影像学学习目的和重点内容.doc

学习目的和重点内容n 熟悉心脏和大血管主要的正常X线变现n 熟悉心脏和大血管病变的基本X线征象n 了解室间隔缺损、二尖瓣狭窄（X线）n 了解心包炎、主动脉瘤（X线、CT、MRI）循环系统影像检查方法（熟悉） 传统X线检查 CT检查 MRI检查 心脏超声 心脏的核素检查 普通X线检查的优、缺点n 可显示心脏、大血管的形态、位置、大小、边缘及胸、肺改变，透视可实时显示搏动。n 组织结构的影像重叠，不能显示心内结构。n心脏X线常规检查n 正位 靶片距离 2mn 左侧位 服钡n 右前斜位 45 服钡n 左前斜位 60正位左心缘：n 主动脉弓n 肺动脉段n 左心室（了解）心脏大血管与食管的关系：1.主动脉弓压迹： T3水平食管左缘。2.左主支气管压迹： T5水平上下食管左缘。3.左房压迹： 支气管压迹下方食管左 缘，压迹较浅、较长。心脏大小的估测 心胸比率n 心脏最大横径与胸廓最大横径的比率n 右膈肌顶水平的胸廓最大横径的内缘 n 正常成人为2:1（掌握） 二尖瓣型心脏n 主动脉结小n 心尖上翘、肺动脉段突出n 右/和左 心缘向外膨出主动脉型心脏n 主动脉弓突出n 肺动脉段凹陷n 左心缘向外下沿伸n 高血压病 n 主动脉瓣病变肺血减少定义：肺动脉血流量减少。 1）肺血管纹理纤细、稀疏2）肺门动脉正常或缩小 * 透视下肺门搏动减弱3）肺野透过度增高4）外围血管紊乱，呈网状侧支循环常见于：右心排血受阻或兼有右向左分流； 肺动脉阻力增高； 肺动脉分支狭窄、栓塞病变。肺血增多 定义：肺动脉血流量增多。1）肺血管纹理增粗、增多2）肺动脉段凸出，肺门血管扩张3）血管边缘清晰 * 透视下可见“肺门舞蹈”4）肺野透过度正常 常见于：左向右分流先心病；心排血量增加的疾病间隔线Kerley linen A线两上肺野，水平走行，直线或稍呈 弧形，cm，厚mm 为肺脏深部含有静脉及淋巴管的薄 层结缔组织n B线 两下肺野外带，短而直，与侧胸壁 胸膜垂直相连，为小叶间隔的水肿 、增厚二尖瓣狭窄n 心型 二尖瓣型、肺动脉段突出n 心影 中度以上的增大 左心房、右心室增大v 左心房增大确定二尖瓣狭窄存在v 右心室增大判断狭窄程度n 肺血 肺淤血 、肺静脉高压n 大血管 主动脉结偏小胃肠道本节应了解、熟悉和掌握的知识点 1.掌握食管、胃、肠道造影、CT和MRI表现 2.熟悉消化道异常影像学表现，消化道肿瘤所致影像学共同表现 3.熟悉食管、胃、肠道常见病的影像表现和诊断 4.明确良、恶性溃疡的鉴别要点，诊断需密切临床表现和实验室检查 5.了解常见消化道疾病影像鉴别诊断要点 6.熟悉不同影像检查技术对消化道不同疾病的诊断价值和限度第一节 胃肠道 本节学习中的难点 1.胃肠道疾病种类繁多，如何针对临床具体所怀疑的病变，采用适宜的检查技术（明确不同检查技术的应用价值和限度） 2.消化道的肿瘤是常见病，如何根据肿瘤所致的共同影像学表现进行分析，结合临床和实验室检查做出正确诊断 3.如何进行良、恶性肿瘤和良、恶性溃疡的鉴别诊断消化系统影像学检查方法 胃肠道属软组织密度，缺乏自然对比，要了解胃肠道的形态和功能，必须造影检查钡剂造影常用造影剂 ：硫酸钡（barium sulfate), 胃肠道穿孔禁用，可改用碘水 有时为改变和消除胃肠道某些功能，是用胃肠道力药物如阿托品、新斯的明 1.