2.输卵管结扎手术.doc

服务机构名称：黔西南州XX计划生育服务站 编号：2012136 输卵管结扎手术知情同意书经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻断）输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：避孕率高，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。术中可能会出现：出血、损伤脏器；极少数人会发生手术失败；术后可能出现感染；偶见麻醉意外等情况。我也知道服务机构将尽最大努力减少以上情况的发生，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属予以理解并会积极配合治疗。事后我有权按照规定的程序维护我的权利。根据本人情况，我同意施行输卵管结扎手术。受术者（或家属）签名： 张 X X （家属关系： 本人 ） 医生签名： 谭 X X 日期： 2012 年 11 月 15 日 日期：2012 年 11 月 15 日高 危：（是 否）输卵管结扎手术记录（一）术前记录姓名： 张XX 年龄：26岁 职业： 农民 就诊日期： 2012 年 11月15 日家庭住址： 兴义市乌沙镇云脚村三组 电话： 1398509XXXX 邮编： 5624XX 主诉： （生育二孩）（无再生育愿望）经后X天，自愿要求行绝育（结扎、女扎）术 月经史：初潮年龄： 13 岁 经期： 4-5 天 周期： 28 天 经量：多中少痛经：无轻重 末次月经： 2012 年 11 月 7 日婚育史：未婚已婚，孕次： 2 次 产次： 2 次，哺乳：是否（ 2 个月）末次分娩日期： 2012 年9 月 5 日 方式： 平产 现有子女： 1 男 1 女引（流）产次数： 0次，末次引（流）产日期：/ 年/ 月 / 日，方法 / 避孕史： 2009年3月生育一孩后上环，术后无特殊。2011年4月在本站取出。 既往病史： 否认急慢性传染病史及手术外伤史、输血史。 过敏史： “磺胺”过敏史 体格检查：体温： 36.6 脉博： 84 次/分 血压： 104 / 76 mmHg甲状腺：无肿大 心：心率84次/分，律齐，未闻及杂音肺： 呼吸音清肝： 无肿大 脾：无肿大 腹部压痛：无其他： 无特殊 妇科检查：外阴： 已婚经产型 阴道：光畅，分泌物正常 宫颈：光滑,无接触性出血 子宫：位置： 前位 大小： 正常 质地： 中等 活动度： 好 附件：双附件区未扪及包块及增厚 ，无压痛 其他： 未发现异常 辅助检查：血常规： WBC7.2X109/L N64% L32% B4% HB118g/L 尿常规： 黄清，蛋白（-） 凝血功能：纤维蛋白原(FIb)245mg/dl.凝血酶时间(TT)12.4S.活化部分凝血活酶时间(APTT)26.8S.凝血酶原时间(PT)12.3S 妊娠试验： 尿HCG 阴性 白带常规：清洁度，未检出滴虫、假丝酵母菌肝、肾功能：总胆红素12.8umol/L.ALT6U/L.尿素4.6mmol/l.肌酐78 umol/L B超： 子宫双附件未见异常 其他： - 诊断： 适宜输卵管结扎 医生签名： 谭X X 2012 年 11 月 15 日（二）手术记录姓名： 张X X 年龄： 26岁 床号： 3 手术日期：2012 年 11 月 15 日手术时期：系月经周期第/天，哺乳期 2 月，闭经（是否），剖宫产同时、人流、引产、分娩后/天，其他：/ 术前用药： 无 麻醉方法： 局麻 麻醉药（剂量）： 2%盐酸利多卡因20ml 效果： 佳（好） 腹部切口部位：距耻骨联合上缘二横指（34cm） ，切口方式：（横切口直切口）术中探查：输卵管：左侧： 未见异常 右侧： 未见异常 卵 巢：左侧： 未见异常 右侧： 未见异常 子 宫： 前位，表面光滑，正常大小，表面无结节，活动度好，无压痛 取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法，其他： / 找管情况：左侧：易难（详述） / 右侧：易难（详述） / 手术方式：抽芯近端包埋法银夹法，其他： / 结扎输卵管部位：左侧切除部位： 输卵管峡部 长度： 1.2 cm 右侧切除部位： 输卵管峡部 长度： 1.2 cm术中出血量： 5ml 术中出血处理： 钳夹止血 附加手术： 无 术中特殊情况记录： 无 术后处理：输卵管结扎术后常规护理观察； 给予抗生素预防感染。 