临床技术护理服务规范及操作流程

精品文档目 录一般病人入院服务规范1一般病人住院流程图2患者入院五分钟服务规范、流程3急、危重病人入院服务规范5危/急重病人住院流程图6病人转床/科服务规范7院内病人转科交接流程图8病人出院服务规范9病人出院流程图10医嘱处理、查对、执行流程图11口头医嘱执行流程图12静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射服务规范13输血服务规范14输血流程图16口服药给药服务规范17口服药给药流程图18围手术期服务规范19围术期术前护理流程图20围术期术中护理流程图21围术期术后护理流程图22病人接受特殊检查服务规范23病人接受特殊检查流程图24入、出院护理25胃肠减压30鼻饲34口腔护理38口腔吸痰（电动吸引器）41单鼻塞氧气吸入（氧气筒）45约束带的使用48心电监护仪的使用52心肺复苏术55除颤仪的使用（成人）58重病人翻身61皮内注射64密闭式输液输液技术67清洁灌肠70女性留置导尿73.精品文档一般病人入院服务规范一、规范要求：根据病人的需要，提供主动热情的服务及安静舒适的住院环境。二、规范程序：1病人或家属持医生签发的住院证及相关证件，到住院处办理入院手续。2病区值班护士根据病人病情做好接待新病人的准备，并报告值班医生。3热情接待病人，并护送到指定的床位，向病人（家属）介绍病区环境，并舒适地安置病人。4主动向病人及家属介绍科主任、护士长、责任护士和主管医生。5解释相关的病房管理制度，介绍病人入院须知。6为病人测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重等。7采集护理病史，并做好必要的护理体检，针对病人病情及需要做好相应的健康宣教。8填写护理病历和有关的护理表格。9根据医嘱对病人进行各种处理和治疗，并做好相关内容的记录。三、规范标准：1 病人（家属）对解释和给予的护理表示理解、满意，并积极配合。2 病人得到舒适的安置，并熟悉了病房的周围环境。3 及时、准确完成护理记录。附：病人入院五分钟服务规范一般病人住院流程图病人或家属办理入院手续医生开具入院证 病人步行、轮椅、平车入病房 病房护士接诊 通知医生 询问病史 测量身高及体重 安置病人 检查病人 介绍科主任、护士长、责任护士、主管医生 询问病史、体检 介绍病区环境、制度等 提出诊断 测量生命体征 开出医嘱 采集病史、护理体检 书写病历 健康宣教 执行医嘱 处 理 填写病历和护理记录 重点交班 患者入院五分钟服务规范目的：1、提高服务质量和患者的满意度； 2、树立良好的第一印象，提升护理队伍及医院的形象。服务规范要求：准备床位及日常用品，根据危重或急诊病人病情，做好相应的准备工作接入院通知患者入院核对患者信息，测体重通知医生和责任护士责任护士因工作暂脱不开身时，由其他护士将患者护送至床位，并做好解释工作责任护士将患者护送至床位， 若是老年、行走不便的患者应主动扶持，由轮椅、平车护送来的患者帮助送至床边接待护士主动站起，目光正视患者，点头微笑问候，热情迎接新病人责任护士作自我介绍及介绍科主任、护士长、责任护士、主管医生并向患者及家属了解病史及需要，进行护理体检、介绍环境、制度及作息、一天的治疗护理流程等，主动解决患者的饮食等问题。办好患者及家属要求的第一件事24小时内（双休日除外）护士长看望患者并作自我介绍注意事项：1注意得体的称呼。在牢记患者姓名的基础上，称呼要既符合患者身份又表现出对患者的尊重，对老年人应用尊称，年龄与自己相仿者，可称呼姓名，称呼儿童患者可模仿家长称呼。 2注意护士礼仪，微笑服务，给患者以亲切、稳重、值得信任的感觉。 3使用文明礼貌用语，介绍医院规章制度时，切忌用简单强制性语言如“不准这样不准那样”。 4尊重患者的生活习惯，从细微处着手。 5恰当使用语言沟通与非语言沟通技巧，注意听话和说话的艺术。 急、危重病人入院服务规范一、规范要求：保证急、危重病人能及时、准确地得到治疗和护理。二、规范程序：1 医生确定病人收入住院，签发住院证。2 医生或护士向病人（家属）告知病情，使病人（家属）有心理准备。3 通知病区，病人由医生或护士护送到住院病房。4 接到急诊室电话，病房护士立即准备好抢救用物及仪器，同时报告医生做好抢救准备。5 急诊或门诊护士护送病人至病房，协助病房护士将病人安置在重危病房或抢救室，并认真做好交接班，给病人戴好手腕带。6 按专科护理要求，严密观察病情变化，快速、准确地执行医嘱。