钡剂检查技术（1）传统法 应包括粘膜像、充盈像及加压相（2）气钡双重造影 主要观察胃小区、胃小沟和结肠无名区、无名沟及早期胃癌、胃炎钡剂造影常用造影剂 ：硫酸钡（barium sulfate), 胃肠道穿孔禁用，可改用碘水 有时为改变和消除胃肠道某些功能，是用胃肠道力药物如阿托品、新斯的明 1.钡剂检查技术（1）传统法 应包括粘膜像、充盈像及加压相（2）气钡双重造影 主要观察胃小区、胃小沟和结肠无名区、无名沟及早期胃癌、胃炎消化系统 2.钡剂检查范围（1）食道吞钡检查 观察食道黏膜、轮廓、蠕动和扩张度及通畅性。食管异物等（2）上胃肠道检查 检查范围包括食管、胃、十二指肠和上段空肠钡剂检查范围（3）小肠系钡剂造影 在钡餐检查后每隔1-2小时检查一次，主要了解小肠排空情况、黏膜病变和占位病变。小肠气钡双重造影导管法（4）结肠造影 以钡灌肠方式造影，可行气钡双重造影检查，以发现结肠占位病变、溃疡和息肉消化系统 钡剂检查间接了解 1.黏膜和黏膜下病变 2.器官结构形态的改变 3.器官功能性改变 4.邻近病变对消化道的影响 5.了解器官解剖和排空胃肠道检查的主要适应证n 胃肠道恶性肿瘤术前TNM分期n 胃肠道恶性肿瘤治疗后随访n 胃肠道肿瘤的进一步定位、定性n 已知转移瘤找胃肠道原发灶n 急、慢性胃肠道梗阻n 消化道破裂n 不明原因胃肠道出血 食道正常解剖n 食管于第6颈椎水平与下咽部相连，下端相当于T10-11水平与贲门相连n 三个生理压迹：主动脉弓、左主支气管、左心房压迹n 右前斜位是常用观察位置食管四个生理狭窄（1）食管入口处（2）主动脉弓压迹（3）左主支气管压迹、左心房压迹（4）横膈裂孔部狭窄 食管正常CT与MRI表现 （1）CT 表现 CT图像横断面圆形软组织影，在有气体或对比剂时管壁后3mm（2）MRI表现 食管壁信号与胸壁肌肉相似胃正常解剖n 胃粘膜相显示：粘膜皱襞和皱襞间沟胃的黏膜像：致密的条纹状影n 皱襞宽度：胃体胃窦部5mm，边界清楚，基底宽，表面粗糙，小而不规则的充盈缺损n 型（表面型）：亚型（a、b、c）, a型隆起及c型凹陷均5mm，形态不整、边界清的龛影，周围粘膜皱襞截断、杵状、融合早期胃癌的异常影像学表现n 形态异常：限局性变形，胃角切迹开大n 边缘异常：突出、直线状、凹陷、不规则锯齿状n 张缩性异常：胃壁硬化、蠕动消失n 粘膜面的异常：表浅凹陷，限局性隆起；胃小区粗大不整，破坏消失，颗粒状凹凸；粘膜皱襞集中、中断，尖端变尖、变粗、融合胃癌n 早期胃癌 【诊断与鉴别诊断】 X线双重造影检查的重点在于发现它的存在，即使有时显示了病变，若不结合内镜与活检所见亦可能出现误诊进展期胃癌n 肉眼形态表现：分为肿块形成、浸润硬化、恶性溃疡n X线分型： 蕈伞型：相当于Borrmann型 溃疡型：相当于Borrmann型 浸润型：相当于Borrmann型n 进展期胃癌Borrmann分型n Borrmann型(隆起型) ：结节状、蕈伞状、息肉状肿块，表面凹凸不平，基底部与周围胃壁分界清楚n Borrmann型(局限溃疡型) ：癌肿形成明显的腔内溃疡，周边隆起环堤与周围胃壁分界清楚n Borrmann型(浸润溃疡型) ：溃疡大而浅，环堤宽而不规则，与周围胃壁分界不清，外缘呈斜坡状外侵n Borrmann型(浸润型) ：胃腔狭窄，胃壁增厚，粘膜面不光滑，管腔形态不规则 nn进行期胃癌n 【影像学表现】l 型：局限性充盈缺损，形状不规则，表面欠光滑，分界清楚 l 型：不规则龛影，半月形，外缘平直，内缘不整齐有多个尖角。