病房医生站使用说明.doc

住院医生站使用操作说明书1常用短语维护维护个人级、科室级、全院级的常用短语，作为医嘱嘱托等常用语，在下医嘱时可以方便、快捷的使用。点击“医嘱维护”弹出子菜单中选择“常用短语维护”，进入“常用短语维护”操作窗口图6-5-1常用短语维护短语类别：目前有常用嘱托一种。归嘱类别：常用短语的级别，有全院、科室、个人三种级别。归属对象：归嘱类别为科室、个人时需选择归属对象。点击【添加】按钮后，弹出常用短语编辑窗口如图6-5-2所示，手工输入短语名称等信息，确定退出即可。2草药配方维护点击“医嘱维护”弹出子菜单中选择“草药配方维护”，进入“草药配方维护”操作窗口， 点击【添加配方】按钮，光标定位在右屏的配方名称处，手工输入配方名称，即可保存。 煎法：有四种选项蜜炼、水煎、研粉、制丸。 贴数：草药配方的贴数，输入数字。 点击【添加明细】按钮，增加一行空行，光标定位在药品名称处，通过药品拼音调入草药名称、剂量、剂量单位。 脚注：有四种选项包煎、冲服、包煎后下、烊化。3医嘱组套维护维护诊疗项目、药品的医嘱组套，方便医生在下达医嘱时直接引用。1. 医嘱组套维护（个人级）：只能维护归属当前登录用户的医嘱组套。2. 医嘱组套维护（科室级）：可以维护当前登录用户权限科室的科室级医嘱组套，可以选择归属科室。3. 医嘱组套维护（全院级）：可以维护任何级别的常用字典，可以自由选择归属类别和归属对像。点击“医嘱维护”弹出子菜单中选择“医嘱组套维护”，进入“医嘱组套维护”操作窗口。如下图医嘱组套维护窗口所示，左屏窗口显示为医嘱组套的分类与组套名称；右屏窗口显示为组套明细。1添加组套：确定归属类别，选中某一组套目录后，单击【添加组套】，打开医嘱组套维护编辑窗口2添加组套明细：选中某一组套名称后，单击【添加项目】后自动增加一条空行，选择项目类别，输入项目名称，单击保存即可。4诊断管理医生可以录入中西医疾病诊断、自定义诊断及西医疾病报卡功能。进入系统后，点击“诊疗管理”菜单，在弹出的下拉菜单中选择“医生查房”，选择病人后，在导航栏中单击【诊断资料】，进入如下图诊断资料界面。上移、下移：选中某一诊断，单击【上移】或【下移】按钮，可以移动此条记录的显示位置，排列在前面的诊断在此诊断类型中重要性高。【注 意】：只有同组中上移、下移功能有效新组：新增加的诊断与之前诊断为不同组的诊断。新增：新增加的诊断与之前诊断为同组的诊断。相同序号，并向右缩进显示，可表示并发症诊断。修改：选中某一诊断，单击【修改】按钮，进行信息修改，已经提交或作废的诊断不能修改。删除：已经提交或作废的诊断不能删除。作废：已经提交的记录可以作废，作废后不默认不显示，“”勾选后可以显示。【注 意】：同一个诊断类别的诊断一起作废，诊断类别为界面中第一列。诊断的类别分为四大类：门（急）诊诊断、入院诊断、手术诊断、其它诊断、出院诊断。1门（急）诊诊断可以输入门（急）诊诊断2入院诊断分初步诊断、入院诊断、修正诊断、补充诊断。3手术诊断分为术前诊断、术后诊断，与手术申请单关联4其它诊断包括尸检诊断、放射诊断、超声诊断、病理诊断、其它诊断5出院诊断下了出院诊断后，入院诊断页面中的任何类型诊断都不可以输入5诊疗管理进入系统后，点击“诊疗管理”菜单，在弹出的下拉菜单中选择“医生查房”或“诊疗医嘱”，在弹出的病人列表窗口中双击选择一个病人（如图11-0-2病人列表窗口），弹出诊疗管理主界面窗口，如图11-0-1诊疗管理主界面所示。隐藏导航栏单击选择病人病人基本信息，双击可选择病人工作区图11-0-1诊疗管理主界面图11-0-2病人列表窗口上方显示当前病人的基本信息，包括姓名、住院号码、性别、年龄、性质、当前病区、床号、护理级别、入院时间、病人诊断等信息，可以在基本信息处双击打开病人列表切换病人。