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四肢骨折常见四肢骨折：上肢骨折：肱骨干骨折， 肱骨髁上骨折，尺桡骨干双骨折，Colles骨折 下肢骨折：股骨颈骨折，股骨干骨折，胫腓骨干骨折。一 肱骨干骨折：发生在肱骨外科颈下1-2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折。 处理原则：1手法复位和外固定：可在局麻或臂丛麻醉下进行手法复位，复位后用悬臂石膏后小夹板固定；嵌插骨折通常采取吊带固定。为防止肱骨关节盂的活动可用肩部固定器。外固定可用外固定器或锁定钢板螺钉进行固定。 2切开复位内固定 （1）麻醉 ：臂丛神经阻滞或高位硬膜外麻醉，全身麻醉 （2）体位 ： 仰卧 （3）切口与暴露：从肱二头肌、肱三头肌间切口，沿肌间隙暴露骨折端。若为上1/3 的骨折，切口向上经三角肌、肱二头肌间隙延长；若为下1/3骨折，切口向下经肱二头肌、肱桡肌间隙延长。注意勿损伤桡神经。 （ 4 ）固定：锁定钢板二 肱骨髁上骨折：是发生在肱骨干与肱骨髁交界处的骨折分类：（一）伸直型 多见：跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱 肱骨髁上伸直型骨折骨下端，导致髁上部伸直型骨折。骨折近端常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折远端向侧方移位可挫伤桡神经或尺神经。（二）屈曲型：较少见。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。 （三）粉碎型：多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分型和型或粉碎型骨折。处理原则：1复位固定 肘部肿胀较轻，桡动脉搏动正常者，可行手法复位和后侧石膏托固定。伸直型骨折骨折复位后固定肘关节与90度-60度屈曲或半屈位。2持续骨牵引 对受伤后时间较长，肘部肿胀严重并并有水泡形成，但末梢血运良好者，可行尺骨鹰嘴牵引，牵引重量1-2kg；待3-5天后肿胀消退，即可行手法复位。3手术治疗 手术步骤麻醉：臂丛神经阻滞或高位硬膜外麻醉。 全身麻醉1. 体位新鲜骨折合并血管损伤者，因取前侧切口，故取仰卧位患肢外展80度置于手术桌上，。对无血管损伤，仅有内翻畸形者，或骨折已有纤维愈合者，应取后侧切口，病人取仰卧位，伤肘置胸前。或侧卧位，患肢放置在体位架上。驱血后，在止血带控制下手术。2.切口S形前切口，起自肘上内侧8cm，沿肱二头肌、肱三头肌间隙下行，至肘横纹横切达肘关节外侧，再沿肱桡肌内缘下行4cm3 内固定肱骨髁上骨折用两枚克氏针交叉固定先显露肱骨内髁，在肱骨内髁处将克氏针与骨干成45角斜行钉入，通过骨折面，直达对侧皮质骨。然后在外髁另作小切口，同样钉入另一钢针，与对侧钢针交叉固定图1 。检查如骨折对合良好，即可将断裂的肱肌缝合。剪去多余的克氏针，使外露针尾长约0.5cm，并将其弯成钩状。最后缝合皮肤切口及外髁小切口，只缝合皮肤，不缝深筋膜。三 尺桡骨干双骨折治疗措施1、复位比较困难 , 要求高 , 复位后容易移位。 （1）儿童青枝骨折 多有成角畸形，可在适当麻醉下，轻柔手法牵引纠正，石膏固定 68周。亦可用石膏楔型切开法纠正成角畸型。 (2)有移位骨折 先纵向牵引纠正重叠和成角畸型，并在持续牵引下，如系上 1/3 骨折(旋前圆肌止点以上)， 前臂要置于旋后位；中下 1/3 骨折(旋前圆肌止点以下)，前臂要置于旋转中立位，以纠正旋转畸形。然后在骨折处挤压分骨，恢复骨间膜的紧张度和正常间隙，最后使骨折端完全对位。复位后用长臂石膏管型固定 8 12 周，石膏成型后立即切开松解，固定期间要注意观察肢端血循环，防止发生缺血挛缩。肿胀消退后，及时调整外固定松紧度，注意观察和纠正骨折再移位。 2、开放复位、内固定 适用于手法复位失败者或复位后固定困难者；上肢多处骨折 , 骨间膜破裂者；开放性骨折 , 伤后时间不长、污染较轻者；骨不连或畸形愈合、功能受限者。手术治疗1切开复位内固定 （1）适应证：开放性骨折伤后在8小时以内者，或软组织损伤严重者；多发骨折，特别一个肢体多处骨折者；多段骨折或不稳定性骨折，不能满意的手法复位或不能手法维持整复骨折端的对位者；尺桡骨上1/3骨折手法复位失败，或难以外固定者；对位不良的陈旧性骨折，手法已不能整复者；火器性骨折，伤口愈合骨折端移位未整复者。（2）切口选择：桡骨上、中、下1/3骨折，均可选用前臂背侧入路（即Thompson切口），上1/3骨折桡骨背侧切口在伸腕肌伸指肌间分离，切开部分旋后肌附着处即可暴露桡骨，应注意桡神经深支自旋后肌中穿出，切勿损伤，中1/3的桡骨背侧切口，将外展拇长肌向尺侧牵开，即显露桡骨，下1/3桡骨背侧切口，自拇短展肌与伸拇长肌之间显露桡骨。