半月综合征，伴有黏膜纠集但中断于环堤之外l 型：类似型，斜坡状隆起，宽窄不均且有破坏边界不清l 型：胃壁僵硬，边缘不整，局限或弥漫型胃腔狭窄，变形，典型的皮革胃进行期胃癌l 特殊部位的胃癌 n 贲门胃底癌：源于贲门口中心周围2.0-2.5cm以内。软组织肿块，结节状、分叶状或半球形充盈缺损，黏膜粗糙或中断，不规则龛影形成n 胃窦癌：漏斗状，边缘极不规则，或呈结节状，胃壁僵硬，蠕动消失， “肩胛征”或“袖口征”肠结核概述n 多继发于肺结核，常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核并存n 好发于青壮年，40岁以下占90%，女多于男n 好发于回盲部，占6080%，其次为空肠、回肠及十二指肠二、三段n 病理：溃疡型和增殖型，二者很难截然区分X线表现n 溃疡型： 早期：激惹 ，“跳跃”征，粘膜皱襞紊乱，多发小龛影，肠壁锯齿状 后期：管腔不规则狭窄，形态较固定，近段肠管扩张 n 增殖型：v 肉芽组织增生，肠管缩短、僵直，粘膜皱襞紊乱，多数息肉样充盈缺损v 回盲瓣受侵，增生肥厚，盲肠内侧壁凹陷变形，近段小肠扩张结肠直肠癌影像学表现：钡灌肠n 增生型：向腔内生长的菜花状或息肉状充盈缺损，外缘不规整，境界清楚，局部粘膜皱襞破坏消失。肿块较大引起钡剂通过受阻，可扪及肿块。n 浸润型：多呈向心性环形狭窄，僵硬，边缘光滑，病变区与正常肠管分界清楚，粘膜皱襞破坏消失，结肠袋消失，常伴有梗阻。n 溃疡型：肿瘤生长如扁平碟状，主要表现为腔内不规则龛影，在肠壁一侧可出现半月征，龛影周围有宽狭不一的环堤，有指压迹。 急腹症n 包括：n 肠梗阻n 肠穿孔n 炎症n 外伤n X线平片及B超作为首选。n 必要时再作CT检查。急腹症根据医疗机构和病人实际情况选择合适检查n X线在疾病早期缺乏典型表现，应动态观察n 超声检查简单易行，对于实质脏器增大和腹腔积液判断准确n CT检查较X线平片显示影像学征象丰富和精细，能提供更多诊断信息，是最佳方法n MRI检查扫描速度慢，急腹症病人多难以保持平静，加之MRI表现不具有特异性表现，临床上多不采用X线检查n 正常时，腹内器官及其内容物和组织多为中等密度，缺乏自然对比，腹部平片提供X线征像较少。n 急腹症X线检查目的，明确病变部位、病因、病理以及并发症。检查方法n 普通X线检查：v 透视（胸腹联透）：观察膈肌运动和胃肠蠕动，除外胸部疾病。v 平片（立卧位双片）:主要观察游离气体、胃肠道积气积液n 造影检查：可疑胃肠道穿孔者禁用钡剂，可用有机碘水溶液（泛影葡胺）；小肠慢性不全梗阻可口服稀钡造影造影检查n 钡剂、空气灌肠造影：用于肠套叠、扭转、肿瘤。n 血管造影：消化道大出血，明确出血部位，栓塞止血。正常线表现n 一、X 线n （一）X线平片n 1.腹壁与盆壁：腹膜外间隙及器官周围脂肪组织。两侧腹壁内侧的腹脂线、肾周脂肪线。