放射防护预评价样表及填表说明.doc

建设项目职业病危害放射防护预评价申请表放射防护预评价样表及填表说明：注：红色文字和批注内容均为注释，电脑填报打印时请删除。评价受理编号：正式受理日期： 年 月 日资料齐全日期： 年 月 日建设项目职业病危害放射防护预评价申请表（医用诊断X线专用）申请单位 北京*申请单位名称应按医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书填写，并提供相应资料。 （盖章）单位公章名称应与医疗机构执业许可证一致。新建医疗机构需由机构法人逐页签字、加盖指印，并加注“机构新设，公章待刻”文字。申请日期 20*年*月 北京市石景山区疾病预防控制中心制- 5 -JL/JS/FS/131、项目概况项目名称配置1台医用诊断X射线机（或牙科X射线机）并新建放射工作场所设备评价类别：配置、新增、移机、更新；防护建设类别：新建、改建、扩建。举例：单位迁址，移动1台牙科X射线机并新建放射工作场所。项目总投资概算*万元人民币包括本项目设备费用、防护费用、建设费用、其它配套费用等。项目原因与内容因放射诊疗工作的需要（或单位实际原因）单位名称北京*邮政编码1000*填写项目工程地址的邮编。单位地址北京市*申请单位注册地址应与医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书一致。工程地址同单位地址若为单位迁址，应提交卫生行政执业登记部门出具的“迁址证明文件”，此处填写地址应与证明文件的地址一致。项目负责人*联系人*了解本单位、本项目放射防护管理情况的人员。联系电话/手机12345678射工程设计单位北京*公司预计工程起止时间20*年*月20*年*月放射工程建设单位北京*公司此2栏填写负责本单位该项目放射工作场所防护工程设计、建设的单位。申请项目涉及的设备台数1机房间数1控制室间数1提交的相关证明材料清单：（请在所提供材料前的内打“”）R1.医疗机构执业许可证正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件；2.辐射安全许可证正、副本全页复印件；3.放射诊疗许可证正、副本全页复印件；4.新建医疗机构的“房产证”或“租赁协议”复印件；R5.项目图纸：单位总体平面图、放射工作场所及所在楼层平面图、场所毗邻房间及楼层平面图；R6.新增设备的购货合同或设备来源证明文件复印件；R7.设备销售单位的辐射安全许可证正、副本全页复印件；R8.放射设备的医疗器械注册证正本及医疗器械产品注册登记表复印件；（应在有效期内）R9.与申报项目相关的放射工作人员资料（需核实原件,留存全页复印件）；包括：放射人员证、防护培训证、放射体检合格报告、个人剂量检测报告、医师执业证书。R10.防护管理资料。包括：放射防护管理组织及职责、放射防护工作管理制度、放射设备安全操作规程。提交材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并逐页加盖单位公章新建医疗机构需由机构法人逐页签字、加盖指印，并加注“机构新设，公章待刻；此件与原件相符”文字。提交的文件材料真实、可靠，复印件与原件一致，提交材料的单位应对申请内容的真实性负责，对提交虚假材料所引起的一切后果承担法律责任。申请单位（盖章）2-1、放射设备及其工作场所资料（固定位置使用）2-1、2-2页不适用于移动使用放射设备；若您要申报移动设备，请删除此部分。该机是否仅用于健康体检：是；否R设备型号生产国家生产厂家最大应按其医疗器械注册证附件中的“产品结构性能及组成”填写，或咨询厂家相关技术人员，并提供相应资料。设备用途机房机房通风请在拟建机房通风方式下的表格内打“”。管电压（kVp）管电流（mA）面积（m2）高度（m）中央空调空调排风扇自然F52-8C设备型号应按其医疗器械注册证附件中的“规格型号”填写，并提供相应资料。中国北京万东应按设备医疗器械注册证首页上的生产厂家填写，此项可简写。举例：中国北京万东。125500摄影、透视填写举例：普通摄影；高千伏摄影；牙片摄影；全颌曲面体层摄影；头颅摄影；口腔断层扫描；透视；胃肠造影。243.0设备供货商北京邦杰康普科贸有限公司应填写“设备购销合同”中的合同另一方，并提供该单位有效的辐射安全许可证。