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第五节前列腺癌成都中医药大学附属医院男科吴天浪 一 定义 前列腺癌是指发生在前列腺部的恶性肿瘤 常见于老年男性 其发病年龄多在60岁以上 它是一种独特的肿瘤 早期难以发现 晚期多有淋巴系统转移及骨和肺转移 二 前列腺癌流行病学 前列腺癌是欧美国家最常见的肿瘤之一 它位居欧美男性肿瘤发病率的第二 前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异 加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高 中国 日本及前苏联国家最低 美国黑人前列腺癌发病率为全世界最高 占美国所有恶性肿瘤的第一位 目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌 而死亡率仅次于肺癌 成为第一位危害男性健康的肿瘤 加拿大癌症协会估计 27名加拿大男子中 有1人死于前列腺癌 去年在加拿大 4 400名加拿大男子死于前列腺癌 患前列腺癌的名人 鲍威尔是美国退役四星将军 在1989年至1993年期间担任美国参谋长联席会议主席 在海湾战争中扮演了重要的角色 他从2001年起担任布什政府的国务卿 也是美国历史上第一位黑人国务卿 南非前总统纳尔逊 曼德拉 台湾著名作家李敖 创作了 猫 歌剧魅影 等经典音乐剧 被誉为 当代音乐剧之父 的英国音乐大师安德鲁 韦伯 前美国总统候选人克里 JohnKerry 前列腺癌占全部男性癌症人数的11 亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家 但近年来呈现上升趋势 中国1993年发生率为1 71人 10万人口 2000年为4 55人 10万男性人口 中国台湾地区1979年仅有98位新病例 1995年已上升至884位 2000年有635人死亡 前列腺癌患者主要是老年男性 患前列腺癌的可能性 小于39岁的个体为0 005 40 59岁年龄段增至2 2 60 79岁年龄段增至13 7 高峰年龄为75 79岁 因此 50岁以下男性前列腺癌患者很少见 但是大于50岁 发病率和死亡率就会呈指数增长 危险因素 高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素 其他危险因素包括维生素E 硒 木脂素类 异黄酮的低摄入 植物雌激素主要有3类 异黄酮类 木脂素类和香豆素 异黄酮类在大豆及豆制品中的含量最高 木脂素在亚麻 谷类 一些含油种子 水果和蔬菜中含量较高 职业与环境因素 前列腺癌的发生与接触镉有关 生活和环境的变迁也影响前列腺癌的发生率 感染 由于前列腺炎的慢性炎症刺激 包括细菌 病毒及衣原体感染可使前列腺癌的发病率上升 防癌因素 阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关 阳光可增加维生素D的水平 可能是前列腺癌的保护因子 在前列腺癌低发的亚洲地区 绿茶的饮用量相对较高 绿茶可能为前列腺癌的预防因子 三 前列腺癌的症状 早期前列腺癌通常没有症状 肿瘤侵犯或阻塞尿道 膀胱颈时 则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状 严重者可能出现急性尿潴留 血尿 尿失禁 骨转移时会引起骨骼疼痛 病理性骨折 贫血 脊髓压迫导致下肢瘫痪等 四 前列腺癌的诊断 直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法 1 直肠指检 DRE 大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带 DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值 DRE可能影响PSA值 应在PSA抽血后进行 2 前列腺特异性抗原检查PSA具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率 可以提高局限性前列腺癌的诊断率 1 PSA检查时机 美国泌尿外科学会 AUA 和美国临床肿瘤学会 ASCO 建议50岁以上男性每年应接受例行DRE PSA检查 对于有前列腺癌家族史的男性人群 应该从45岁开始进行每年一次的检查 国内 对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查 