7 按一般病人入院护理。8 保持及时、准确的护理记录。三、规范标准：1病人（家属）对护理、治疗和抢救表示理解、满意，并积极配合。2病人得到及时、准确的抢救、护理和治疗。3根据病人需要，提供必要的服务。4保证各项记录准确、及时。危急重病人住院流程图 接待、安置病人 确定医嘱 通知病人或家属 办理住院手续 处 理 报告医生 通知病区 准备床位及抢救设备 医生或护士护送病人 病房护士接诊 安装监护仪器，监测生命体征 安置病人戴好手腕带 初步检查、评估病人情况 与护送人员详细交接班、填好院内病人转科交接记录单 执行医嘱 处 理 按专科护理 按一般病人入院护理 严密观察、记录病人情况 重点交班 病人转床科服务规范一、规范要求：保证病人安全转送到指定科室或床位。二、规范程序：1 转出科室处理（1） 主管医生告知病人或其家属转床科，并开医嘱。（2） 主班护士接到医嘱后告知责任护士，并电话通知转入科室做好应做的准备工作，明确病人床位、转科时间，结算本科室所需费用。（3） 责任护士通知病人或其家属转床科，并协助整理个人物品。（4） 责任护士转运前评估病人并做好记录，检查护理记录是否完整。（5） 责任护士根据病人病情准备合适的转运工具；根据病情备急救药品器械及其他物品。（6） 护送护士携带病人的所有医疗护理记录护送病人转运，确保病人转运途中的安全。（7） 护送护士认真与转入科护士交班，如病情、药物、物品、资料等。（8） 做好床单位“终末处理”。2 转入科室处理（1） 接到电话后安排床位，通知医生，并根据病人病情做好准备工作。（2） 妥善安置病人，与护送护士做好交接班，危重病人要查看病人的手腕带，并在手腕带上更改科室，检查病人生命体征、神志、意识、皮肤、输液、引流管、用药等情况。（3） 检查病人当天的治疗、护理完成情况及带入药物、物品及各种病历资料等。（4） 检查转出科护理表格书写情况，若有疑问立即向转出科护士提问。填好院内病人转科交接记录单。（5） 通知主管医生，处理转科后医嘱，并根据专科情况按入院病人处理。三、规范标准：1 病人（家属）对解释和给予的护理表示理解、满意，并积极配合。2 病人被安全转送到指定科室床位。3 相关的病人资料、药物和私人物品同时转入接收科室。4 与接受科室护士做好交接工作，保证各项记录准确、及时。院内病人转科交接流程图医生联系相关科室同意转科,开出转科医嘱确定转科的确切时间 主班护士与对方科室联系 通知所需准备的物品向患者做好转科解释主班护士通知责任护士 联系家属，协助整理私人物品准备转运工具、仪器、药品评估病情，写好交班记录主班结帐，电脑转科，再次通知转入科室护士护送病人，途中密切观察病人病情床单位终末处理病人病情交接交接 交接交接交接交接交与转入病房护士交接，对危重病人查看病人的腕带。药品物品交接交接 交接交接交接交接交相关资料交接交接 交接交接交接交接交转入科按新病人入院处理通知医生交接 交接交接交接交接交 病人出院服务规范一、规范要求：病人经过治疗、护理逐步康复，出院前为病人提供必要的信息，使之理解本疾病的有关解释和出院指导。二、规范程序：1主管医生在评估病人健康状况、治疗情况、家庭支持系统及当地卫生资源等的基础上，按照各科的具体要求，决定病人出院或转当地医院继续治疗，并开出医嘱。2处理医嘱护士接到出院医嘱后通知责任护士，责任护士通知病人或家属做好出院准备，根据病人病情协助整理用物，帮助其选择合适的交通工具。3病情尚不允许出院但病人家属要求出院，劝阻无效者，主管医生必须在病历中记录并由病人本人或家属签名。4责任护士根据病人出院后治疗需要及病人家属的知识水平，以简明易懂的方式，为病人提供适合需求的出院指导，如目前的治疗计划、随访的时间和次数、病人的自我保健及如何在紧急情况下得到医疗帮助。5执行出院医嘱，为病人取回出院时所需携带的药品，并详细说明服药有关事项。6结清住院期间所有费用，需要时医院员工应协助病人完成交费事宜。7解答病人有关疑问，征求病人（家属）意见。8告知病人复诊时间及保管好出院病历等有关资料，除去手腕带。9做好床单位“终末消毒”工作。10做好各项书写记录，注销各种治疗卡。三、规范标准：1病人（家属）对于出院解释和给予的护理表示理解和满意。2病人（家属）了解出院后的护理。3妥善安排复诊时间及有关事项。4保证各项记录准确、及时。