诊断学1-绪论、问诊及症状学.ppt

安徽医科大学第一附属医院心内科 诊断学 物理诊断 检验诊断 症状 体征 辅检 实验室检查 问诊 体检 心电图 超声等 血 尿 便等 诊断学定义 运用 医学基本理论 医学基本技能 医学基本知识对疾病进行诊断的一门学科 诊断学内容 病史采集 症状和体征 体格检查 实验室检查 辅助检查 诊断学的重要性 为学习临床各专业课程奠定基础 连接基础医学与临床医学的桥梁 临床学科的起点且需要临床实践 诊断学的学习要求 独立地进行系统而有针对性的问诊 掌握症状体征内在联系及临床意义 规范化手法进行全面系统体格检查 熟悉血尿粪等检验项目的临床意义 熟悉正常及异常心电图的图象分析 根据资料写出符合要求的完整病历 分析掌握的临床资料提出初步诊断 问诊 方法与技巧 问诊的内容 特殊的情况 问诊的方法与技巧 礼节性交谈开始一般由主诉开始有目的 有层次 有顺序询问避免暗示性提问和逼问避免重复性提问避免使用医学术语及时核实不确切或有疑问的情况询问时举止友善 仪表端庄 问诊的内容 一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史家族史 一般项目 姓名 性别 年龄婚姻 民族 地址 职业工作单位 入院日期病史陈述者 可靠程度等 主诉 少于20字 最主要的痛苦 最明显的症状或体征 本次就诊最主要的原因 现病史 起病的情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况 特殊情况的问诊技巧 缄默与忧伤 焦虑与抑郁 多话与唠叨 愤怒与敌意 多种症状并存 残疾患者 文化程度低下或语言障碍 重危或晚期患者 老年人 神经精神疾病患者 儿童 症状学 症状定义体征定义广义症状 包括体征 症状内容 常见症状 症状定义 病人能够主观感受到的不舒适感 异常感觉或病态改变 如头痛 乏力 呼吸困难等 体征定义 医师或他人能客观检查到的异常改变 如杂音 罗音 肝脏大等 常见症状 发热 水肿 咯血与呕血 腹泻 发绀呼吸困难 心悸 恶心与呕吐 黄疸头痛 胸痛 腹痛 疼痛总论 便血 眩晕 晕厥 意识障碍等 发热 fever 发热定义发热机制发热原因发热分度热型及临床意义伴随症状 发热定义 当机体在致热源 pyrogen 作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时 体温升高超出正常范围 36 37 发热机制 内源性致热源外源性产热 散热体温调节中枢功能障碍发热 发热原因 感染性发热 病毒 细菌等感染引起 最常见 非感染性发热 病原体以外的各种物质引起 包括 无菌性坏死物质吸收 变态反应 内分泌与代谢疾病 体温调节中枢功能失常 皮肤散热减少 植物神经功能紊乱 发热分度 低热37 3 38 中等度热38 1 39 高热39 1 41 超高热41 以上 热型及临床意义 热型 发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上 将各体温数值点连接起来成体温曲线 该曲线的不同形态称为热型 fevertype 临床常见热型稽留热弛张热间歇热波状热回归热不规则热 稽留热 稽留热 continusfever 体温恒定地维持在39 40 以上的高水平 达数天或数周 24小时内体温波动范围不超过1 常见于大叶性肺炎 斑疹伤寒及伤寒高热期等 弛张热 弛张热 remittentfever 体温常在39 以上 波动幅度较大 24小时内波动范围超过2 但都在正常水平以上 常见于败血症 风湿热 重症肺结核及化脓性炎症等 间歇热 间歇热 intermittentfever 体温骤升达高峰后持续数小时 又迅速降低至正常水平 无热期 间歇期 可持续1天至数天 如此高热期与无热期反复交替出现 常见于疟疾 急性肾盂肾炎等 波状热 波状热 undulantfever 体温逐渐上升达39 或以上 数天后又逐渐下降至正常水平 持续数天后又逐渐升高 如此反复多次 常见于布鲁菌病等 回归热 回归热 recurrentfever 体温急骤上升至39 