对于有前列腺癌家族史的男性人群 应该从45岁开始定期检查 随访 2 PSA结果的判定 血清总PSA tPSA 4 0ng ml为异常 对初次PSA异常者建议复查 当tPSA介于4 10ng ml时 发生前列腺癌的可能性大于25 左右 国内一组数据显示血清总PSA4 10ng ml时 前列腺癌穿刺阳性率为15 9 游离PSA freePSA fPSA fPSA和tPSA作为常规同时检测 前列腺穿刺活检前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查 前列腺穿刺针数 研究结果表明 10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下 前列腺癌的其他影像学检查 1 计算机断层 CT 检查 CT对早期前列腺癌诊断的敏感性低于磁共振 MRI 进行CT检查的目的主要是协助进行肿瘤的临床分期 对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大 CT的诊断敏感性与MRI相似 2 磁共振 MRI MRS 扫描 MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性 是否侵犯前列腺周围组织及器官 MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶 影像学检查TRUS CT MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性 最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断 3 前列腺癌的核素检查 ECT ECT可比常规X线片提前3 6个月发现骨转移灶 病理类型 大多数发生于腺体外周带或后叶的腺泡腺管上皮 病理类型以腺癌为主 占绝大多数 其次为移行细胞癌 极少数为鳞状细胞癌 可经常有多个病灶 前列腺癌的显微镜下诊断是以组织学及细胞学特点的结合为基础 前列腺癌镜下最显著的特征是无序生长 形成腺体的双细胞缺陷及突出的核仁 在右侧是容纳有带有散射光的淀粉样体的正常前列腺腺体 左侧是前列腺腺癌 可见癌的腺体是多么小 而且拥挤的排列着 前列腺腺癌有组织学的分级 Gleason氏等级系统最常使用 包括在最普通的模式的1 5的评分上加上关于最突出的成分的1 5的评分 例如 这个腺癌得到的Gleason等级是3 3 中倍镜 在这个前列腺腺癌的核中能见到突出的核仁 这是一个典型的特征 在高放大倍数下 这个低分化的前列腺腺癌的细胞中可见核仁和有丝分裂相 病理分级在前列腺癌的病理分级方面 推荐使用Gleason评分系统 在1977年时 Gleason医师倡导使用新的分化判定标准 一方面在腺体显微结构方面划分出5个等级 由好到坏分为grade1 grade5 同时将占有最多面积的分化等级登记为最主要的分化数值 而再将占有次多面积的分化等级登记为次要的分化数值 因此摄护腺癌的分化就记载成 主要分化等级之数值 次要分化等级之数值 例如 Gleason4 3 表示该肿瘤大多数的区域其分化为grade4 而次多的区域为grade3 加起来的总和为7 这个 4 3 或 7 就叫做GleasonScore 因此GleasonScore就会有九种可能的分数 分别从2一直到10为止 前列腺癌分期前列腺癌分期的目的是指导选择治疗方法和评价预后 2002年AJCC的TNM分期系统 T分期表示原发肿瘤的局部情况 TxT0T1T1aT1bT1cT2T2aT2bT2c N分期表示淋巴结情况 NXN0N1 M分期主要针对骨骼转移 MXM0M1M1aM1b 四 前列腺癌危险因素分析根据血清PSA Gleason评分和临床分期将前列腺癌分为低 中 高危三类 以便指导治疗和判断预后 前列腺癌低 中 高危评价标准低危中危高危PSA ng ml 1010 20 20Gleason评分 67 8临床分期 T2aT2b T2c 三 前列腺癌的治疗 一 观察等待治疗 watchfulwaiting 观察等待治疗指主动监测前列腺癌的进程 在出现病变进展时给予其他治疗 观察等待治疗的适应证 低危前列腺癌 PSA4 10ng ml GS 6 临床分期 T2a 和预期寿命短的患者 晚期前列腺癌患者 每三个月复诊 检查PSA DRE 必要时缩短复诊间隔时间和进行影像学检查 二 前列腺癌根治性手术治疗根治性前列腺切除术 简称根治术 