肿瘤的防治概述2011-9-1.ppt

肿瘤防治概述 哈医大二院肿瘤内科邓立力 主要内容 1 什么是肿瘤 2 肿瘤的流行病学和病因学概述3 肿瘤的综合治疗4 肿瘤的三级预防5 癌症的综合康复治疗6 癌症的三阶梯止痛 1 什么是肿瘤 肿瘤 是机体中正常细胞 在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的非人体需要的过度增生与异常分化所形成的新生物 1 什么是肿瘤 细胞的过度增生和分化异常是其最基本的特征不因病因消除而停止增生它不受机体生理调节而异常生长破坏正常组织与器官 1 什么是肿瘤 肿瘤良性恶性 通常称癌症 已成为目前死亡常见原因之一 男性为第二死因 女性为第三位主要死因我国最常见的恶性肿瘤城市依次为 肺癌 胃癌 肝癌 肠癌 乳腺癌农村依次为 胃癌 肝癌 肺癌 食管癌 肠癌 肿瘤的分类 目的 明确肿瘤性质 组织来源 有助于选择治疗方案并能提示预后 肿瘤的分类 良性 来源组织 瘤癌 来自于上皮组织恶性肉瘤 来自于间叶组织交界性 生物学行为显示良性与恶性之间 肿瘤的分类 某些恶性肿瘤仍沿用传统名称 瘤 或 病 如恶性淋巴瘤 精原细胞瘤 白血病 何杰金病等 肿瘤的分类 有的肿瘤虽然为良性 但由于部位与器官特征所致的恶性后果显示生物学为恶性的肿瘤如颅内良性肿瘤伴颅内高压 肾上腺髓质瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖 2 肿瘤流行病学 流行病学是研究疾病分布和影响分布原因的一门科学 到目前为止各国科学家一致的认识是 1 80 以上的癌症是由外环境中的致癌因素引起的 2 癌症是由多种因素综合作用而发生的 绝非单一因素所致 肿瘤的流行病学 空间分布 全球每一个角落都有肿瘤的发生 但不同的国家 地区乃至同一地区的不同位置肿瘤的发病率可以有很大差别 时间分布 半个世纪以来 全球许多国家 肺癌明显上升胃癌下降 乳腺癌明显上升宫颈癌下降 人间分布 性别 年龄 职业 宗教 民族甚至同一民族不同阶层 肿瘤的发病率都有差别 癌症是一种严重危害人民生命健康的常见病和多发病 癌症40 50年代鲜为人知 80年代则尽人皆知 80年代末 全球每年700多万人患癌 1996年统计 全球每年1030万人患癌 WHO的专家们估计 到2020年全球将有1470万人患癌 目前 我国每年有160万人患癌 大约有130万人要死于癌 中国人口前三位死因动态变化 1950 1990s 我国高发癌谱的变化趋势 死亡率顺位 我国癌症的流行趋势 癌症发病属中等水平发病率及死亡率均呈上升趋势近几年来 癌症已成为我国居民死因的首位癌谱正在发生变化癌谱有西方化的趋向 肿瘤发病率死亡率增多的原因 致癌物的增多其他疾病适当的预防措施和有效的治疗平均寿命的延长诊断水平的提高 3 肿瘤的病因学 恶性肿瘤的病因尚未完全被了解 1 外界因素化学因素物理因素生物因素 化学致癌因素 200年前 英国医生Pott发现扫烟囱工人的癌于多年接触煤烟灰和沥青有关 20世纪初 日本人三极和市川用煤焦油涂兔子的耳朵诱发皮肤癌 动物模型 目前证明有1000种化学物质能诱发动物肿瘤 吸烟与恶性肿瘤烟草大约于1576年经菲律宾和越南传入中国 故称 洋烟 1980年以后我国烟草产 销均居世界之首 占全世界38 6 据WH0估计 发达国家中的男性 90 95 的肺癌 45 60 的各类癌 75 80 的慢性阻塞性肺疾病 20 25 的冠心病与吸烟有关 吸烟分为主动与被动两种 化学致癌因素 化学致癌因素 A 烷化剂生物学作用类似X射线可致癌变 突变和畸变 如有机农药 环氧乙烷 苯 消毒剂 灭菌剂等可致造血器官肿瘤及肺癌等 B 多环芳香烃类化合物3 4苯丙芘 沥青 煤焦油 易致皮肤癌与肺癌C 氨基偶氮类为染料类 纺织品 食品 饮料 易诱发膀胱癌 肝癌 