或以上 持续数天后又骤然下降至正常水平 高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次 常见于回归热 霍奇金病 周期热等 不规则热 不规则热 irregularfever 发热的体温曲线无一定规律 常见于结核病 风湿热 支气管炎等 小结 虽然根据热型的不同来诊断和鉴别不同的发热性疾病 但由于 抗生素广泛应用 解热药与肾上腺皮质激素的应用 可使某些疾病的特征性热型变得不典型或不规则 个体反应性强弱的不同使得热型有时也不典型 如老年性肺炎等 伴随症状 寒战 结膜充血单纯疱疹 淋巴结肿大肝脾肿大 出血关节肿痛 皮疹 昏迷 水肿 edema 定义 人体组织间隙过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿 发生机制 右下图所示 维持毛细血管与组织间隙液体动态平衡的主要因素有 毛细血管内静水压 血浆胶体渗透压 组织间隙机械压力 组织压 组织液胶体渗透压 维持平衡的四个因素中一个或几个发生障碍则产生水肿 毛细血管A端 毛细血管V端 组织间隙 水肿主要原因及分类 主要原因 钠与水的潴留 毛细血管滤过压升高 毛细血管通透性增高 血浆胶体渗透压降低 淋巴回流受阻心源性水肿肾源性水肿全身性水肿肝源性水肿营养不良性水肿分类 其他原因引起的水肿丝虫病局限性水肿局部过敏局部炎症等 水肿临床表现 心源性水肿肾源性水肿开始部位足部开始而延及全身颜面部开始而延及全身发展快慢发展较缓慢发展较迅速水肿性质比较坚实而移动性小软而移动性大伴随病征心脏大 杂音 肝大等蛋白尿 血尿 管型尿等 疼痛总论 发生机制 具备两个条件 致痛物质产生 乙酰胆碱 5 羟色胺 组胺 缓激肽 钾离子 氢离子等 痛觉感受器 疼痛刺激经有关传导路径传至神经中枢 分类 皮肤痛 来自体表 定位确切 内脏痛 来自内脏 定位不确切 深部痛 来自肌肉 肌腱 筋膜或关节 牵涉痛 内脏痛的刺激经内脏神经传入影响相应脊髓节段而使相应体表部位出现痛觉 疼痛的临床特点 发病特点 疼痛持续时间不一 疼痛部位与病变部位一致 疼痛发作也可无规律性 疼痛部位 皮肤痛的部位多是病变之所在 深部痛与内脏痛的部位较模糊 有时伴牵涉痛 疼痛性质与强度 性质包括刺痛 胀痛 绞痛 刀割样痛 烧灼痛 搏动性痛等 强度分为轻微痛 钝痛 锐痛 但不能用疼痛强度衡量病变轻重 牵涉痛放射部位 胆囊痛放射至右肩部 心绞痛放射至左肩部 输尿管疼痛放射至腹股沟区等 诱发与缓解疼痛的因素 呼吸或咳嗽时疼痛加剧考虑呼吸系统疾病 心前区痛而含服硝酸甘油缓解考虑心绞痛 进食油腻餐后疼痛加重考虑胆囊或胰腺疾病等 呼吸困难 dyspnea 定义 指患者感到空气不足 呼吸费力 客观表现呼吸运动用力 重者鼻翼扇动 张口耸肩 甚至出现发绀 并伴有呼吸频率 深度与节律的异常 病因 呼吸系统疾病 气道 肺脏 胸廓 呼吸肌等 循环系统疾病 心衰等 中毒 吗啡等 血液系统疾病 重度贫血等 神经精神因素 脑出血等 呼吸困难分类 肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血液病性呼吸困难 肺源性呼吸困难 吸气性呼吸困难 吸气极度困难伴吸气费力 重者可出现三凹征 threedepressionsign 吸气时胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙明显凹陷 见于喉 气管及大支气管狭窄或梗阻 呼气性呼吸困难 呼气极度困难伴呼气费力 呼气时间明显延长 见于支气管哮喘 喘息性支气管炎等 混合性呼吸困难 吸气与呼气均感费力 呼吸频率增快 变浅 常伴有呼吸音减弱或消失 见于重症肺炎 重症肺结核 肺不张 气胸等 心源性呼吸困难1 机制 左心衰竭肺泡弹性减退肺泡张力增高肺循环淤血气体弥散功能降低肺循环压力升高临床特点 活动加重 休息减轻平卧加重 坐位减轻概念 心源性哮喘 cardiacasthma 心源性呼吸困难2 机制 右心衰竭上腔静脉压升高血氧含量减少体循环淤血淤血性肝大腹水和胸水临床特点 呼吸浅而快 