病人出院流程图 确定出院医嘱 通知病人（家属） 一般情况 疾病知识宣教 按医嘱指导用药 评估、宣教 复诊时间 相关资料保管 征求病人（家属）意见 停医嘱、执行单 执行出院医嘱 告知病人（家属）办理出院手续 按医嘱给出院带药，出院资料 协助整理用物 检查出院结帐手续 必要时提供轮椅、平车 护送病人电梯口 床单位终末消毒 整理病历 出院登记 医嘱处理、查对、执行流程图 医生开出医嘱落实医嘱处理查对制度，审核医嘱的正确性、完整性、是否计价等 转抄输液卡、注射卡、饮食通知单、治疗本等 主班（当班护士）转抄处理医嘱核对确认无误，医嘱单上签名输液卡、治疗卡通知责任护士（或治疗班护士）核对输液卡、注射卡、治疗卡、饮食通知单等 按无菌操作流程配好药液遵医嘱注销各种治疗卡输液卡、治疗卡 责任护士执行医嘱长 临期 时医 医嘱 嘱巡回班护士打输液卡 注意无菌操作原则责任护士（P班护士）摆药：注意三查八对 评 价按注射给药、口服给药、输血、围手术期护理、特殊检查等服务规范流程进行治疗、护理注意三查八对原则注意用药原则评 价评 价评 价评 价N班护士将输液卡注意用药原则与医嘱单核对； 核对摆好 的治疗用药 注意做好健康宣教 责任护士执行医嘱 执行者签名口头医嘱执行流程图护士复述，与下达医生复核无误，备药。抢救病人时医生下达口医嘱。执行前再次复述，与下达医生复核无误，注药。执行后再次复述，与下达医生复核无误。医生和护士双方核对所用药瓶，双方在抢救登记本记签名，医生按照记录本在的内容的执行顺序2小时内补开医嘱。抢救结束注意事项：在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱，静脉输注及肌肉、皮内、皮下注射药物服务规范一、规范要求：按医嘱正确、安全地给病人进行静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射。二、规范程序：1 核对治疗本、输液卡、治疗单。2 确认无误后，按无菌操作流程配好药液。3 评估病人一般情况。4 再次核对，并核对病人的手腕带，如果对医嘱有疑问，应暂停注射并与医生核实后再执行。5 如果病人有禁忌证，暂停注射并立即通知医生。6 解释静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射目的和程序，协助病人做好必要的准备。7 严格遵守“三查七对”原则，按“静脉输液、肌肉、皮内、皮下注射”操作规程进行。8 吿知病人及时报告不舒适的情况。9 严密观察病情，及时发现并发症。10如果出现不良反应，可采取以下措施：（1） 立即停止用药并保留药物及用品，必要时封存。（2） 立即通知医生。（3） 安慰病人，严密观察病情的变化。（4） 严格按医嘱处理。 11记录和报告病人的输液反应、注射反应及给予的护理措施。三、规范标准：1 病人（家属）对解释和给予的治疗表示理解、满意和配合。2 按医嘱使病人得到正确的静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射。3 持续监测病人的输液反应。4 早期识别并发症并采取相应的措施。5 保持记录准确、完整。输血服务规范一、规范要求：给病人安全、及时、正确地输血，达到最佳治疗效果。二、规范程序： 1核对医嘱，询问病人输血史，有无输血并发症，向病人（家属）解释目的和输血程序，要求病人及时报告不舒适的情况，取得病人的配合。 2确定输血后，护士持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型和诊断，采集血样。3由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送血库，双方进行逐项核对。4配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。5取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、年龄、住院号、科病室、床号、血型、血液成份、剂量，血液有效期及配血试验结果等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 6认真检查血液质量，凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出： 1）标签破损、字迹不清； 2）血袋有破损、漏血； 3）血液中有明显凝块； 4）血浆呈乳糜状或暗灰色； 5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 7）红细胞层呈紫红色； 8）过期或其他须查证的情况。 