窗口左方导航栏显示菜单功能，包括医生查房（体温单、体征记录、病案首页、病历索引、病情变化、过敏药物、诊断资料、手术资料）、电子医嘱（医嘱录入、检验申请、检查申请、手术申请、会诊申请、转科处理、转院处理、出院处理）、病历书写（业务平台）。“欠”表示病人已欠费。“转”表示该病人为转科病人。6医嘱录入医嘱处理是病房医生工作站的主要功能，主要是医生按照病人的病情、诊断情况给病人开药方或医技单。本系统把医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、急诊医嘱、出院带药四种类型，医嘱输完后提交，将提交的医嘱进行医嘱复核，复核通过后将提交到病区进行执行或提交。如药品医嘱提交到病区，病区执行提交到药房，由药房进行发药处理。窗口显示病人所有住院期间录入的医嘱。根据不同的医嘱类型分成以下四种：l 长期医嘱：医生给病人开的在较长时间内一直需要执行的医嘱，只要不进行停嘱操作，则该医嘱直到病人出院前一直有效。l 临时医嘱：短期医嘱，只执行一次。l 急诊用药：对病人进行急诊时所使用的药物，只执行一次。l 出院带药：在病人出院后允许带走的药物，只执行一次。录入医嘱可分为：药品医嘱、诊疗项目医嘱、文字医嘱、特殊医嘱、草药方医嘱。特殊医嘱包括重整医嘱、检查医嘱、检验医嘱、手术医嘱、会诊医嘱、转科医嘱、手术医嘱、出院医嘱，除重整医嘱外，其余医嘱均由相关业务操作后自动生成临时医嘱。医嘱录入部分提供增加医嘱、新组医嘱，删除未提交长期医嘱、复制医嘱、提交医嘱及停止长期医嘱、退回医嘱等功能，并且提供医生助手的使用、查看历史医嘱信息及医嘱本的打印功能操作步骤：如图11-0-1诊疗管理主界面中，选择病人后，在导航栏中单击【医嘱录入】，进入后隐藏导航栏，如图11-2-1-1所示：选择医嘱类别辅助功能区选择医嘱用药属性医嘱输入区图11-2-1-1 医嘱录入主界面图11-2-1-1 医嘱录入主界面-临嘱 “”查询医嘱：单击此图标，在功能区上的编辑模式显示为查询模式，并弹出查询选项选择窗口，如图11-2-1-2查询内容选择窗口，勾选后，单击确定。图11-2-1-2查询内容选择 ”移动医嘱：向上、向下移动医嘱位置。“”医嘱类别：分药品、诊疗、嘱托（其他）三类，用不同背景色区别。急诊用药、出院带药中不能输入诊疗项目医嘱。1、 药品医嘱、诊疗医嘱、常用嘱托在医嘱录入主界面中，选择输入医嘱的类别，也可通过快捷键快速转换医嘱类别（F7-药品、F8-诊疗、F9-其他），医嘱统一采用拼音助记码调入，系统支持模糊查询方式录入医嘱项目。药品可以通过药品别名拼音码进行调入。点击药品医嘱右键，可以查看药品的基本信息，包括药品属性、药品控制、价格、别名、用药限制、药品说明信息。【注意】：诊疗医嘱在菜单“诊疗项目”中维护，其他文字医嘱在菜单“常用短语”中维护，如果没有维护常用短语，也可以直接输入文字，如直接输入“注意休息”等嘱托。药品医嘱、诊疗医嘱也可以在菜单“常用字典”里维护成常用药品、常用诊疗，通过助手工具调入，方便输入。2、 草药方在医嘱录入主界面中，单击【草药方】，弹出图11-2-1-3草药方录入窗口，手工输入草药方名称、频次、煎法、服法、贴数、拼音调入草药名称，输入草药数量与脚注，在右屏草药医嘱单中显示草药医嘱单，单击【确认】后保存。医嘱录入主界面中只显示草药方名称，可单击【医嘱明细】或双击医嘱查看药方内容，医嘱提交前可以修改药方内容。3、 重整医嘱在医嘱录入主界面中，单击【重整】，有四类重整医嘱原因手术后、转科后、分娩后、重整后，选择单击某一类时，在长期医嘱的编辑模式下第一行位置插入重整医嘱，如图11-2-1-4所示。