门诊统筹与流程.doc

门诊统筹的操作与流程一、门诊统筹的意义1、有利于扩大受益面，使更多的农民得到实惠，增强新农合制度的吸引力。 2、有利于提高门诊服务利用率，促使患病参合农民早就医、早治疗，防止小病酿成大病，减轻农民疾病痛苦，减轻农民医药费用负担，节省医疗费用开支，提高新农合基金的使用效率。 3、有利于发挥新农合互助共济作用。 4、有利于充分有效利用基金，减少基金结余，提高总体补偿水平。5、有利于引导参合农民合理利用医疗服务，遏制门诊转住院现象发生； 6、有利于调动乡村医生积极性，促进村卫生室的巩固与发展； 7、有利于遏制非法行医占据农村医疗市场。二、门诊统筹的操作与流程1、普通门诊：（1）参合农民到户籍所在地乡镇、村两级定点医疗机构就诊时，先按正常的就诊程序交纳医疗费，然后凭合作医疗证、身份证、新农合专用门诊复式处方、门诊发票在就诊医疗机构办理门诊补偿，实行“即医即报”，即由定点医疗机构当场为就诊参合农民垫付应该补偿的门诊医疗费用，垫付的费用由定点医疗机构与新农合管理服务中心定期结算。在办理补偿时，定点医疗机构须使用统一印制的“门诊补偿登记表”、“新农合专用双联处方”，获得门诊补偿的参合农民须每次在“门诊补偿登记表”上签名，注明详细地址和联系电话，附门诊处方（结算联）、收费发票作为定期结算凭证；定点医疗机构在合作医疗证上应登记本次门诊费用和补偿金额，并在合作医疗证上填写门诊补偿余额，待下次就诊时继续使用，未按规定登记本次门诊费用和补偿金额的医疗机构，将全部承担门诊超支费用。(2)定点村卫生室每月30日前将门诊处方（结算联）、收费发票、门诊补偿登记表按序整理后送交本乡镇定点卫生院初审汇总，经初审合格后，定点乡镇卫生院应及时将各定点村卫生室门诊补偿信息录入新农合计算机管理系统，定点乡镇卫生院于次月10日前将各定点村卫生室及本院所发生的门诊医疗费用补偿材料报送县新农合管理服务中心复审。(3)特殊疾病门诊殊特疾病门诊补偿仍按现行办法执行，享受殊特疾病门诊限额补偿者不再享受普通门诊补偿。2、门诊统筹相关资料怎样填写（1）门诊发票填写须填写患者姓名、费用项目、门诊金额、合计金额大小写。（2）门诊处方按处方书写规范进行书写。（3）门诊补偿台帐各乡镇定点医疗机构、定点村卫生室须以户为单位建立门诊补偿台帐。台帐帐册封面以村为单位，分组把全村户主姓名、医疗证号进行编号便于查找和建立门诊补偿台帐。每户台帐表上必须填写户主姓名、医疗证号、家庭地址、联系电话。参合农民到户籍所在地乡镇村定点医疗机构看门诊时须在台帐上填写就诊人姓名、就诊日期、补偿金额、补偿合计。（4）各定点村卫生室报送乡镇卫生院的补偿资料一是门诊处方（结算联）、二是收费发票、三是门诊补偿登记表。3、门诊统筹具体怎样操作（1）县内跨乡镇就诊（甲乡镇参合农民到乙乡镇卫生院看门诊）、跨村（甲村到乙村看门诊）。跨乡镇、村看门诊产生的医疗费用持门诊发票、门诊处方回户籍所在地同级定点医疗机构报帐。跨乡镇卫生院就诊的回本乡镇卫生院已报帐的，乡镇卫生院应即时将农民报帐情况通报村卫生室（2）一村只定点一个村卫生室或一个以上村卫生室实行“即医即报”。如果一村定点一个以上卫生室的建议分片看门诊。假如某村有10个组，两个定点村卫生室，按乡镇卫生院要求分片开展工作，方便农民就近看病问题。如果出现甲片农民到乙片村卫生室看病的两村医生间须即时沟通报帐信息，准确建立台帐。（3）参合农民到户籍所在地乡镇卫生院看门诊实行“即医即报”。乡镇定点医疗机构，必须即时与各村卫生室通报门诊补偿情况，防止台帐不准确。（4）门诊统筹按比例报帐后农民自费金额可以用09年以前剩余家庭余额实行门诊补偿，这种情况须同时向乡镇卫生院报送门诊家庭帐户补偿登记表和门诊统筹补偿登记表等资料。三、门诊费用控制1、采取县级统筹、乡镇限额管理的办法，对乡镇、村定点医疗机构实行“全年总额包干，超支由定点医疗机构按比例分担”。 2、严格控制各级定点医疗机构的次均门诊费用，定点乡镇卫生院次均门诊医药费用最高限额40元，定点村卫生室次均门诊医药费用最高限额30元。四、严格监督检查合管中心定期抽查各级定点医疗机构门诊诊疗及用药的规范执行情况。乡镇卫生院、村卫生室不得使用目录外药品，对次均门诊费用过高或克扣农民补偿金的定点医疗机构，予以通报批评，并扣除违规所得。