7取血后30分钟内输注。输血前再次由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误后在配血试验结果单上签名。8选择合适的静脉，严格按无菌操作规程开通静脉通路进行输血。9输血时，带交叉配血报告单及输血治疗单到患者床旁，由两名医护人员核对患者床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型、血液有效期及配血试验结果等，并核对病人的手腕带，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，记录开始输注的时间并签名。10取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 11输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 12输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2）立即通知值班医师，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。3）通知输血科（血库）值班人员，返回剩余的血，进一步查找输血反应的原因。4）做好病人（家属）安抚工作。13输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。 14输血完毕后，医护人员在输血记录单（交叉配血报告单）上填写结束的时间并将单贴在病历中，将血袋送回输血科（血库）至少保存24小时。三、规范标准：1病人（家属）对解释和给予的治疗表示理解、满意和配合。2按医嘱使病人得到正确的输血，符合疾病的需要。3持续监测病人的输血反应。4早期识别并发症并采取相应的措施。5保持记录准确、完整。输血流程图输血前准备遵医嘱准备采血试管，认真核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号后采集血样。（有两人以上抽血时，一次只能拿一名患者的试管和输血申请单）输血前两人执行三查八对并双签名三查：血制品有效期、血制品质量、输血装置是否完整八对：（床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量）。查对供血者姓名、血型、血袋号、血量、采血日期、血液有无凝块、溶血、血袋有无破损等。送血库由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。取血配血合格后，由医护人员携病历到输血科（血库）取血。取备与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、床号、血型、品种剂量、血液质量、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误后双方共同签名。签字取回取回取回取出。输血时两人携带病历及交叉配血单到床边再次三查八对：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、品种 、剂量等，确认与配血报告相符，执行输血。取回后尽快输用，避免剧烈震汤，30分钟内输入。连续输注一袋以上血液时，中间根据医嘱用0.9%生理盐水冲管。开始输入时速度宜慢同，床旁观察15分钟左右填写输血反应表，剩余血液交血库备查并及时上报护理部、医务处、检验科。严密观察输血过程，发现异常立即停止输入，报告医师配合处理。如无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度。一般情况下，1个单位的血要在2小时内输完。护士在交叉配血单上双签名，并写好执行时间。输血结束后，血袋注明结束时间送回输血科保存24小时。 口服给药服务规范口服药给药服务规范一、规范要求：按医嘱正确、按时、安全地给病人服用口服药。二、规范程序：1评估病人一般情况。2检查有效的医嘱，如有疑问，应暂停给药并请教医生或药剂师后再执行。3如果病人有禁忌证，暂停给药并立即通知医生。4向病人（家属）解释用药的目的、方法和注意事项，并进行相关的健康教育。5严格按医嘱给药，遵守“三查七对”原则。6如病人提出疑问，再次查对确认。7确保病人将药服下。8密切观察药物的不良反应，如果出现不良反应，可采取以下措施：（1）暂停给药，保留药物。