重整医嘱，不用显示校对护士、停嘱医生、停嘱时间、确认护士、医嘱状态、医保类型的内容。【注意】：重整医嘱后作废之前未停嘱的医嘱。重整医嘱不能删除、作废。重整后类型转移到菜单“医嘱本打印”的“重整打印”。4、 会诊、手术、转科、出院、检查、检验医嘱进行会诊申请、手术申请、转科申请、出院处理、检查申请、检验申请处理，保存对应申请单后自动生成临时医嘱。如图11-2-1-1 医嘱录入主界面-临嘱所示【注意】： 会诊、手术、检查医嘱，在会诊申请、手术申请完成时，生成新开的临时医嘱，在医嘱录入界面可双击打开对应窗口修改，但医嘱录入界面不能进行提交，需在会诊申请、手术申请界面提交，提交后在医嘱录入双击能查看。 检验医嘱，在检验申请完成后，在医嘱录入界面中自动产生已提交状态的检验医嘱，双击可打开开单界面进行修改，暂停检验项目后，会自动删除临时医嘱。 出院医嘱，出院处理保存后，产生提交状态出院医嘱，不能双击修改。医嘱复核后，会诊、手术、转科、出院医嘱以不计费医嘱提交到病区。5单量药品医嘱，单量列显示的是每次使用的剂量，如药品安宝片/10mg，药品的规格为10mg/片，但病人每次的剂量可以为0.1g，此时输入剂量即为0.1，单位名称根据“药库”的设置情况自动显示。除药品医嘱外，单量列显示每次的数量，数量默认为16总量指药品或其他医嘱每次的数量，系统默认数量等于1。对于药品医嘱，如果“药库”已经其维护剂量与数量的关系，录入剂量时，会自动换算出数量，但更改数量后，剂量是不作相应变化的。7频次点击下拉框调出所有频次，进行选择。除诊疗医嘱外，其它类型医嘱不能选择“持续性”频次。8发药属性针对药品医嘱的发药属性选择，现有四种选择：“普通”、“不发”、“集中发”、“病区发”。与病区系统的发药属性功能一致。9途径点击下拉框调出所有途径，进行选择，或直接录入途径代码调出给药途径。只有药品才有给药途径，此栏对诊疗医嘱、特殊医嘱和常用嘱托等无用。10执行科室、开嘱医生执行科室在菜单“诊疗项目”中维护。非当前登录医生开的新嘱，开嘱医生显示为红色，医嘱提交后，开嘱医生颜色不区分。11状态、操作过程、医嘱颜色显示医嘱的状态：新开、已提交、需校对、已复核、已作废、已停嘱。医嘱颜色：只有“医嘱名称”与“状态”两列信息按状态以不同颜色区分显示，如下显示：新下达的医嘱为新开医嘱，以蓝色显示。新开医嘱提交或疑问医嘱重新提交为已提交医嘱，以黑色显示。医嘱复核时因有疑问退回医生时为需校对医嘱，以红色显示。对提交医嘱或需校对医嘱作废处理后为已作废医嘱，未复核时以黑色显示，作废医嘱复核后以灰色显示（医嘱录入窗口默认不显示作废复核后的医嘱）。提交的医嘱进行复核后为已复核医嘱，复核通过的新开长期医嘱以黑色显示，复核通过的临时医嘱以灰色显示。对已复核通过的长期医嘱进行停止医嘱后为已停嘱医嘱，未复核时以黑色显示，停嘱复核后以灰色显示（医嘱录入窗口默认不显示停嘱复核后的医嘱）。停嘱对于已复核通过的长期医嘱可进行停嘱操作，选中欲停止的长期医嘱后，点击【停嘱】按钮后，选择停嘱方式、停嘱时间，默认为组停、当前日间停，如图11-2-1-11所示，单击【确定】，则该长期医嘱被停止，并在医嘱复核窗口中进行停嘱复核，相应病区护士站内可将此医嘱停止处理。图11-2-1-11停嘱 当天开的医嘱，进行停嘱，如果医嘱未打印，则提示如图11-2-1-11停嘱提示，长期转为临时提示信息，选择“是”，此医嘱转为临时医嘱，并且频次转换为ST；选择“否”，此医嘱还是长期医嘱，并且停嘱。如果医嘱已被打印，则不进行提示，直接长期医嘱停嘱，即停嘱时不转为临时医嘱。