每年一度的全球麻醉医学盛事ASA2015.doc

2015年ASA年会精华荟萃每年一度的全球麻醉医学盛事美国麻醉医师协会（ASA）年会刚刚在美国圣地亚哥闭幕。本届年会（ANESTHESIOLOGY 2015）的内容一如既往地精彩纷呈，反映了学科的最新进展和发展方向，其主题“围手术期医学的领导者（leaders in periopereative medicine）”在四天的会期中得到了充分的体现。现编译数则会议报道与同道们分享。提早干预有助于降低 POCD风险Stacie Deiner, M.D., M.S. Associate Professor of Anesthesiology, Geriatrics and Palliative Medicine, and Neurosurgery at Mount Sinai Hospital.现有愈益增多的证据表明：与年轻人相比，麻醉对老年人的认知功能带来副作用的风险更大。但可以采取措施及早地甑别出有术后认知功能障碍（POCD）风险的病人。Mount Sinai 医院麻醉学、老年病与姑息医学助理教授Stacie Deiner博士在其演讲“掌握老年病人的麻醉”中对这些措施进行了讨论：第一个步骤应该是手术前评估，因为已显示老年病咨询是有效的。这可以从使用美国外科医生学院和美国老年病学院制定的一个简单的评估核查表开始。其中重点强调的项目包括监测多种用药和确定基础虚弱评分。虚弱（frailty）增加老年风险并且是住院、需要家庭护理、手术并发症和死亡发生的预测因子，是一种自身稳态贮备功能降低的状态，可以从生理和功能两个方面来定义。“虚弱是基因和环境因素的综合，当多个器官系统的功能同时降低时，虚弱就发生了，”Deiner博士说。“虚弱是炎症和氧化应激的后果”。虚弱的表现有体重减轻、握力下降、耗竭感、体力活动和步速降低。术前可用由5个问题组成的虚弱评分表给予评估，甚至可通过电话进行。“虚弱是可以改善的事情”， Deiner博士说，“人们可以在一段时间里通过干预走出虚弱状态”。这包括身体锻炼、激素补充和使用ACE抑制剂。使用vitamin D 是另一选择，但尚有争议。手术中的处理也是非常重要的。随着年龄增加，身体总水分、瘦肉/脂肪含量、肝脏代谢和肾脏排泄都在改变。因为受体的改变，把阿片类的剂量降低50%是切合实际的考虑；因为肝、肾清除能力的变化不定，应该使用神经肌肉阻滞监测。“应该考虑分剂量给药，”Deiner博士说，“以走一步看一步的方式给药往往是我们麻醉师应该做而没做好的事情。这对老年病人特别有益。”Deiner博士说，在手术后，认清谵妄和认知功能下降的区别是重要的。谵妄是一种意识状态的改变和注意力紊乱为主的临床诊断，与POCD是不同的。在疼痛控制方面仍有许多争论，但一个好的方法是对老年病人使用非阿片类的止痛药，甚至提前到手术前使用。同样重要的是考虑区域麻醉的使用和麻醉深度。有研究显示不用深度镇静的病人术后谵妄的发生率下降一半，提示镇静加区域麻醉可产生与全身麻醉同样的效果。在演讲最后一部分，Deiner博士通过回顾文献指出，即使中青年患者也需要时间从麻醉中恢复，只不过老年人需要更长的恢复时间而已。鉴于关于麻醉对老年患者作用的研究信息正在不断增加，明年的年会将增设老年麻醉专场。战伤经验帮助改进严重创伤患者救治 Maged Andrews, M.B.B.Ch Assistant Professor of Anesthesiology at the University of Maryland School of Medicine创伤后继发凝血病威胁着患者生命，也是对麻醉医生的挑战，但战伤救治经验带来的治疗改进正在使事情变得不同。在周二的一场问题导向学习讨论（PBLD）中，对其中的一些进展进行了探讨。