影像采集方式屏片RCRDR影像增强器R普通荧光屏放射项目类别新建R改建扩建续建更新设备机房所在建筑物*2栋（地上26层，地下2层）的延伸建筑底商（或医院综合门诊楼）建筑物类型平房；楼房R（地上共2层）；有地下室R（共2层）；无地下室放射场所位置平房、楼房R（1层）的一端R、居中、混合、单独建筑物内放射场所名称放射科（或X光室、牙片室）预计工作量举例透视10人次/日；摄影10人次/日管球1屏蔽防护病人门控制室门东墙南墙西墙北墙顶棚地板观察窗门 墙木+铅 砖+铅采光窗材料木+铅木+铅红砖红砖红砖轻钢龙骨+铅现浇水泥（砼）现浇水泥（砼）铅玻璃5cm+ 24cm+1mm 1mm固有厚度4cm+1mm4cm+1mm37cm24cm24cm10cm+1mm20cm20cm15mm折合铅当量3.6mmPb（可不填）附加屏蔽高度主射线方向透视：东、南、西、北、上、下；拍片：东、南、西、北、上、下。管球2屏蔽防护病人门控制室门东墙南墙西墙北墙顶棚地板观察窗采光窗材料固有厚度折合铅当量附加屏蔽高度主射线方向透视：东、南、西、北、上、下；拍片：东、南、西、北、上、下。患者机房内候诊是；否R机房内候诊方式铅屏风；其它 工作人员曝光时操作位置透视：同室、隔室、控制室R。摄影：同室、隔室、控制室R。机房毗邻场所名称管球1管球2东：备用房间西：室外空地上：理疗室东：西：上：南：室外空地北：控制室和过道下：地下车库南：北：下：2-2、放射设备及其工作场所资料（固定位置使用）工作场所防护情况：1、防护材料衔接方式：对接、搭接R；机房门：平开门R、推拉门；门口搭接R、门口为平口；独扇、合扇RR安装有门自闭器、未安装门自闭器控制室门：平开门R、推拉门；门口搭接R、门口为平口；独扇R、合扇2、观察窗位置： ；尺寸： ；距室内地面高度： ；采光窗位置： ；尺寸： 。窗下沿距室外地面高度： （一楼填写）；窗上沿位于地平面下： 米（地下室填写）；窗上沿超出地平面： 米（半地下室填写）。3、采光窗外：距最近建筑物的距离 米（机房在二楼以上的填写）距室外人员活动区距离 米（机房在一楼的填写）4、钡水泥的密度： g/cm3，每厘米钡水泥折合屏蔽厚度为 mmPb。（屏蔽材料选用钡水泥的填写）其它防护设施、设备、防护用品：（1）传片箱：设置、不设置R设置所用屏蔽材料 ；屏蔽厚度 位置： （2）放射性警告标志牌：设置R、不设置设置个数 1 ；设置位置：每个机房门外R、工作区入口处、其他 （3）工作状态指示灯：设置R、不设置设置个数 1 ；设置位置：机房门外R、控制室门外工作状态指示灯的警示语句：设置R、不设置设置文字内容为：射线有害，灯亮勿入 工作状态指示灯拟连接方式为：控制室门与灯连接R、机房门与灯连接其他连接方式 指示灯的供电线路连接：拟与X线机的低压R、高压供电线路连接；拟设独立控制开关拟与机房内照明灯开关连接；其他供电方式 （4）工作人员防护用品：配置、不配置R配置： 件； 件； 件；其它 受检者防护用品：配置R、不配置配置：铅帽 1 件；铅颈套 1 件；铅方围裙 1 件；其它 口腔科专用铅颈套 1口腔X射线机应配置此种专用铅颈套。 件（5）其它防护设施、设备、防护用品：2、放射设备及其工作场所资料（移动使用）设备型号生产国家生产厂家最大设备用途影像采集方式kVpmA屏片CRDR影像增强器设备供货商/来源预计工作量每日透视： 人次； 每日摄影： 人次防护措施工作人员曝光位置同室；隔室 曝光电缆长度有（ 米）；遥控曝光装置放射性警告标志牌不设置；设置（设备机身处、监视器处）铅屏风不设置；设置（ 扇/ 折）。铅屏风：宽 米、高 米，铅当量 mmPb。铅玻璃观察窗不设置；设置（ 块）。设置位置： 尺寸：宽 米、高 米，铅当量 mmPb。防护用品工作人员不配置；配置： ： 件； ： 件； ： 件。受检者不配置；配置： ： 件； ： 件； ： 件。移动使用场所备注：3、医疗机构放射诊疗人员基本情况一览表与本项目相关的工作人员的总人数 。其中：本单位员工 ，外聘兼职员工 。姓名职称学历是否为本单位员工是否为放射工作人员是否持有医师执业证书执业范围是否接受个人剂量检测末次放射工作职业健康体检时间末次放射体检是否合格放射卫生防护知识培训证号末次培训时间放射工作人员证号4、单位放射防护管理情况防护管理资料：（1）放射防护管理组织及职责：已