化学致癌因素 D 亚硝胺类 与食管癌 胃癌和肝癌发生有关E 真菌毒素和植物毒素黄曲霉素 B1 B2 苏铁素 黄樟素等F 生活嗜好物 香烟 槟榔等 其它金属致癌剂 铬 砷 皮肤癌 某些药物 矿物 物理因素 A 电离辐射放射线 致皮肤癌 白血病B 紫外线致皮肤癌C 其它烧伤深瘢痕长期存在易癌变 皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌 与局部刺激有关 生物因素 主要为病毒因素DNA肿瘤病毒致癌病毒RNA肿瘤病毒如EB病毒与鼻咽癌等 单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关 此外 细菌 寄生虫与肿瘤有关 2 内在因素 遗传因素内分泌因素免疫因素营养代谢因素 遗传性肿瘤 1 视网膜母细胞瘤 常染色体显性遗传 40 为遗传性 50 可遗传给下一代 2 神经母细胞瘤 常染色体遗传 80 在5岁以前发病 3 肾母细胞瘤 占儿童肿瘤15 l 3与先天畸形并存 内分泌因素 内分泌失调使某些激素持续作用于敏感组织 最终导致细胞的增殖与癌变 乳腺 子宫 肿瘤阴道 甲状腺 免疫因素 机体的免疫状态 先天免疫缺陷后天免疫缺陷易患恶性肿瘤长期免疫抑制 营养代谢因素 食品加工 烹调方法 各种添加物致癌物质或促癌物质其它制作方法长期食用可以引起恶性肿瘤 癌症是一种可防可治的疾病 治愈率不断的提高 详见右图 无数生命强者的事实 癌症是一种可防可治的疾病 1 3癌症可以预防1 3可藉早诊而治愈1 3可改善症状延长生命 4 肿瘤的综合治疗 综合治疗就是根据病人所患肿瘤的病理类型 侵犯的范围 临床分期 转归的趋势 局限 进展 复发或转移 以及病人机体的状态 将目前治疗肿瘤最有效的方法进行有机的组合起来 有计划 有步骤的进行治疗 目的是大幅度地提高病人生存率和生活质量 注意治疗充分但要防止治疗过度 化放疗 肿瘤治疗中多学科的应用 手术 生物治疗 手术 内分泌治疗 5 三级预防的基本概念 肿瘤的 级预防又称病因学预防 即通过消除致癌病因或避免接触致癌物质来防止癌症的发生研究癌症的病因和危险因素及干预癌症的发展 肿瘤的 级预防 1 健康教育 经常 广泛 多种形式 提高全民的防癌意识 2 行为干预 戒烟 限酒 合理膳食 增加运动 保持乐观心态 3 预防接种 乙肝疫苗 肿瘤的 级预防 是现阶段癌症预防的重点目的 防止初发癌症的发展关键点 三早 肿瘤的 级预防 三早 早期发现 早期诊断 早期治疗癌症的首次治疗重要癌症早期不是没有任何症状 只是症状不明显应普及癌症早期的十大信号 癌症早期的十大报警信号 体重明显下降食欲不振 上腹饱胀乳房肿块 乳头溢液淋巴结肿大持续性声音嘶哑 经久不愈的溃疡进行性吞咽困难阴道不规则出血便血 尿血 咳血阵发性刺激性干咳 早期报警信号 概括为三点 更好记忆 更为重要 异常肿块腔肠出血体重下降 妥善处理常见的癌前期病变 1 皮肤 粘膜病变 老年性皮肤角化症 粘膜白斑 疣 摩擦部位的黑色素痣等2 久治不愈的慢性溃疡 慢性炎症 胃溃疡 萎缩性胃炎 慢性子宫颈炎 子宫颈糜烂 子宫颈息肉等3 有恶变可能的乳腺疾患 乳管内乳头状瘤4 食管粘膜上皮增生 5 胃肠道单发或多发性息肉6 乙型肝炎和肝硬化7 包皮过长或包茎8 葡萄胎 普查和因征就诊 普查是指在无症状高危人群中发现肿瘤 因征就诊是指在普遍接受宣教的基础上 在有症状的人群中发现肿瘤 对普查的不同意见 普查有意义 乳腺癌 宫颈癌 普查意义不明确 胃癌 大肠癌 肝癌 普查无意义 肺癌 食道癌 6 癌症的综合康复治疗 级预防 定义 调动医 患两个方面的积极性 将西医 中医 心理 营养和体能锻炼等多种方法 综合运用于癌症患者的康复治疗中 调整心理状态 改善生理功能 使癌症患者最大限度的回归社会 医患结合 多种方法 回归社会是癌症综合康复的三要素 