手术者签名：谭X X 助手签名： 陈X X 巡回护士签名： 邹X X 日期：2012 年 11 月 15 日 （注：结扎术后住院期间，用病历续页进行病程记录）手 术 护 理 记 录姓名张X X 性别女 年龄 26 体重49 kg 科室计生 床号 5住站（所）号 20 12136手术日期2012 年 11 月 16 日 手术间 1 药物过敏：无 有 手术名称 经腹双侧输卵管结扎术 术前诊断 适宜输卵管结扎 护理情况术前：入室时间 10：00 神志 清楚 静脉输液无 有 深静脉穿刺 无 有 管道 无 有： 皮肤情况 正常 破损：术中：体位 仰卧 俯卧 左侧 右侧 坐位 截石位 其他： 高频电刀 无 有 负极板位置 大腿 臀部 小腿部 前臂 其他 未使用 止血带 无 有（部位、压力） 体位支持用物 沙袋 枕头 手托 头圈 头架 背部扶托 模型垫 其他： 未使用 标本 无 有 送检：普通 快递 标本名称： 体内置入物 无 有： 术毕：离室时间 10：30 送至：病室 ICU 复苏室 其他： 静脉输液无 有： 引流管 胃管 导尿管 腹腔引流管 胆道引流管 胸腔引流管脑室引流管 膀胱造瘘 肠造瘘 其他： 未使用 皮肤情况 同前 改变： 备注：无特殊 交班护士： 娄X X 接班护士： 罗X X 灭菌效果监测指示卡及体内置入物标识粘贴 标准色 STEAM 121 20min 压力蒸气灭菌化学指示卡粘贴时请与此线对齐第1页器 械 清 点器械名称术前清点术中加数关前清点关后清点器械名称术前清点术中加数关前清点关后清点大弯血管钳扁桃体钳中弯血管钳303尖镊小弯血管钳平镊直血管钳303牙镊柯克钳肺叶钳蚊弯血管钳101心房钳蚊直血管钳101心耳钳长有齿镊气管钳长无齿镊持瓣钳短有齿镊101开胸器短无齿镊101哈巴狗巾钳404脊柱牵开器卵圆钳202黏膜剥离子刀柄202肠钳刀片202胆石钳持针钳101胆道探子组织钳剪刀202拉钩202指板101鼠齿钳202直角钳胃钳肾蒂钳输尿管钳深部止血钳阻断钳三翼钳髓核钳敷 料 清 点名 称术前清点术中加数关前清点关后清点名 称术前清点术中加数关前清点关后清点大盐水垫空针针头小盐水垫电刀头纱布404缝针梭针大号纱条中号101棉片小号棉签圆针大号101阻断带中号101纱布子宫垫小号橡皮管器械护士签名： 谭X X 娄X X 巡回护士签名： 娄X X （第2 页）输卵管结扎术生殖健康教育处方 术后请您注意：1应住站，卧床休息6小时，注意观察有无切口渗血、头晕、腹痛等。2半流食2天或普通饮食。3如果没有不适的感觉，应尽早下床活动。4根据具体情况，酌情使用抗生素预防感染；出现腹痛、发热时可在医生指导下对症治疗。5外缝丝线5天左右拆线，可吸收线无须拆线。术后建议休息21天，同时行负压吸宫术者休息1个月。6保持手术部位清洁卫生，2周内不宜房事，流产后、产后绝育者1个月内不宜房事。7按医嘱返诊复查。术后1个月随访。8输卵管结扎术仍然有一定的失败率，一般再孕率为2左右，如果停经必须及时检查是否怀孕。9如有不适，随时就诊。10：其他注意事项：医师（签字/章）： 谭 X X 2012 年 11 月 15日咨询电话： 323XXXX(服务站电话) 输卵管结扎手术后随访记录姓名： 张 X X 年龄：26岁住址：兴义市乌沙镇云脚村三组 电话： 1398509XXXX 手术名称： （经腹）双侧输卵管结扎术 手术日期：2012 年 11 月 15日施术单位： 黔西南州XX计划生育服务站 手术医生：谭 X X 随 访 记 录日期主 诉手术效果月经情况检查处理随访者切口盆腔其 他2012年12月18日输卵管结扎术后1月好正常/甲无异常未发现异常定期随访，不适随诊。吕X X2013年2月21日输卵管结扎术后3月好正常/甲无异常未发现异常定期随访，不适随诊。吕X X特殊记录： 无特殊情况。 粘贴胶水化 验 报 告 粘 贴 单姓名张 X X 科别计生科 床号 3 住院（站）号 2012136 文书号2012136201201.15 血常规201201.15 肝功能201201.15 凝血功能201201.15 尿常规+尿HCG201201.15 白带常规检 验 单姓名 床号姓名 床号检验费记帐联编号：姓名张 X X门诊号 住院（站所）号 2012136 计生科 3 床号 检验费 免费 批价人 2012年01月15日编号：2012011503姓名 张 X X 性别 女 年龄25岁 住院（站）号2012136 计生科 3床号临床诊断输卵管结扎术前 检验项目 白带常规 送检医师 谭X X 