发现用分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金等严重违规违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。情节严重的，取消其定点资格，直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医生执业资格。五、处方书写基本规范1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。4、每张处方笺限一位患者的用药。5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。14、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。南溪县新型农村合作医疗管理委员会南合管委20096号关于印发南溪县新型农村合作医疗特殊疾病确认及补偿管理暂行办法的通 知各定点医疗机构：为了解决部分参合农民因特殊疾病产生的医疗负担过重，避免因病致贫、因病返贫现象的发生，按照新型农村合作医疗管理的有关规定，结合我县实际，特制定南溪县新型农村合作医疗特殊疾病确认及补偿管理暂行办法，请遵照执行。附件：南溪县新型农村合作医疗特殊疾病确认及补偿管理暂行办法二九年六月二十九日主题词： 合作医疗 特殊疾病 暂行办法 通知 南溪县新型农村合作医疗管理委员会 2009年6月29日 附件南溪县新型农村合作医疗特殊疾病确认及补偿管理暂行办法为进一步完善我县新型农村合作医疗管理制度，提高参合农民的受益水平，针对一些病情重、治疗时间长、医疗费用高的特殊疾病，给予特殊补偿政策，降低患特殊疾病的参合农民的医疗费用负担，根据省、市、县相关文件精神，制定本办法。一、特殊病种确认和补偿的原则实行病种准入，动态监管，常年申报，一次确诊，就诊补偿，适度保障的原则。二、成立特殊疾病鉴定专家小组由县内相关学科专家组成特殊病鉴定小组，负责对下列情况进行鉴定和确认：（一）难以确认的疑似特殊疾病；（二）疑似特殊疾病患者与确认单位意见有分歧的；（三）其它需要鉴定和确认的。三、特殊疾病病种目录慢性肾功能衰竭（尿毒症）；再生障碍性贫血；慢性白血病；恶性肿瘤（各类癌症）；精神分裂症；四、特殊疾病确认标准慢性肾功衰1、有慢性肾病的症状或体征。2、尿常规符合肾衰表现。3、有肾功能不全的实验室诊断或透析治疗的病历记录。血肌酐大于正常2倍以上或尿素蛋明显增高,二次以上。以上三项缺一不可。再生障碍性贫血 1、有此疾病的症状和体征，如严重的非失血性贫血、伴发热、感染等。2、有骨髓细胞学检查依据。3、需长期维持治疗。以上三项缺一不可。慢性白血病有此疾病的疲乏，体力下降，消瘦、低热，贫血或出血表现和有淋巴结（包括头颈部，腋窝，腹股沟）、肝、脾肿大等临床表现。有实验室和骨髓细胞学检查依据。需长期维持治疗。以上三项缺一不可。恶性肿瘤（各类癌症）1、有各项恶性肿瘤的症状、体征，并经临床诊断，病理组织学、细胞学或其它辅助检查（CT、MRI、纤支镜、骨穿、痰、胸水）确认。2、需长期维持治疗或因该症引起的并发症需长期治疗。以上两项缺一不可。精神分裂症和燥狂抑郁症 1、有资质的精神医疗机构（二级以上）提供的诊断报告，明确诊断为精神分裂症和燥狂抑郁症。 2、病程为半年至一年。 3、需长期维持治疗。 以上三项缺一不可。五、申报办法（一）特殊疾病的确认流程（1）凡当年参加新型农村合作医疗的特殊疾病患者，经本人申请，村社及乡镇政府签署意见，将住院病历复印件、诊断证明（出院证）和申请一并交县合作医疗管理服务中心。以上资料必须是申请之日之前两年内的，逾期无效。（2）由县合作医疗管理服务中心负责组织专家组对特殊疾病患者进行确认。（二）医疗待遇享受时间经确认合格的特殊疾病患者，享受2年（含当年和次年）的特殊医疗费补偿政策，2年以后需重新申请，延期未申请的不再享受特殊补偿政策。六、补偿标准慢性肾功能衰竭、精神分裂症患者发生的门诊费用按本县乡镇级住院标准进行补偿，实行一季度累计补偿一次（住院治疗的按当年补偿方案执行。）。慢性肾功能衰竭患者必须是具备血液透析能力的二级乙等以上公立医疗机构产生的门诊费用。精神分裂症患者必须是精神病专科医院或二级乙等以上公立医疗机构产生的门诊费用。 再生障碍性贫血、慢性白血病、恶性肿瘤（各类癌症）患者住院治疗后，除按正常住院获得基本补偿外，不按单次住院费用进行“大病特