开展癌症患者综合康复治疗的理论依据 医学模式的转变癌症是生活方式疾病的新概念癌症患者的几个特点 医学模式的转变为什么医学模式必须转变 人类疾病谱的改变 医学史发展的必然 医学模式的转变模式转变之后将会带来什么 医患关系的改变医学研究思路的改变治疗方式的变化 变消极 被动的接受治疗为积极 主动的参与治疗 癌症是一种 生活方式 疾病 什么是 生活方式 疾病 生活方式 疾病 就是由于人们不健康的生活方式 长期作用而引起的疾病 它们主要包括 心 脑血管病 癌症和糖尿病等等 癌症是一种 生活方式 疾病 什么是不健康的生活方式呢 可以归纳为以下四方面 1 不合理的饮食2 吸烟3 心理紧张和精神压力4 缺乏运动 癌症患者的特点 所有的癌症患者都具有不同程度的心理障碍 恐惧 焦虑 紧张等等 所有的癌症患者在相当长的一段时间内 随时都面临复发和转移的威胁 相当多的癌症患者在手术治疗后 会留有终身的残疾 开展癌症综合康复治疗的重要性 防止复发和转移是癌症治疗是否成功的关键 癌症的综合康复治疗是临床治疗必要的延续和完善 可以明显的提高癌症患者的生活质量 缓解癌症患者的心理紧张 从而提高生存率 延长生存期 癌症综合康复治疗的内容1 心理康复治疗 1 心理测查2 心理干预3 放松训练4 组织康复会5 药物治疗 百忧解25mg qd美舒郁50mg tid 社会 心理因素在癌症的发生 发展和转归过程中具有重要作用 社会因素 社会经济发展人民生活水平文化教育程度环境污染居住条件社会制度和宗教信仰等等 心理因素 个性特征 Personality 生活事件 Lifeevents 应付能力 Coping 关于心因可以致病祖国医学早有极其丰富的记载 古人认为 人有五脏化五气 以生喜 怒 悲 忧 恐 叫做 五志 七情 是 喜 怒 忧 思 悲 恐 惊 一定的脏腑由一定的情志所主 即 心主喜 肝主怒 脾主思 肺主忧 肾主恐 有诗为证 暴怒伤肝火上头 肺病最怕添忧愁 思虑过度伤脾胃 惊恐伤肾尿自流 过喜气缓心无主 真心剧痛命自休 个性特征与癌症的关系 定义 个性是指一个人由于生活环境 教育背景不同 长期以来而形成的对于事物的固定的看法和反应的形式 测量方法 MMPI EQP A型量表等 有关C型性格与癌症的研究 C型性格的特点 被动 Passive 压抑 Repressed 生活事件与癌症的关系 定义 指人一生中的经历和遭遇 包括 童幼年时期的经历 人际关系 学习和工作方面的问题 健康问题 意外事件 婚姻 家庭和子女的问题等等 测量 Holmes和其他生活事件量表 Sklar和Anisman的小鼠试验 应付能力与癌症的关系 定义 指人的心理承受能力 当生活事件发生时 不同的人有截然不同的反应 有的人沉着冷静 而有的人则手忙脚乱 有的人表现坚毅刚强 而有的人则悲观失望 英国皇家马斯顿医院的MAC的研究 什么是心理治疗 Psychotherapy 心理治疗就是医生根据心理学的原理 掌握并分析患者过去和现在的心理和病理状态 在适当的时机 以针对的语言或适当的方法 作用于患者的高级神经中枢 从而改变患者的精神状态和机体状态 达到治疗效果的一种医疗方法 在世界各国 已被越来越多的医生所采用 也已被越来越多的患者所接受 心理康复治疗的方法 影响患者心理的方法是多种多样的 故心理治疗的形式和内容也是很丰富的 从形式上分 个别治疗和集体治疗 从方法上分 单独使用心理治疗 也可以结合其他的物理或药物等治疗 从种类上有 精神分析法 行为矫正法 生物反馈法 支持疗法 催眠疗法 宣泄疗法 运动疗法以及音乐 艺术疗法等等 气功就是一种带有浓厚东方色彩的综合心理治疗方法 集体心理治疗 GroupPsychotherapy 各种心理治疗方法都可以针对具有共同心理问题的特殊人群同时进行 这就是集体心理治疗 主要包括 集体教育 集体训练 集体活动和互相交流等等 