2012年01月15日检验结果：PH：4.5清洁度：II度 镜检：白细胞（0-3/HP） 上皮细胞（+/HP） 假丝酵母菌 （未检出） 滴虫（未检出） 杆菌（+/HP ） 红细胞（未检出）线索细胞（阴性）报告日期2012.01.15 检验者陈XX 核对：刘 X X 临时医嘱单姓名： 张 X X 科室： 计生科 床号： 5 编号：136 日期时间医嘱内容医师签名护士签名执行时间执行护士签名核对签名备注2012.11.158：30体格检查谭X X罗X X8:30妇科检查查血、尿、白带常规凝血四项、尿HCG肝功能+HbsAg2012.11.158：30子宫、双附件B超谭X X罗X X8:302012.11.1516：30拟定于明日上午10时在谭X X罗X X16：30娄XX罗X X局麻下行输卵管结扎术术前4小时禁食术前排空膀胱备腹部皮罗X X娄XX罗X X2012.11.1516：30青霉素皮试（-）谭X X罗X X16：502012.11.189：30腹部伤口换药一次谭X X罗X X9：302012.11.199：00出院谭X X罗X X9：00长期医嘱单姓名：张 X X 科室： 计生科 床号： 5 编号：136起始医 嘱 内 容医师签名护士签名核对签名停止医师签名护士签名核对签名备注日期时间日期时间2012.11.158：30输卵管结扎术前常规护理谭X X罗X X娄XX级护理普食2012.11.158：30自动体位谭X X罗X X娄XX术 后 医 嘱 谭X XX X2012.111510:302012.11.1610：30输卵管结扎术后常规护理谭X X罗X X娄XX级护理普食自动体位阿莫西林胶囊0.5mg11.189：00谭XX娄XX罗XX2012.11.1510：30Po tid谭X X罗X X娄XX日常诊疗服务记录（至少每日记录一次）科别 计生科 床号 5 住院（站）号 2012136 文书号136 姓名 张X X 性别 女 年龄26 2012.11.16.14：30今日上午10时在局麻下行双侧输卵结扎术，术中顺利，出血量约5ml,安返康复室。受术者精神、饮食好，诉腹部伤口疼痛，可耐受，小便已自解，黄清。查T36.8P78次/分R17次/分BP102/76mmHg,腹部伤口敷料清洁干燥，嘱下床适当运动。继观，谭X X2012.11.17.8：30 今日术后第一天，受术者诉腹部伤口疼痛较前减轻，精神饮食可，大小便自解，无异常。查T36.5P76次/分R18次/分BP100/70mmHg,腹部伤口敷料清洁干燥，嘱下床适当运动。继观。谭X X2012.11.18.9：30 今日术后第二天，受术者诉腹部伤口疼痛轻，精神饮食可，大小便自解，无异常。查T36.8P70次/分R19次/分BP102/74mmHg，今行腹部伤口换药，见切口对合好，无红肿、硬结及渗液。今日停抗生素预防感染治疗，继观病历变化。谭X X2012.11.18.9：30 今日术后第三天，受术者诉腹部伤口疼痛轻微，精神饮食可，大小便自解，无异常。可自由活动查T36.4P78次/分R18次/分BP102/76mmHg，腹部伤口敷料清洁干燥。准予出院。嘱按生殖健康处方指导出院后康复，定期随访，不适随诊。谭X X以下空白住站（所）医疗文书首页医疗付款方式（1.免费2.医保3.保险4.自费5.其他）第1次住站(所) 编号：136姓名张X X 性别（1.男2.女） 年龄 26 婚姻（1.未 2.已 3.离 4.丧 5.再）职业 农民 出生地 贵州 省（市） 兴义 县（区） 民族 汉 国籍 中国 身份证号 52232119860304XXXX 工作单位及地址兴义市乌沙镇云脚村三组电话 1398509XXXX邮政编码 5624XX 联系人姓名 李X X 关系 夫妻 地址乌沙镇云脚村三组电话 1336859XXXX 入站（所）日期： 2012 年 11月15 日 8:30 时 入站（所）科别：计生床： 5 转科科别： 无 出站（所）日期2012 年 11月19日 9 时 出站（所）科别：计生床： 5 实际住站（所）天数 4 天门（急）诊诊断： 适宜输卵管结扎 入站（所）时情况（1.危2.急3.一般）入站(所)诊断： 适宜输卵管结扎 入站（所）后确诊日期:2012 年11月15日ICD-10出 站（所） 诊 断：出 站（所） 情 况主要诊断：双侧输卵管结扎术后1.治愈 2.好转3.未愈 4.死亡5.其他(1) 双侧已结扎 (2)左侧已结扎(3)右侧已结扎 (4)双侧未结扎(5)已引产 (6)未引产(7)其他其他诊断：无并发症：无站(所)内感染名称