图11-2-1-11停嘱提示赋空对于已停嘱的医嘱可进行赋空操作，选择要进行赋空的医嘱，点击【赋空】按钮。【注意】：只能对已停且未停嘱复核的长期医嘱进行赋空操作。已停嘱复核后的长期医嘱在医嘱录入主界面中隐藏显示。作废 对已提交医嘱或疑问医嘱可以作废，对已停或已复核通过的医嘱不能作废，医嘱作废后需要到医嘱复核窗口中进行作废复核。检验申请提供检验申请单开单功能，开单成功后并自动生成检验申请单对应的临时医嘱。如图11-0-1诊疗管理主界面中，选择病人后，在导航栏中单击【检验申请】，进入如图11-2-2-1所示：图11-2-2-1检验申请、开单：点击【开单】按钮，打开检验申请单开列窗口，如图11-2-2-2所示。图11-2-2-2检验单开列在检验申请单分类中选择要检验的项目，双击后选中。单击【提交】按钮后，开单成功。多个申请项目用“+”号连接。开单成功后在医嘱录入中产生一条临时医嘱，医嘱状态为提交。如果为加急检验，可勾选“急诊”标志。1、 取消提交：点击【开单】按钮，打开检验申请单开列窗口，选择“已开申请单列表”，如图11-2-2-4所示。选中需取消提交的项目，点击【修改】按钮后即可在图11-2-2-2检验单开列申请项目中重新提交。建议在检验单提交后并在医嘱中未做任务处理前操作。图11-2-2-4已开申请单 检验申请开单时勾选急诊标志，在此界面中，是否急诊列显示急诊，并整条记录显示为红色。3、申请单明细：选中某一记录，点击【申请单明细】按钮，弹出该申请单中各检验项目信息，如图11-2-2-6所示。图11-2-2-6申请单明细 执行时间、执行人：需对应系统采集样本后显示；样本接收时间、接收人：需对应系统接收样本后显示。4、查看报告：选中某一记录，点击【查看报告】按钮，弹出报告单查询窗口，如图11-2-2-7所示。连接LIS数据库时才能查看报告。图11-2-2-6查看报告单检查申请提供检查申请单开单功能，开单成功后并自动生成检查申请单对应的临时医嘱。 如图11-0-1诊疗管理主界面中，选择病人后，在导航栏中单击【检查申请】，进入如图11-2-3-1所示：图11-2-3-1检查单列表窗口1、 开单：点击【开单】按钮，打开检查申请单开列窗口，如图11-2-3-2所示。图11-2-3-2检查单开单选择检查类型，在左屏树型目录中最底层选择检查项目，双击选中检查项目后会在“项目名称”列显示。 检查类型：单击【保存】后，检查类型不能修改。 申请单号：单击【保存】后，申请单号自动产生。 急：勾选后，在检查申请单【保存】后，自动生成的临时医嘱有加急标识。 保存：单击【保存】后，在医嘱录入中自动生成临时医嘱，且医嘱状态为新开。 检查目的：可手工输入，也可点击“引入病历摘要”功能进行引入。2、提交：新增的检查申请单需进行提交，选中新增状态的检查申请单，点击【提交】即可，医嘱录入中的临时医嘱同步为提交状态。3、作废：对新增的检查申请单可已作废。作废后在临时医嘱中状态显示为作废。4、取消提交：对已提交的检查申请单，可取消提交，同时状态为新增，临时医嘱复核后不能取消提交。出院处理对本科室的在院病人进行出院处理。如图11-0-1诊疗管理主界面中，选择病人后，在导航栏中单击【出院处理】，进入如图11-2-7-1所示：图11-2-7-1出院处理主界面 出院方式：包括好转、死亡、未愈、治愈、转院，在下拉框中选择。 出院诊断：详见“诊断管理” 保 存：单击【保存】按钮，下达出院医嘱，在临时医嘱中产生出院医嘱。 出 院：单击【出院】按钮，先判断医嘱是否全部停嘱，包括出院医吃全部停嘱复核后，提示“出院处理成功”。取消出院：出院处理成功后可以取消出院处理。医嘱本打印提供对长期医嘱和临时医嘱的