腰大肌、腰方肌位于腹后壁，闭孔内肌、提肛肌处于盆腹膜外。正常线表现n 2.实质脏器：肝、脾、肾呈中等密度，借助器官周围脂肪组织和相邻充气胃肠的对比。显示器官的轮廓、大小、形状及位置。n 3.空腔脏器：胃肠道、胆囊、膀胱的脏器为中等密度，依腔内容物不同而有不同的X线表现。异常X线表现n 1.腹腔积气:某种病因导致腹腔内积气随体位改变而游动,称为游离气腹。不随体位改变而依动,称为局限性气腹。n 常见于胃肠穿孔、腹腔术后或合并感染。n 肝脓肿、门脉内积气、胆管手术、输卵管通气等。异常X线表现n 2.腹腔积液 ： 炎症、外伤、肝硬化、低蛋白血症等简称腹液。n 腹液随体位而变化，肠间距加宽，腹腔内密度增高。n 肝肾隐窝、两侧结肠旁沟。异常X线表现n 4.空腔脏器内积气、积液并肠管扩大：胃肠腔内积气、积液并肠管扩大表现，常见于梗阻病变，也见于炎症、外伤。n 十二指肠梗阻，表现 “双泡征 ”。小肠和结肠充气，在气体衬托下，观察粘膜皱襞的形态而将它们区分。同时可观察肠曲位置、排列形式、活动度及粘膜皱襞增粗、肠壁增厚，分析梗阻平面类型。异常X线表现n 5.腹内肿块影：肿块在肠内气体对比下显示均匀软组织肿块影，有较清楚的边界n 畸胎瘤于肿块内可见牙、骨及脂肪影n 假性肿块又称 “假肿瘤 ”征，见于肠扭转，即闭袢内大量液体的表现，应与软组织肿块影区别异常X线表现n 7.腹壁异常:腹脂线异常、腹壁软组织肿胀、组织间积气等见于炎症及外伤检查方法n CT 检查n （一）平扫n 目前CT扫描被看作为腹部X线平片的一种补充手段。但对一部分疾病，腹部X线平片价值不大。应首选CT扫描。n 常用于肠梗阻、穿孔、腹膜炎n （二）增强扫描主要用于腹内脏器损伤、炎 症、及腹腔脓肿，也用于了解肠梗阻血供障碍。CT检查n 适应证：积气积液、异常钙化、实质脏器外伤、腹腔内肿块等n CT影像分析： 异常密度v 水样密度（510Hu）v 新鲜血（6090Hu）v 结石钙化（90Hu）v 脂肪（-100Hu）v 气体密度更低CT检查病变形态分析：n 弥漫、占据整个脏器：炎症可能性大n 局限病灶：肿瘤n 炎性肿块：外形模糊n 脏器破裂：可见裂隙，尤其是增强扫描n 脏器移位n 腹腔积液急腹症影像检查的优选n 消化道穿孔、肠梗阻等主要用腹部平片检查。近年来主张运用CT进一步进行精细检查，对于显示病因及病变范围更佳n 腹部脏器炎症、腹部脓肿及实质脏器闭合性损伤主要运用CT及超声检查胃肠道穿孔n 【影像学表现】线胃肠道穿孔穿入腹腔内时，主要X线表现为气腹、腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等征象气腹是诊断本症的重要征象，膈下游离气体为典型表现X线检查未见气腹不能排除胃肠穿孔，膈下游离气体出现率50%腹腔内积液及气液征象相邻腹脂线变模糊、肠曲反应性淤积胃肠道穿孔n 【影像学表现】CT确认积气、积液的存在部位和数量，特别是能显示少量积气、积液n 横结肠系膜上方积液最初位于Morrison囊是横结肠系膜以上腹腔最低处n 大量积液时，小肠漂浮，集中在前腹部，这时低密度脂肪性的肠系膜在周围腹水衬托下可清楚显示n 小网膜囊积液于胃体后壁与胰腺之间呈水样低密度区 概述n 有无肠梗阻： 胀气肠袢（卧位片） 气液平面（立位片）n 