（2）立即通知医生。（3）安慰病人。（4）严格按医嘱处理。 9记录和报告病人的药物反应及给予的护理措施。三、规范标准：1病人（家属）对解释和给予的治疗表示理解和配合。2按医嘱给病人服用正确的药物。3持续评估病人的药物反应。4早期识别不良反应并采取相应的措施。5保持记录准确、完整。口服药给药流程图药房按医嘱排好口服药 按床号顺序核对药卡 病房护士核查将口服药放入药盘 洗手发药护士准备核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、方法、有效期在规定时间内携带口服药执行单、温开水，将药送到病人床前核对病人姓名、床头卡、执行单为病人倒好温开水确认无误后，发药到病人床头必要协助病人服药服药后效果评 价暂停给药异 常报告医生执行医嘱记录、交班围手术期服务规范一、规范要求：按医嘱对病人进行合理而周密的围手术期服务。二、规范程序：1核对医嘱，通知责任护士。2责任护士对病人及家属进行全面评估，做好术前健康宣教。3为病人做好各项术前准备工作（检查、备皮、皮试、发放手术衣裤）。4测T、P、R、BP，书写护理记录，与夜班交班。5夜班护士再次评估病人，按医嘱给予相应的术前晚准备工作，更换清洁病号服。6手术当日晨再次评估病人整体情况，测T、P、R、BP等，按医嘱给术前用药。给病人配戴手腕带。7送手术室前，检查其贵重物品是否保管好。8护送病人，与手术室护士核对病人的腕带，做好术前用药、病历资料等交接工作。 9回病房准备好床单位及病人手术后的准备工作。10病人手术结束返回病房，病房护士与手术室护士、麻醉医生及手术医生核对病人信息做好交接，测T、P、R、BP。11向病人及家属做好术后健康宣教。12按术后常规做好病人病情观察、基础护理及专科护理工作。三、规范标准：1做好病人及家属健康宣教工作，减轻对手术的恐惧感。2做好病人各项术前准备工作。3保持记录准确、完整。围术期术前护理流程图医生开出医嘱主班处理医嘱通知责任护士书写交班报告与术中护士交接对病人及家属进行评估进行术前健康教育术前准备工作（备皮、皮试）再次对病人及家属进行评估必要时补充做健康教育完成术前准备工作观察夜间病人情况评估病人术前情况，测量T/P/R/BP按医嘱给予术前用药，完成术前准备协助病人更换衣裤，做好贵重物品保管与手术护士核对腕带、术前用药等做好病人回病房准备围术期术中护理流程图术中护理手术切皮前再次进行三方核查，确认无误。协助手术人员消毒铺巾，调整灯光，穿好手术衣，做好手术准备。协助麻醉医生进行麻醉，根据手术需要固定好体位，做好准备病人进入手术间后，开启无菌包及所需用物，提前洗手上台，铺好无菌器械桌常规用物准备：准备术中所需器械包、敷料、药品、一次性物品等常规用物准备：准备术中所需仪器设备，并检查其性能。提前30min打开层流，调节合适温度。关闭体腔前、后、手术结束前，共同清点用物，及时记录。观察病人生命体征，及时处理各种紧急情况，满足术中所需，做好手机记录。病人进入手术间后，与手术医生、麻醉医生一起对病人进行三方核查，并填写手术安全核查表，签名仔细核对病人、术前准备情况及术中所需用物准备，确认无误后将病人加之手术室管理台上物品，确保术中用物清点无误，防止异物遗留体腔主动配合手术医生进行手术，监督术中无菌操作情况，及时补充术中所需，确保手术顺利进行巡回、器械护士共同清点器械、纱布、缝针、物品等，及时记录巡回护士洗手护士围术期术后护理流程图病人返回病房尽量平稳，减少震动，注意保护伤口，引流管、输液管防止滑脱或受污染。选择合适体位病人的体位做好术后护理评估，内容：手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受能力；心理情况、用药情况、用物作用及副作用等。术后评估（1）遵医嘱基于心电监护，监测生命体征并记录，发现异常及时报告医生，并配合医生进行抢救与治疗。（2）保持呼吸道畅通，及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予氧气吸入。 病情观察（3）观察手术伤口有无渗血、渗液、敷料有无脱落及感染等情况。保持伤口部位的清洁干燥病房护士和麻醉师交接病人，以及各种物品，测量生命体征，在手术患者交接单上签字（4）管道护理：保持各种引流管的通畅，定时挤压引流管，防止扭曲、受压。阻塞，妥善固定。病人接受特殊检查服务规范一、规范要求：安全、有效地护理接受特殊检查的病人。 