是治疗局限性前列腺癌最有效的方法有三种主要术式 传统的经会阴根治术传统的经耻骨后根治术腹腔镜前列腺癌根治术 适应证 根治术用于可能治愈的前列腺癌 手术适应证要考虑肿瘤的临床分期 预期寿命和健康状况 尽管手术没有硬性的年龄界限 但应告知患者 70岁以后伴随年龄增长 手术并发症及死亡率将会增加 1 临床分期 适应于局限前列腺癌 临床分期T1 T2c的患者 对于T3期的前列腺癌尚有争议 有主张对T2c和T3给予新辅助治疗后行根治术 可降低切缘阳性率 4 5 2 预期寿命 预期寿命 10年者则可选择根治术 6 3 健康状况 前列腺癌患者多为高龄男性 手术并发症的发生率与身体状况密切相关 因此 只有身体状况良好 没有严重的心肺疾病的患者适应根治术 4 PSA或Gleason评分高危患者的处理 对于PSA 20或Gleason评分 8的局限性前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的 根治术后可给予其他辅助治疗 7 9 传统手术切口与腹腔镜创口对比 三 前列腺癌外放射治疗 EBRT 1 概述前列腺癌患者的放射治疗具有疗效好 适应证广 并发症少等优点 适用于各期患者 四 前列腺癌内分泌治疗早在1941年 Huggins和Hodges发现了手术去势和雌激素可延缓转移性前列腺癌的进展 并首次证实了前列腺癌对雄激素去除的反应性 前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生凋亡 任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗 雄激素去除主要通过以下策略 抑制睾酮分泌 手术去势或药物去势 阻断雄激素与受体结合 应用抗雄激素药物竞争性封闭雄激素与前列腺细胞雄激素受体的结合 两者联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的 内分泌治疗的目的 降低体内雄激素浓度抑制肾上腺来源雄激素的合成抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合以达到抑制或控制前列腺癌细胞的生长 四 前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治根治术后复发的诊治临床上有27 53 接受了前列腺癌根治术的患者在术后10年内发生肿瘤局部复发或远处转移 大多数复发或转移患者需接受进一步治疗 五 激素非依赖性前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌的概念 经过持续内分泌治疗后病变复发 进展的前列腺癌 包括雄激素非依赖性前列腺癌 AIPC 激素难治性前列腺癌 HRPC 内分泌治疗是目前前列腺癌的主要治疗方法 大多数患者起初都对内分泌治疗有反应 但经过中位时间14 30个月后 几乎所有患者病变都将逐渐发展为激素非依赖前列腺癌 在激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有反应 称为雄激素非依赖性前列腺癌 AIPC 而对二线内分泌治疗无反应或二线内分泌治疗过程中病变继续发展的则称为激素难治性前列腺癌 HRPC 内分泌治疗的方法包括 去势 最大限度雄激素阻断 间歇内分泌治疗 根治性治疗前新辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗 激素非依赖前列腺癌的骨转移治疗对于有骨转移的激素非依赖前列腺癌的治疗目的主要是缓解骨痛 预防和降低骨相关事件 skeletalrelatedevents SREs 的发生 提高生活质量 提高生存率 1 中医 在中医学中 无前列腺癌病名的记载 但根据前列腺癌的症状 属于中医的 癥瘕 癃闭 淋证 尿血 等疾病范畴 中医学对肿瘤的病因认识不仅强调外因 而且更重视脏腑功能失调 精神因素及先天不足等内因在发病中的作用 前列腺癌是内因 外因相互作用的结果 外因是通过 邪之所凑 其气必虚 而致病 三 病因病机 一 病因1 中医前列腺癌的发生包括内因和外因两个方面 内因主要是患者老龄 脏腑虚衰 尤其是年老肾虚 或房劳伤肾 肾脏亏虚 天癸渐竭 正气不足 败精瘀浊蓄积交阻 蕴酿成毒 留于精室 外因包括六淫之湿热毒邪的侵袭或因饮食劳倦 过食辛辣厚味或嗜酒 酿成湿热 流注下焦膀胱精室 或因思虑 或情志不畅 或暴怒伤肝等多种因素 导致气血凝滞 湿浊下注 日久酿成癌瘤 病呈本虚标实之证 二 