您配合回答病人：好医生：刚才我进屋时已经做了自我介绍，您现在能说一下我是做什么的吗？病人：您是实习医生，这我知道。医生：今天是几月几日？哪一年？病人：5月28日2007年医生：我现在什么地方？在几楼？病人：心理医生，三楼医生：您还能记得一首古诗上句是“春眠不觉晓，下句是”？病人：处处闻啼鸟医生：接下来，我说三样东西，我说一样你重复一样，待一会我要问你，钢笔。病人：钢笔医生：电视病人：电视医生：大豆病人：大豆医生：好，我再说一个电话号码，您立即重复一次，26243298病人：26243298医生：端午节是哪天？病人：五月初五医生：你说鸡蛋和种子有什么相似的地方？病人：（思考几分钟）都是生物医生：刚才我告诉您哪三样东西？病人：大豆，（停一下）电视想不起来了 （记忆：差 常识：差）医生：我说一句话，你看我说的对不对？“那个戴蓝帽子的男孩穿着一件白衣服，一件白裤子，真是一身白啊”病人：对医生：平时算小帐算错不？病人：有时不爱算医生：100-7=？病人：（想一会儿）93医生：再减7，以后一直递减7，一直下去病人：86，75，72不对不对，我算不好。 （抽象思维：差 判断力：差 计算力：差）医生：好，刚才我问了您不少问题，对您的情况已基本搞清楚了，那您是否认为您目前这种情况是一种病，一种精神上或叫心理上的疾病？病人：是病？不过我已认为我这些事也是够一个人愁的，我不想住院，我想住院对我不一定有帮助，我这事谁也治不好了。医生：您的确有一些心理，精神上的心里冲突，也有一些躯体上的问题如头痛，严重的失眠，胃口不好，体重都下降了，医生的看法还是希望您能通过住院规则地治疗一下，调解好自己再上班，试一试情形真的会改善 （小结）病人：那就试一试吧，不过，我认为好像没什么病似的，将来单位的工作安排上恐怕有影响吧？医生：实力才是旗号，您现在什么也干不了，单位怎么安排您啊，只有调整好才能重新返回工作岗位病人：那也是医生：我的问题就问到这儿，您还有什么问题和要求病人：我不想住院，大夫，您认为我有病，那我的病能治好吗？我将来能工作吗？医生：如果您能配合治疗，会有很大改善的，医生会尽力而为。我会把今天了解到的情况汇报给我的上级医生。谢谢 ，祝你早日康复病人：谢谢大夫了。笔答卷一通过精神检查发现患者存在下列哪些症状（选择一最佳答案）1该患者有A错觉 B听幻觉 C感知综合障碍88 D嗅幻觉 E无感知综合障碍2该患者思维状态A思维贫乏 B思维迟缓88 C思维松弛 D思维奔逸 E无思维障碍3该患者有A疑病妄想 B被洞悉感 C夸大妄想 D罪恶妄想88 E无妄想4该患者智能状态A正常88 B痴呆 C假性痴呆 D超常5该患者情感状态A情感高涨 B情感淡漠88 C情感低落 D无感情障碍6该患者对未来生活A充满信心 B漠不关心 C绝望88 D有切合实际的打算7该患者的动作A动作增多B动作减少88 C冲动行为D动作模仿E无动作异常8该患者意志活动A意志增强 B意志减退88 C意志缺乏 D无意志障碍9.该患者临床综合症是A.紧张综合症B.焦虑综合症88C.胞衰弱综合症D情感综合症E急性脑病综合症10.该患者临床症状存在A夜重晨轻 B晨重夜轻88 C昼重夜轻 D无昼夜变化二该患者最大可能的诊断是什么（选一答案）A精神分裂症 B焦虑症