二、规范程序：1医生开出医嘱后，主班护士处理、核对、登记病人检查单。2辅助班护士将检查单送于相关科室，预约检查日期。3检查日期确定后，辅助班护士将预约后的检查单直接将交与主班护士。4主班护士接到预约检查日期的检查单后，再次核对医嘱，确认后通知责任护士，并做好登记。5责任护士接到检查单后，通知病人检查日期与注意事项。6夜班护士对第二天需要做特殊检查的病人，再次进行评估，必要时补充做健康宣教，完成检查前晚准备工作。7检查当日晨再次通知病人，强调有关注意事项，完成检查前需要做的准备工作。8辅助班护士按检查单接病人，并核对病人的腕带，送病人到相应的检查科。9病情重者由责任护士或医生护送前往。检查完毕，责任护士对病人再次进行评估，关心其饮食和服药情况。三、规范标准：1病人（家属）对检查和给予的护理措施表示理解、满意，并积极配合。2病人顺利完成各项检查。3保持记录准确、完整。病人接受特殊检查流程图 医生开出检查医嘱到相关科室预约检查日期核对、登记将检查单送辅助班护士接到预约后检查单，再次核对、登记通知病人检查日期与时间通知责任护士评估病人，进行有关注意事项宣教再次评估病人，必要时补充宣教完成检查前晚准备工作与P班护士交班观察病人夜间睡眠情况再次通知病人，强调有关注意事项与N班护士交班完成检查前需要做的准备工作督促病人按时前往检查科室，协助辅助班护士接送病人病情严重者由责任护士或医生陪同检查病人检查完毕后，责任护士再次对病人进行评估 入、出院护理【入院护理】目的：1、热情接待患者，协助患者了解和熟悉环境，使患者尽快熟悉和适应医院生活，消除紧张、焦虑等不良情绪。2、满足患者的各种合理需求，以调动患者配合治疗、护理的积极性。3、做好健康教育，满足患者对疾病知识的需求。（一）操作规范要点1、备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医师。2、向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。3、测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。4、入院告知：向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定及便民制度等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。5、完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。6、完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量（危重患者直接进入病房）。7、护送患者入病区，注意安全和保暖，不应停止必要的治疗，护送者应与病区护士做好交接。（二）评价标准1、物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。2、患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。（三）操作程序【准备】 护士：按要求着装整洁、仪表端庄、洗手，语言柔和。 物品：体温计、血压计、听诊器、记录本、笔、手表、入院评估单、健康教育资料、病历、治疗碗(纱块两块）、 指甲剪，清洁病员服。【操作】【一般病人入院护理】第一步：护士接入、出院处通知处电话备齐床上用物洗手、准备迎接新病人第二步：病人来到所在病房的护士站护士应主动迎接病人，礼貌称呼、问好、核对患者信息自我介绍。第三步：测身高、体重安置病床，护送病人到病床。第四步：做入院宣教，介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定及便民制度等。第五步：测试体温、脉搏、呼吸、血压。第六步：了解病情与需求填写入院评估单。第七步：建立病历，记录生命体征通知主管医师（或值班医师)处理并执行医嘱确定饮食，通知膳食科，落实护理措施。第八步：进行相关健康教育书写护理记录。第九步：整理用物，分类处理洗手。【急危重症病人入院护理】第一步：将病人安置在抢救室或靠近护士站的病床。第二步：立即通知医生和护士长，并备好急救药品及器材。第三步：向护送人员了解病情、治疗情况，并根据病人的病情给予相应的急救护理措施，上监护措施，密切观察生命体征及病情变化。第四步：上安全护理措施（腕带、护栏架，必要时上约束带），填写入院评估单，建立病历，书写护理记录，根据医嘱及时执行医嘱。