病机 1 中医前列腺癌的脏腑病变主要责之于肾与膀胱 为本虚标实之症 本病发生的机理主要有 1 下焦湿热 外感湿热之邪 或嗜酒 过食辛辣厚味 酿生湿热 或湿热素盛 湿热内蕴 郁久化毒 湿热毒邪结于下焦而致 2 气滞血瘀 情志不畅 肝失疏泄 致肝气郁结 或暴怒伤肝 气机失调 影响三焦水液的运行及气化功能 气滞则血瘀 瘀血败精结于下焦 血瘀日久而成积块 阻塞或压迫尿路所致 3 湿聚痰凝 外感六淫 饮食不节或内伤七情 使肺脾肾三脏气化失常 水液代谢障碍 水津停滞 年老体弱 脾肾亏虚 也会造成湿停痰聚 痰浊凝结成块蓄于精室而发肿瘤 痰湿是病理产物 又是致病因素 前列腺是水湿外出必经之路 更易湿停痰聚 而发肿瘤 4 肾脏亏虚 肾脏亏虚包括肾阳虚和肾阴虚两个方面 年老肾虚 房劳伤肾 忧思不遂 暗耗阴精 或素体肾阳不足或久病伤肾 或寒凉药物损及阳气 致肾阳不足 邪之所凑 其气必虚 前列腺癌常因虚致病 又因病致虚 虚实夹杂 形成恶性循环 5 气血亏败 精室之宿毒日久 转移他处 耗伤气血 全身哀竭而成此症 或经手术切除 放化疗之后 大伤气血 也表现为气血两伤 正衰邪盛 机体抗癌能力降低 往往使癌进一步扩散 这是晚期前列腺癌中较常见的情况 二 中医诊断前列腺癌早期可无症状 随着病情的发展 可以表现出1 以淋证为特点的尿频 尿急 尿不尽等下尿路症状 2 以血淋为特点的尿血症状 3 以癃闭为特点的排尿困难 尿等待 夜尿多 甚或尿失禁症状 4 以疼痛为特点的腰痛 骶部 髋部及坐骨神经疼痛症状 5 晚期以虚劳为特点的食欲不振 消瘦 贫血及全身乏力等症状 六 辨证论治 一 辨证要点1 辨虚实 本病为本虚标实之症 脏腑亏虚为本 湿热 瘀血 痰浊 气滞为标 本虚以肾虚为主 可兼见脾虚 肺虚之症 临床应仔细辨别 患者因感邪的不同 或在疾病的不同阶段可兼夹湿热 瘀血 痰浊 气滞等标实之征 2 辨病位 前列腺癌的脏腑病变主要责之于肾与膀胱 同时与老龄功能减退 其他脏腑虚衰等均有关系 病位在肾与膀胱 尿频 尿急 尿线变细 分叉及无力 甚者可能出现急性尿潴留 血尿 尿失禁肾主骨 晚期骨转移 癌毒侵犯骨骼 造成成骨性骨质破坏 临床多表现为全身酸痛 或病灶处疼痛剧烈 甚至病理性骨折 病位在肺肾 侵犯肺脏等远处脏器 肺部转移可出现咳嗽及咯血 病位在肝肾 排尿困难 少腹胀痛或尿血 心烦易怒 或两胁胀痛 胸闷不舒 嗳气 二 治疗总则1 中医 治疗主要为扶正祛邪 三 证治分类1 实证 1 下焦湿热主症 小腹急胀难忍 小便点滴而下 湿热下注 膀胱气化不利 次症 小便短赤 血尿 湿热下注 热伤血络 口渴 口舌糜烂 湿热蕴结 热盛伤津 治法 清热解毒 祛瘀通淋 选方 八正散加减 车前子 木通 滑石 萹蓄 瞿麦 山栀子 生大黄 后下 灯心草 半枝莲 白花蛇舌草 冬葵子 莪术 甘草 方义 萹蓄 瞿麦泻火通淋 滑石 甘草清热利湿 木通 车前子清热利湿通淋 大黄 栀子清三焦湿热 泄热降火 白花蛇舌草 半枝莲清热解毒利湿 冬葵子 灯心草利尿通淋 莪术破血祛瘀 2 气滞血瘀主症 小便点滴不畅 尿细如线 小便滴沥 气滞血瘀 瘀阻膀胱 膀胱气化不利 次症 少腹胀痛难忍 固定不移 瘀阻膀胱 治法 理气活血 破瘀散结 选方 隔下逐瘀汤加减 川芎 桃仁 五灵脂 赤芍 乌药 香附 红花 当归 半枝莲 白花蛇舌草 莪术 方义 川芎 桃仁 五灵脂 赤芍 红花 当归 活血祛瘀散结 乌药 香附 枳壳理气以助血行 白花蛇舌草 半枝莲解毒除湿 3 痰湿瘀阻主症 排尿困难 会阴 少腹疼痛 痰湿瘀阻 膀胱气化不利 胸闷痞满 痰多 痰湿内阻于脾肺 次症 身重倦怠 嗜卧 湿为阴邪 其性重浊 阻遏阳气 纳差 湿邪内盛 脾失健运 口渴不欲饮 湿邪阻遏脾气 水液输布障碍而口渴 但无津液亏损 故而不欲饮水 舌脉 舌苔厚腻 脉濡缓 治法 化痰利湿 活血软坚 方药 桂枝茯苓丸加减 桂枝 桃仁 赤芍 陈皮 半夏 生苡仁 三棱 白花蛇舌草 半枝莲 土茯苓 方义 陈皮 半夏 生苡仁化痰除湿 赤芍 桃仁 当归 三棱活血化瘀 桂枝溫通血脉 白花蛇舌草 半枝莲 土茯苓清热解毒利湿 2 虚证 1 肾阳亏虚主症 小便不通或滴沥不爽 频数尿清 排出无力 肾阳虚 气化失职 推动无力 次症 面色无华 阳虚不能温运气血上荣于面 面部血络失充 畏寒 腰膝痠软 肾阳虚衰 温煦失职 不能温暖腰膝 阳痿早泄 命门火衰 性功能减退 舌脉 舌淡 边有齿痕 脉沉弱 治法 温补肾阳 化瘀解毒 选方 济生肾气丸加减 牛膝 附片 肉桂 丹皮 泽泻 茯苓 熟地 淮山药 山茱萸 莪术 半枝莲 猪苓 海金砂 方义 熟地 山茱萸 淮山药滋补肾阳 泽泻 丹皮 茯苓宣肾