集体心理治疗的作用已经得到了科学的证实 美国加州大学的研究和北京肿瘤医院康复科的研究 暗示疗法 Suggestivetherapy 暗示疗法是一种古老而又确实有一定疗效的常用的心理治疗方法 说它古老 是因为一些原始的求神 拜佛等迷信的治病活动中 就明显地存在和使用暗示 说它确实有效 是因为自有医生这个职业以来 所有的临床工作者 特别是名气较大的医生 在其行医的过程中 都自觉或不自觉的在使用暗示疗法 暗示疗法的内容 暗示疗法可以直接进行 也可以和其他疗法配合进行 比如 在暗示的同时辅以某种药物 理疗 针灸 气功等等 往往会出现想象不到的效果 暗示疗法又可以分为 他暗示 通过他人所实施的暗示 自我暗示 想象疗法 他暗示 医生的语言是重要的他暗示 手术中 手术后 复查时和开处方时 医生的言语十分重要 现代医学之所以称为科学 就在于承认有所能而又有所不能 这种坦诚正好给江湖骗子留下了广阔的市场 于是 他们就声称自己无所不能 巫婆 神汉 气功大师的香灰和咒语为什么能治好某些人的病 因为很多病是靠病人机体内的自我抵抗能力 修复能力自己痊愈的 而他们的表演是偷用了暗示 增强了病人的信心 自我暗示 想象疗法 自我暗示是病人将某一种观念暗示给自己 自我暗示可分为 良好暗示和不良暗示 医生的责任是教会病人如何进行自我暗示 暗示疗法是治疗 绝症 的处方 暗示可以使体内的免疫系统激活 从而有效的控制疾病的发展 暗示可以增强患者的信心 减轻精神上的压力 医生正确的使用暗示是科学的 唯物的 暗示疗法在癌症患者的康复和姑息治疗中必将发挥重要的作用 总结以上所讲 可以得出以下两点忠告 1 提倡合理的膳食 不吸烟少饮酒 坚持体育锻炼 保持心情愉快 这四条是最经济 最有效的预防癌症发生的办法 2 心因 是一个重要的致病因素 许多疾病的发生都与心因有关 尤其是癌症 必须要引起人们足够的重视 癌症综合康复治疗的内容2 生理康复治疗 1 中医中药 传统医学2 对症和支持治疗3 造口康复治疗4 乳癌术后上肢水肿的治疗5 复声训练6 理疗 体疗7 营养 食疗8 止痛与姑息治疗 7 三阶梯止痛 全世界每年新发癌症患者1000余万 死亡600万以上据WHO统计 全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25 出现疼痛接受治疗的50 癌症患者有不同程度的疼痛70 的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状 30 具有难以忍受的剧烈疼痛 癌痛对癌症患者的影响 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制 加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解 会发展成为顽固性癌痛 成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一 消除疼痛是患者的基本人权 2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出 使癌症患者不痛是可能的 WHO于1982年提出三阶梯止痛方案 提出到2000年在全世界范围内 使癌症病人不痛 的目标 疼痛列入第五大生命指征 2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识 疼痛被列入五大生命指征 呼吸 血压 脉搏 体温 无痛状态 疼痛的定义 什么是疼痛 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受 同时伴有实质上的或潜在的组织损伤 疼痛是一种主观的感受 它不仅是一种简单的生理应答 同时还是一种主观的心理经验 随着个人过去的经历不同 