社区获得性肺炎临床路径Microsoft Excel 工作表.xls

第 1 页 共 5 页 社区获得性肺炎临床路径 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第一天 年 月 日 护理记录 护理处置白班小夜大夜 建立入院病历 戴腕带 卫生处置 更换病员服 测量T P R BP spo2 留取病原学标本 痰培养 血培养 氧气吸入 降温 用药 药物观察 通知化验检查 护理指导预期目标白班小夜大夜 介绍病房环境 设施 及 医护团队 注意安全防范 办齐证件 医保 新农 合 熟悉病房环境 设施 能掌握宣教内容 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 告知患者化验检查目的及 痰液的留取方法 明日凌 晨后禁饮食 能了解检查的目的 按照指导正确留取标 本 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 介绍用氧注意事项能说用氧注意事项 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 根据医嘱告知患者饮食 能接受 遵守饮食治疗方案 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 戒烟咨询服务指导 告知 吸烟的危害 能认知吸烟危害并试 行开始戒烟 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 告知患者降温的方法及注 意寒战时保暖 发汗时及 时擦除汗液 更换衣服 能知道体温高降温的 注意事项及降温后的 注意事项 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 责任护士对用药进行指导 能了解所用药物的作 用 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 配合患者版临床路径单 说明治疗过程及预估出院 日期 家长能了解疾病的治 疗过程 配合诊疗 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 执行护士签名 变异 有 无 变异原因 执行护士签名 其他护理记录 执行护士签名 患者姓名 性别 年龄 住院号 第 2 页 共 5 页 住院日第二 三天 年 月 日 护理记录 护理处置白班小夜大夜 留取化验标本 氧气吸入 协助排背咳痰 指导有效咳嗽 观察痰液 降温 观察饮食饮水情况 用药 药物观察 护理指导预期目标白班小夜大夜 指导病人每日饮1000ML 2000ML 给予足够热量的 蛋白质维生素半流质饮食 患者能饮够足量的水 能了解饮食的重要性 不能掌握 部分掌握 完全掌握 不能掌握 部分掌握 完全掌握 不能掌握 部分掌握 完全掌握 指导病人卧床休息 鼓励病人经常漱口 保持口腔清洁 不能掌握 部分掌握 完全掌握 不能掌握 部分掌握 完全掌握 不能掌握 部分掌握 完全掌握 体温过高不稳定指导 能理解医生降温的方 法 能自己说出注意 事项 不能掌握 部分掌握 完全掌握 不能掌握 部分掌握 完全掌握 不能掌握 部分掌握 完全掌握 药物指导 能自己说出使用药物 的目的 使用中的注 意事项不良反应 不能掌握 部分掌握 完全掌握 不能掌握 部分掌握 完全掌握 不能掌握 部分掌握 完全掌握 执行护士签名 变异 有 无 变异原因 执行护士签名 其他护理记录 执行护士签名 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第四 五天 年 月 日 护理记录 护理处置白班小夜大夜 第 3 页 共 5 页 用药观察 观察体温咳嗽及咳痰好转情况 协助排背咳痰 指导有效咳嗽 观察痰液 留取痰培养 示范呼吸功能锻炼 通知病人行支气管镜检查 通知化验检查 护理指导预期目标白班小夜大夜 复查痰培养的目的及注 意事项 能了解痰培养的留取 方法及目的 完全无法描 述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描 述 部分描述 完全描述 避免再受凉指导 能了解日常生活自我 维护 完全无法描 述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描 述 部分描述 完全描述 更改药物指导了解更改药物的目的 完全无法描 述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描 述 部分描述 完全描述 支气管镜检查指导 术前 禁食2小时 术后禁食3小 时 术后痰中有血丝勿需 紧张 能了解支气管镜检查 术前术后的注意事项 完全无法描 述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描 述 部分描述 完全描述 执行护士签名 变异 有 无 变异原因 执行护士签名 其他护理记录 执行护士签名 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第六 八天 年 月 日 护理记录 护理处置白班小夜大夜 留取化验标本 第 4 页 共 5 页 协助排背咳痰 指导有效咳嗽 观察痰液 用药观察 了解患者呼吸功能锻炼情况 护理指导预期目标白班小夜大夜 指导患者准确描述咳嗽 及咳痰的情况 能准确描述咳嗽频次 及痰液变化 完全无法描 述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描 述 部分描述 完全描述 执行护士签名 变异 有 无 变异原因 执行护士签名 其他护理记录 执行护士签名 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第九 十三天 年 月 日 护理记录 护理处置白班小夜大夜 评估戒烟情况 用药观察 护理指导预期目标白班小夜大夜 患者交流运动及饮食受 合理科学的运动及饮食 能正确的运动和饮食 完全无法描 述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描 述 部分描述 完全描述 执行护士签名 变异 有 无 变异原因 执行护士签名 其他护理记录 执行护士签名 住院十四天 年 月 日 出院护理记录 护理处置执行时间 执行护士签名 第 5 页 共 5 页 通知病人出院办理出院手 续 终末消毒 完善护理文书 护理指导预期目标效果评价 出院后饮食方案能自己有效合理饮食 完全无法描述 部分描述 完全描述 药物掌握情况能自己正确服药 完全无法描述 部分描述 完全描述 疾病预防指导 能进行有效自我管理 能掌握避