第五步：病人病情平稳后补做入院宣教。备注：1、患者病情比较危重，如哮喘发作、消化道出血等可适当简单介绍，待病情稳定后再详细介绍。2、婴幼儿、老年痴呆患者、昏迷患者，应向家属、陪护宣教。3、护理评估时注意患者的安全问题：包括药物过敏史、跌倒、自杀倾向、走失危险等，如存在安全隐患应建议24小时陪护。 【出院护理】目的：1、对患者进行出院指导，协助其尽快适应原工作和生活，并能按时接受治疗或定期复诊。2、指导患者办理出院手续。3、清洁、整理床单位。（一）注意事项：1、护士根据患者的康复现状，进行适时、适当的健康教育。2、注意患者情绪变化，特别注意病情无明显好转、转院、自动离院的患者做好相应的护理。3、征求意见，以便不断提高护理质量。4、护士应在患者离开病室后整理床单位。5、撤出的污被服，应根据出患者疾病种类决定清洗、消毒方法。（二）操作程序【准备】1、护士：按要求着装整洁、仪表端庄、洗手、语言柔和。2、物品：健康教育资料(行动不便卧床患者提供轮椅或平车)。3、评估：患者病情符合出院标准，患者自我护理知识掌握。【操作】执行医嘱停止一切住院医嘱撤消治疗单通知入出院处通知入出院办理处备好费用清单，通知住院部药房备好出院带药指导办理出院手续协助患者整理用物填写出院相关表格书写出院护理记录整理出院病历注销患者在院信息（一览表）根据患者病情及康复程度进行健康指导，检查病人离院手续办理情况和用药指导（特殊治疗如：胰岛素注射、血糖监测、造口的护理应评估患者/家属的掌握程度）听取病人及家属的意见，护送患者出病室开窗通风，拆床、扫床、清理床单位、撤去床头牌终未消毒床单位铺备用床洗手、整理用物。患者入院护理操作评分标准（10分钟）考生姓名： 科室： 主考老师： 考核日期： 操作项目技术操作要求标准分扣分标准实扣分准备20分仪表1着装整齐。2洗手，酌情戴口罩。32着装不规范 -3未洗手 -2洗手不规范 -1用物消毒体温计、血压计、听诊器、笔、健康教育资料、病历、入院卡、治疗碗(纱块两块）、指甲剪、弯盘、治疗盘、病号服15每少一件用物 -1实施要点70分操作步骤1. 接到入院通知后，将备用床为暂空床（根据病情准备急救药品和物品）。4未准备好床单位 -42. 核对患者的姓名等信息，向患者进行自我介绍，测患者身高、体重，通知医生，妥善安置患者于病床。7未核对患者身份信息-2；未做自我介绍-2；未测体重、身高各扣-2；未通知医生-4；安置病人不妥，未告知病房及床号各-1。3. 根据病情适时向患者及家属做入院宣教：（1）介绍主管医师、护士、科主任、病区护士长。（2）介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度、便民措施及有关管理规定、安全告知等。6未介绍 -1/处未进行安全告知 -54完成患者清洁护理，如修剪指甲，擦洗身上的血迹等。5未完成患者清洁 -55测量患者体温、脉博、呼吸、血压并记录。14未测量 -8/处测量方法错误 -4生命体征记录不真实 -26填写入院相关资料如姓名牌、床头卡、病历等；完成入院护理评估，落实相关健康教育。18入院评估未完成 -5填写资料不真实完整 -2健康教育未落实 -57与医师沟通确定护理级别，饮食，与营养食堂联系为患者准备膳食。4未和医生确定护理级别 -2未与营养食堂联系 -28.遵医嘱实施相关治疗及护理。 4未实施相关治疗及护理 -49.协助取舒适体位2未协助取舒适体位 -210.整理用物，分类处理4未整理用物、分类处理各-211.洗手2未洗手 -2质量评价10分1. 举止端庄，作风严谨。2. 态度和蔼，与患者交流用语规范、自然、针对性强，体现人文关怀。3. 获得患者资料准确真实。4. 完成时间：10分钟。10举止不大方 -3语言组织不连贯，针对性不强-5未体现人文关怀 -5患者出院护理操作评分标准（10分钟）考生姓名： 科室： 主考老师： 考核日期： 操作项目技术操作要求标准分扣分标准实扣分准备20分1着装整齐。2评估：（1）.患者疾病恢复情况（2）患者自理能力3洗手，酌情戴口罩。4用物：治疗车、床刷、床套、方盘、疾病证明书、出院小结、出院温馨提示卡、病历20着装不规范 -3未洗手 -2未评估 -4每少一件用物 -1实施要点70分操作步骤1确认出院日期，终止各种治疗和护理10未确认出院日期 -5未终止各种治疗和护理-52在体温单、临时医嘱单相应记录栏内记录出院日期和时间5未记录 各-5/项3核对费用，备好疾病