梗阻部位：n 高位左上腹部n 低位胀气肠袢范围增大，阶梯状气液平面数量多，遍布全腹单纯性小肠梗阻影像学表现：梗阻的确定n 肠腔扩张，积气积液，立位片见高低不平的气液平面呈不连续的阶梯状排列n 卧位片可见连续扩张的肠腔，此时能较清晰地观察扩张肠腔的程度及肠腔的粘膜结构，空肠的粘膜皱壁显示为横贯肠腔环状或弹簧状的粘膜皱襞，而回肠相对光滑且往往弯曲聚拢影像学表现：梗阻部位的判断n 十二指肠梗阻：双泡征n 空肠梗阻：扩张肠腔位于左中上腹部，可见环状皱襞 。立位片只见到少量气液平面在中腹部范围n 回肠中下段的梗阻：立位片上见到高低不等的液平面，髂嵴连线以下亦有液平面存在，透视常见上下移动的液平面。卧位片可见连续性扩张的空回肠充满腹腔且呈大跨度排列单纯性小肠梗阻X线对梗阻程度的判断完全性小肠梗阻，梗阻点以下肠腔内无积气和液平面，结肠内不积气或显示混在粪便中的少量气体。不完全性小肠梗阻，肠腔内容物可部分地通过梗阻点，因此梗阻点以下肠腔内可显示少量积气和积液，梗阻点以上的肠曲扩张程度较轻，结肠内有较多的气体肠梗阻n 肠梗阻q 单纯性小肠梗阻X线梗阻原因的判断，腹部平片一般难以诊断梗阻原因CTCT是诊断小肠梗阻的主要方法，且有助于病因诊断绞窄性小肠梗阻病因病理n 一段小肠及系膜受到钳闭、压迫、扭转及牵引造成这段小肠有2个梗阻点，形成闭袢，血供障碍使肠壁缺血缺氧，进一步导致瘀血、水肿、渗出及坏死n 肠壁水肿出血造成血液渗入肠腔，排空障碍使肠内容物（液体及气体）积蓄，近端小肠扩大n 窄段肠壁血供障碍使肠肌受累导致肠蠕动减低或消失，肠壁及系膜瘀血外渗导致腹腔积液影像学表现n 假肿瘤征：闭袢积液n 空回肠转位n 显著扩大的肠管、长气液平面n 胀气肠袢的排列分布：同心圆状、咖啡豆征、花瓣状、一串香蕉状或梳状n 位置固定的肠曲，复查无变化n 梗阻近端积气积液：肠胀气及气液平面n 结肠直肠无气n 短期内（24h）出现腹腔大量积液麻痹性肠梗阻n 常见于腹部术后、腹部炎症、胸腹外伤及感染n 大小肠均积气扩张，气液平面麻痹性小肠梗阻q X线胃、小肠和大肠等均积气扩张，其中结肠积气显著液面少于机械性肠梗阻，复查肠管形态改变不明显如果不合并有腹膜炎，则扩张的肠曲互相靠近，肠间隙正常肠梗阻 诊断与鉴别诊断n 肠梗阻是急腹症中最早使用X线平片检查的少数几种急腹症之一。由于一系列梗阻征象和病因性征象，结合临床表现，不仅诊断肠梗阻，并可诊断梗阻的类型，梗阻的平面，梗阻是否完全以及梗阻的病因等。CT扫描可提供正确诊断。鉴别诊断腹膜炎所致的反射性肠郁张课程重点讲授内容肝脏影像学腹部CT正常表现 平扫 正常肝脏实质密度一致 肝内静脉和门静脉CT值均低于肝实质 肝门附近的门静脉、胆管和肝动脉主干以及第二肝门附近的肝静脉较粗大，显示为低密度树枝状阴影腹部CT正常表现 螺旋CT增强检查 动脉期：肝内动脉明显强化，肝实质无强化 门静脉期：门静脉和肝静脉强化明显，肝实质开始强化 肝实质期：门静脉和肝静脉内对比剂浓度下降，肝实质明显强化 肝内胆管周围分支细小，平扫增强均不显影肝细胞癌 病理分型 巨块型、结节型、弥漫型 弥漫型：结节较小，密布全肝，类似肝硬化肿块型：肿块直径5cm，形态不规则结节型：肿瘤直径5cm，类圆形小肝癌：单一结节，直径3cm或二个结节瘤径之和