Maryland大学医学院麻醉学教授Maged Andrews 博士指出：对麻醉医生来说，创伤治疗的起始点仍然是ABC，即检查气道、呼吸和循环。他是“创伤诱发的凝血病”讨论的主持人。但是创伤病人很快将需要补液，Andrews博士认为，生理盐水（Normal Saline）是一个较差的选择：“它一点也不Normal。5升的生理盐水就可造成病人低温和酸中毒，所以请尽量避免使用生理盐水。”接下来的问题是关于输血，特别是在有创伤性脑损伤时。“军医的做法是直接给予加温的新鲜全血”，他说： “它含血小板，有充分的凝血活性。如果您可以选择使用，就要保证容量充足，否则并不是合理的选择。”尽管一些外科医生可能不理解，最好还是要尽一切办法给病人保温，包括使用温毯，尽管液体加温效果可能更好。 “低温对凝血病发生起很大的作用，” Andrews博士说“一定要做到最好，这可不是小事。”另外一个挑战是很多创伤病人有骨盆骨折，但外科医生常常试图移动骨盆，“对他们说：停下，不要动”，他说，“需要正确地安置好骨盆固定器”。另一个由战伤救治推动的进展是“损伤控制复苏（damage control resuscitation，DCR），即以控制剧烈出血为目标的创伤救治策略。“这就像抢救一艘即将沉没的船，无论如何你需要先把漏洞堵住，然后再来修理它”， Andrews博士说。因为大多数创伤病人早期表现为正常或偏于高凝的凝血状态，严重损伤病人往往出现凝血功能降低或纤维蛋白溶解加速。标准的凝血功能实验如PT、PTT、INR、纤维蛋白原和血小板计数虽然预测临床出血较差，但仍足以作为靶向出血复苏的指标。然而，新的凝血监测技术如血栓弹力图TEG和ROTEM对检测创伤和手术大出血病人的凝血异常仍具有优势。走向理想的术后疼痛处理 Eugene Viscusi, M.DProfessor of Anesthesiology and Director of Acute Pain Management at Thomas Jefferson University一个新的疼痛处理愿景正在席卷麻醉学界。手术前、手术中和手术后较长时间更加有效的疼痛处理能够直接带来更好的预后、较短的住院、降低费用并改善病人的满意度。“麻醉医师的终点线不是PACU，”Thomas Jefferson 大学麻醉学教授、急性疼痛处理主任Eugene Viscusi 博士说。“终点线是手术后彻底康复。现在我们需要做得更多，证明我们不仅能够促进术后早期恢复，也能对预防手术后慢性疼痛、功能康复和生活质量发挥影响。多模式疼痛处理是我们达到这些目标的最佳手段。”传统的麻醉方式侧重于手术中处理，通常使用阿片类控制术中和术后的疼痛。但是阿片类正越来越多地与疼痛控制不够理想、苏醒延迟、住院时间延长和病人满意度下降等问题相关联。对此最有效的解决方案是多模式止痛，即在术前、术中和术后的不同阶段，以不同的疼痛传导通路为目标，重点使用非阿片类药物止痛。其目的是，通过应用不同作用机理的多种药物，调控多种疼痛传导路径，以达到提供更加有效和可靠的镇痛，同时避免阿片类的副作用。“我们的焦点将集中于多模式止痛、新药物、新路径和新指南，”Viscusi 博士说：“通过从术前到术后不间断的疼痛治疗，可能创造出来加速康复路径。这与我们作为麻醉师，在围手术期医学和围手术期手术患者之家模式中所扮演的角色是相符的。不仅是新药物和程序，我们还可利用非药物性干预措施，例如营养支持和早期活动。作为麻醉师，我要考虑从手术前到手术后将病人的疼痛管理交到初级医护人员手中的整个过程。病人一旦出院，疼痛和康复将归于他们处理。”连续性是关键，他补充道。有谁比麻醉师更了解围手术期的全过程呢？采用多模式止痛是走向围手术期手术患者之