中毒性呼吸困难 酸中毒大呼吸 Kussmaul呼吸 由于血中酸性代谢产物增多 强烈刺激呼吸中枢 出现深而规则的呼吸 可伴有鼾声 见于尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 肾小管酸中毒等 Cheyne Stokess呼吸或Biots呼吸 由于呼吸中枢受到某些药物或化学物质的抑制而导致呼吸变慢 变浅 且常伴有呼吸节律异常 见于吗啡类药物中毒 有机磷类药物中毒及巴比妥类药物中毒等 咯血 hemoptysis 与呕血 hematemesis 咯血 指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血 经口腔排出者 临床 肺结核等 鲜红色 大叶性肺炎 铁锈色 左心衰竭肺水肿 粉红色 二尖瓣狭窄肺淤血 暗红色 呕血 指急性上消化道出血 血液经胃从口腔呕出者 而由鼻腔 口腔 咽喉等部位出血吞咽后再呕出或呼吸道疾病引起的咯血 不属于呕血 咯血与呕血的鉴别 咯血呕血病因肺结核 肺炎 肺癌等消化性溃疡 胃炎 胃癌等出血前症状喉痒 咳嗽等恶心 呕吐等出血方式咯出呕出血色鲜红咖啡色 暗红 有时鲜红血中混有物痰 泡沫食物残渣 胃液反应碱性酸性黑便无 但咽下可有有 柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰 意识障碍 disturbanceofconsciousness 定义 指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍 病因 重症急性感染 颅脑非感染性疾病 内分泌与代谢障碍 心血管疾病 水 电解质平衡紊乱 外源性中毒 物理性及缺氧性损害 临床表现 轻 重 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意识障碍的临床表现1 嗜睡 最轻的意识障碍 一种病理性倦睡 患者陷入持续睡眠状态 可被唤醒 能正确回答和做出各种反应 刺激去除后很快入睡 意识模糊 较嗜睡为深的一种意识障碍 患者能保持简单的精神活动 但对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 昏睡 接近人事不省的意识状态 患者处于熟睡状态 不易唤醒 强烈刺激可被唤醒 很快又入睡 昏迷 严重的意识障碍 患者意识持续的中断或完全丧失 分为轻度昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 对声 光无反应对疼痛有反应 生理反射存在 中度昏迷 对各种刺激无反应 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动 重度昏迷 对各种刺激全无反应 深 浅反射均消失 意识障碍的临床表现2 谵妄 以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 临床表现为意识模糊 定向力丧失 感觉错乱 幻觉 错觉等 躁动不安及言语杂乱 谵妄可发生于急性感染的发热期 也可见于某些药物中毒 急性酒精中毒等 代谢障碍 肝性脑病等 循环障碍和中枢神经系统疾病等 伴随表现 瞳孔散大 颠茄类药物 酒精 氰化物中毒和低血糖等 瞳孔缩小 吗啡 巴比妥类和有机磷中毒等 晕厥 faint syncope 定义 一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态 发作时病人不能保持正常姿势而倒地 特点为突然发作 迅速恢复 少有后遗症 分类 血管迷走神经性晕厥心源性晕厥脑 颈源性晕厥血液成分异常 血管迷走神经性晕厥 发生机制 由于各种刺激通过迷走神经反射 引起短暂的血管床扩张 回心血量减少 心输出量减少 血压下降导致脑部供血不足所致 临床类型 单纯性晕厥体位性低血压颈动脉窦综合症排尿性晕厥咳嗽性晕厥疼痛性晕厥其他 支气管镜检查等 心源性晕厥 发生机制 由于严重心律失常或心脏机械性排血受阻引起心输出量短时间内突然减少 导致脑部