疼痛对其意义也不同 也就是说 疼痛应该象患者说的那样 而不是象医生认为的那样 疼痛评估 数字分级法 可向患者如下提问 若0为无痛 10是您能想象的最痛 那么您现在的疼痛是几 疼痛最重时是几 疼痛最轻时是几 请患者自己划出代表他疼痛程度的数字 012345678910无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 1 3 为轻度疼痛4 6 为中度疼痛7 10 为重度疼痛 疼痛控制的目标 缓解疼痛改善功能提高生活质量 癌症疼痛的分类 肿瘤直接引起 70 80 与肿瘤相关的综合征 10 由治疗或诊断步骤引起的 10 20 与肿瘤或治疗无关的疼痛 肿瘤直接引起肿瘤侵犯骨骼侵犯或压迫神经组织空腔器官梗阻或实体器官管道梗阻血管阻塞或受侵粘膜溃疡或受侵 癌症疼痛的分类 癌症疼痛的分类 与肿瘤相关的综合征肿瘤副综合征由活动障碍引起的疼痛褥疮 便秘 大肠或膀胱痉挛 其它 如治疗后的幻肢痛 癌症疼痛的分类 由治疗或诊断步骤引起的骨髓穿刺 活检 腰椎穿刺手术后疼痛放疗或化疗后疼痛 如粘膜炎 周围神经损伤 无感染性坏死 癌症疼痛的分类 与肿瘤或治疗无关的疼痛关节炎 风湿 痛风等 影响患者疼痛的因素 患者的心理状态 不安 恐怖 抑郁等 对疼痛的自我感觉有很大的影响 不安或抑郁状态会增加痛感 患者的疼痛不仅由身体的因素构成 还应与心理因素 社会因素有关即全部疼痛 totalpain 因此对这些因素也应予以考虑 三阶梯止痛法 按患者疼痛的轻 中 重 不同的程度给予不同阶梯的药物 第一阶梯 轻度疼痛 非阿片类加减辅助止痛药 第二阶梯 中度疼痛 弱阿片类加减抗炎药和辅助止痛药 第三阶梯 重度疼痛 阿片类加减抗炎药和辅助止痛药 WHO癌痛阶梯治疗方案 第一阶梯 扑热息痛 阿斯匹林 加合百服宁 布洛芬 芬必得 布洛芬缓释片 消炎痛 意施丁等等 第二阶梯 可待因 强痛定 曲马多 奇曼丁 双克因 可待因缓释片 等等 第三阶梯 吗啡片 美菲康 美施康定 吗啡控释片 多瑞吉 芬太尼透皮贴剂 WHO三阶梯止痛原则 口服给药按阶梯治疗按时给药个体化给药注意具体细节 几个必须转变的观念 相信病人的主诉 多年来经验表明 用阿片类药物治疗癌痛 产生成瘾实属罕见 度冷丁因其代谢产物毒性大等原因 不被推荐用于控制慢性疼痛 用药途径的阶梯方案 静脉皮下直肠 无创给药 蛛网膜下腔硬膜外腔 不宜采用的药物治疗 有些药物及给药途径不宜用于缓解癌症疼痛 归纳如下 1 杜冷丁 属阿片类药物 理由 杜冷丁的止痛作用仅为吗啡的1 8 它止痛作用维持时间为2 5 3 5小时 若要得到与每4小时注射吗啡10毫克相等的止痛作用 就必须注射哌替啶100 150毫克 每3小时一次 不宜采用的药物治疗 杜冷丁在体内代谢成去甲杜冷丁 具有中枢神经毒作用 神经毒作用是哌替啶的两倍 而半衰期又是哌替啶的10倍左右 引起神经中毒症状 如震颤 抽搐 肌阵挛 意识障碍和癫痫发作 故杜冷丁只可用于短时的急性疼痛 对需要长期连续应用的慢性疼痛或癌痛应属禁忌 国家食品药品监督管理局文件卫生部国食药监安 2004 432号 第二十三条供药医疗机构应对凭 麻醉药品专用卡 填写发药记录 门诊不宜为持有 麻醉药品专用卡 的患者开具盐酸哌替啶注射剂处方 国家食品药品监督管理局文件卫生部国食药监安 2004 432号 第二十六条应积极推行规范化癌痛和慢性非癌痛治疗指导原则 提倡无创给药 盐酸哌替啶注射剂不宜长期用于癌症疼痛和其他慢性疼痛治疗 1 与医务人员有关的问题疼痛治疗知识不足对疼痛的评估不足顾虑麻醉品的管理系列害怕病人成瘾顾虑止痛药的副作用顾虑病人对止痛药产生耐药性 有效疼痛治疗的 障碍 2 与病人有关的问题不愿报告疼痛担心医生们从治疗肿瘤上分散注意力害怕疼痛意味着病情恶化担心不是 好 病人不愿接受疼痛治疗害怕成瘾或被人看作隐