亦可用桡骨掌侧切口（即Henry切口），沿肱桡肌内缘与桡侧屈腕肌之间进入，并向桡侧牵开桡神经，向尺侧牵开尺动脉。尺骨全长均位于皮下，均可直接尺骨嵴切口，显露尺骨。3 内固定物的选择：钢板螺丝钉宜用6孔或长4孔为佳；亦有用加压钢板内固定者。髓内针内固定，剥离骨膜范围要小或不剥骨膜。有利于骨折愈合，采用的髓内针必须横径够粗，对桡骨骨折，要将髓内针上端打到桡骨颈部，才能控制桡骨旋转位；否则仍需加用外固定，才能防止骨折端旋转移位，直至骨折愈合。交锁髓内针内固定，可有效控制骨折端旋转移位，骨折端加压、小范围或不剥骨膜有利于骨折愈合。早期功能锻炼，不需外固定。四 colles骨折Colles骨折是桡骨远端，距关节面2.5cm以内的骨折，常伴有远侧骨折断端向背侧倾斜，前倾角度减少或呈负角，典型者伤手呈银叉畸形。1814年Abraham Colles首先详细描述此类骨折，故命名为Colles骨折。它是最常见的骨折之一，约占所有骨折的6.7，好发于老年人，女性较多，有“老年性骨折”之称。一 治疗原则(1) 无移位的骨折，采用前臂背侧石膏托固定，将手和腕固定于功能位4周。 (2)移位型骨折，骨折整复后，用前臂背侧石膏托，将腕部固定于旋前及掌屈尺偏位4 周。 (3)不稳定骨折，采用穿针外固定的方法。例如，在前臂近端和掌骨横穿细钢针，牵引复位，然后将钢针固定在管形石膏内，起维持牵引，防止骨折移位的作用。 (4)Colles骨折畸形愈合的手术治疗，手术指征是患腕向桡侧倾斜，腕关节功能严重受限，下尺桡关节分离且疼痛。手术方法有：尺骨下端切除术，适用于因下尺桡关节炎或脱位引起腕部疼痛和旋转受限者。桡骨下端截骨植骨术及Campbells手术，适用于桡骨下端骨折畸形愈合，关节面向背侧倾斜和桡骨短缩明显者。 五：股骨颈骨折股骨颈骨折是指由于骨质疏松、老年人髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致的股骨颈断裂。股骨颈骨折多发生于老年人，女性发生率高于男性。治疗原则目前对本病尚无有效的预防措施，对本病的预防重点在防止并发症的发生上。主要是提倡早期无创复位。遵循早期无创伤的解剖复位，选择合理有效的内固定器材及方法，减少局部血供破坏改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢复和建立跨越骨折线的血管迅速参与坏死骨的修复，避免股骨头坏死的发生。在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查，血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能，结合骨折全面考虑。股骨颈骨折愈合较慢，平均需56个月，而且骨折不愈合率较高，平均为15%左右。影响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。 治疗方式1.外固定：适用于外展型和中间型骨折，一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋812周，防止患肢外旋和内收，约需34个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。但骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。至于石膏外固定已很少应用，仅限于较小的儿童。内固定适应证最广。对绝大部分内收型骨折均适用。一般约需46个月愈合，骨折愈合后仍应继续观察直至术后五年，便于早期发现股骨头缺血坏死。 2.内固定：目前有条件的医院在电视X光机的配合下，采用闭合复位内固定，如无X光机设备，亦可采用开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。内固定的形式很多，归纳约有以下几种类型：Smith-Petersen三刃钉内固定：自1929年Smith-Petersen首次创用三刃钉以来，使股骨颈骨折的疗效显著提高，至今仍为常用的内固定 内固定术后X线表现方法之一。滑动式内固定：现有各种不同式样的压缩钉或针。压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插。加压式内固定：此种内固定物带有压缩装置，能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有Charnley带有弹簧的压缩螺丝钉和Siffert使用的螺丝栓(Corkscrew Bolt)等。多针(或钉)内固定：根据股骨上端骨结构和生物力学原则分别插入24根螺丝钉或钢钉，不但固定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤。如Moore或Hagia针等。总之，内固定形式多种多样。 3.内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈旧性骨折，为了促进其愈合，于内固定同时植骨，植骨方法有两种：游离植骨：如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等。带蒂植骨：较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展，已开展带血管蒂植骨术。如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。 4.截骨术：对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术，如转子间截骨术或转子下截骨术。截骨术具有手术操作易，患肢缩短少，有利于骨折愈合和功能恢复等优点。 5.人工关节置换术 人工关节置换术的适应症： 1.60岁以上的老年人，股头颈头下型骨折，移位明显，愈合有困难。 2.股骨颈头下型粉碎性骨折。 3.股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收。 4.不能配合治疗的股骨颈骨折病人，如偏瘫，帕金森氏病或精神病人。 5.成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大，而髋臼损伤不重，用其它手术又不能修复。 6.不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤。 7.股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性骨折，为减轻病人痛苦，可以手术置换。六 股骨干骨折以局部肿胀、疼痛、压痛，功能丧失，出现缩短、成角和旋转畸形，可扪及骨擦音、异常活动为主要表现的股骨转子下至股骨髁上部位骨折。治疗原则（一）手法复位，小夹板或石膏固定。 （二）持续牵引1、垂直悬吊牵引：适用于3岁以内的儿童。 2、平衡牵引：3岁以上的儿童至15岁左右的青少年以及成人的股骨干骨折，可同时加用小夹板以纠正移位。 3、悬浮牵引：适用于成人。 4、90-9090牵引：适用于已感染的股骨干开放性骨折。 （三）切开复位和内固定 适用于复位不理想或断端间有软组织嵌夹，或有血管神经禹伤者可作切开复位。固定方法可用髓内钉或钢板螺丝钉，同时，适当考虑应用外固定，要求达到固定确实可靠的原则。 常用的手术方法：（1）股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。过去用开放式打入髓内针的方法，近十年来已被X光电视机（XTV）控制下，仅在穿针处作小切口，不显露骨折端的闭合穿针方法所代替。闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合。 （2）股骨中1/3或中下1/3骨折，传统方法是采用6-8孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板活动。加压钢板有多种类型，60年代开始应用加压器的加压钢板固定，其后出现自身加压钢板固定沿用至今。有关股骨干骨折手术及内固定材料选择，要严重掌握适应症，不可滥用。要力求手术成功，防止感染及骨折不愈合的发生。 七 胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，占全身骨折的5.1，胫骨次之，占全身骨折的3.85。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59。治疗措施胫腓骨骨折治疗方法应根据骨折类型和软组织损伤程度选择外固定或开放复位内固定。 石膏固定无移位或整复后骨折面接触稳定无侧向移位的横断骨折、短斜行骨折等，在麻醉下行手法复位及长腿石膏外固定。石膏固定时，膝关节应保持 15 左右轻度屈曲位。 骨牵引斜行、螺旋形或轻度粉碎性的不稳定骨折，单纯外固定不可能维持良好的对位。可在局麻下行跟骨穿针牵引，用螺旋牵引架牵引固定。 开放复位内固定胫腓骨骨折一般骨性愈合期较长，长时间的石膏外固定，对膝、踝关节的功能必然造成影响，目前采用开放复位内固定者日渐增多。 1.螺丝钉内固定 斜行或螺旋形骨折，可采用螺丝钉内固定，于开放复位后，用 12 枚螺丝钉在骨折部固定，用以维持骨折对位。 2.钢板螺丝固定 斜行、横断或粉碎性骨折均可适用。由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较