神经内科护理查房—腰椎穿刺术

祁丽华祁昌祯 2013年12月份护理查房 本次查房的目的学习腰椎穿刺术的相关注意事项学习脑脊液的相关知识 病例介绍 病人XXX 男 XX岁主诉 头晕伴呕吐间作1月余 加重1天诊断 中医 眩晕 病毒性脑炎 现病史 2013年11月患者突发左耳流脓 伴头晕发热 15日于安徽医科大学附属巢湖医院就诊 查中耳CT示 左外耳道后缘软组织肿胀 左外耳道口略变窄 头颅CT示 多发性陈旧性腔隙性脑梗死 诊断 1 左外耳道炎2 脑梗死 予抗炎补液 降血压 溶栓等综合治疗后 左耳道口后壁肿胀好转后出院 出院后头晕 呕吐阵作 患者症状明显加重 于12月4号我院急诊就诊收住入院 患者神志尚清 精神萎靡 反应迟钝 头晕 呕吐一次 纳差 夜寐一般 带入尿管一根 在位引流出色深黄尿液 质清 量少 大便量少难解 既往史 1 高血压病 病史 服用 尼群地平 血压控制可 2 有 冠心病 病史 服用 阿司匹林肠溶片 生命体征 T 36 3 P 102次 分R 20次 分BP 123 99mmHg 专科体检 神志尚清 精神萎靡 反应迟钝 粗测听力减退 视野减小 双侧瞳孔不对称 左侧瞳孔直径约3 0mm 右侧瞳孔直径2 0mm 对光反射迟钝 左眼睑闭合不能 眼球水平震颤 左侧额纹消失 左侧鼻唇沟变浅 悬壅居中 伸舌右偏 咽反射存在 双上肢肌力 肌张力正常 右下肢肌力3级 左下肢肌力3级 肢体腱反射 Babinski征 Hoffmann征 脑膜刺激征 双侧指鼻试验 余查体不能合作 皮肤深 浅感觉尚正常 记忆力 计算力 理解力 定向力明显减退 主要治疗 一级护理保留胃管 鼻饲流质吸氧吸痰prn保留导尿卧气垫床心电血氧饱和度监测记24小时尿入量 头孢曲松消炎更昔洛韦抗病毒 地塞米松抗炎 予泮托拉唑静滴护胃 碳酸钙D3补钙 予还原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰胆碱保肝降酶药物 患者予12月6日14时行腰椎穿刺术 引出无色透明脑脊液 测压力为80mmH2O 脑脊液常规无明显异常 脑脊液生化 脑脊液蛋白1640mg L 氯114 7mmol L 腰椎穿刺术 腰椎穿刺术视神经内外科常规检查之一 脑出血急性期的患者因诊断和治疗的需要 经常要接受腰椎穿刺检查 特别是脑室出血的病人 因病情需要每天均要通过腰椎穿刺 放出血性脑脊液 适应证 了解有无颅内出血检查脑脊液性质 监测颅内压力 注入碘油或空气行脑或脊髓造影 以诊断颅内疾病放出脊液减压 或鞘内注射药物进行治疗 禁忌症 有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者休克 衰竭或濒危状态的患者穿刺部位或附近有感染的患者 术前护理 腰椎穿刺盘 内有腰穿包 压力管 5ml注射器 无菌手套 2 利多卡因注射液 75 酒精 2 碘酒 胶布等 向病人解释腰穿目的 注意事项 以取得病人的配合 请病人排净大小便 术中配合 将物品带到病人床旁 摆放于治疗车上 协助医生给病人摆体位 协助医生消毒手术野皮肤 打开腰穿包 摆放于治疗车上 配合医生进行局部麻醉和穿刺操作 腰穿部位及体位 双手抱膝 脊柱后突腰椎穿刺部位一般取第三或第四腰椎间隙 两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第三腰椎间隙 14 术后护理 颅内压正常的患者术后应去枕平卧6小时 3日内禁浴 颅内压明显增高患者 术后应严格卧床12 24小时 期间注意观察呼吸 脉搏和血压的变化 出现脉搏缓慢和血压升高时 提示有颅内压进一步增高 应报告医生及时处理对于有意识障碍的患者 术后应密切观察意识障碍水平和瞳孔变化 出现昏迷程度加深或一侧瞳孔散大时 提示有颞叶钩回疝形成 应给与20 甘露醇250ml快速静脉滴入 并配合医生做好抢救准备对于意识障碍的患者 鼓励患者术后多饮水 并为患者准备充足饮水对于因卧床而行动不便或不能自行入厕的患者 床边应准备小便器 术后患者出现头痛 头晕 恶心呕吐症状 直立和行走后加重 提示有低颅压的表现 可适当延长卧床时间 严重者可给予静脉 脑脊液的标本采集 脑脊液由临床医师进行腰椎穿刺采集 穿刺成功后应进行压力测定 正常人脑脊液压力卧位为0 78 1 76kpa 80 180mmH2O 儿童为0 4 1 0kpa 40 100mmH2O 任何病变使脑组织体积或脑脊液量增加时 脑脊液压力均可升高 待压力测定后将脑脊液分别收集于3个无菌试管中 第一管作细菌培养 第二管作化学分析和免疫学检查 第三管作一般性状及显微镜检查 每管收集1 2毫升 脑脊液标本必须立即送验及时检查 放置过久将影响检验结果 是细胞破坏 变性 或细胞包裹于纤维蛋白凝块中 导致细胞数降低 分类不准确等 存放中的脑脊液葡萄糖会分解 使之含量降低 细菌自溶或残废可影响细菌检出率等 脑脊液的外观 正常脑脊液无色透明 新生儿脑脊液 因含有胆红素 陈旧出血或蛋白含量过高时 脑脊液可呈黄色 新出血时进则呈红色或血性 须和穿刺误伤引起的出血鉴别 前者脑脊液血染浓度前后均匀一致 离心后上清液黄色或淡黄色 潜血试验阳性 红细胞形态边缘皱缩或破裂 而创伤性出血则反之 细菌性脑膜炎时 脑脊液可呈乳白色或绿色混浊 垂直静置后可出现薄膜样沉淀物 如结核性脑膜炎有由液面倒悬至试管底部的漏斗样蛛网状薄膜等 在薄膜样沉淀物中寻得细菌的阳性率一般较高 脑脊液的检查项目 细胞学检查生化检查免疫学检查常规检验 细胞学检查 成人正常白细胞数在0 01 109个 L以下 早产儿及新生儿在0 03 109个 L以内 但多核白血球不应超过5个 主要为小 中淋巴细胞 当脑膜有刺激性或炎性病变时 脑脊液的白血球计数即可增多 故中枢神经系统感染性病变时 有多核或单核细胞的不同程度的增高 各种脑部肿瘤特别是临近脑膜 脑室或恶性者 也有白血球的增多 生化检查 蛋白 正常脑脊液蛋白含量在蛛网膜下腔为150 400mg L 新生儿为1g L 早产儿可高达2g L 蛋白增高多与细胞增多同时发生 见于各种中枢神经系统感染 也可仅有蛋白增高而白细胞计数正常或略多 称为 蛋白 细胞分离 多见于颅内及脊髓肿瘤 椎管梗阻 急性感染性多发性神经炎 甲亢 糖尿病和铅 汞等金属中毒等 糖 正常含量为450 750mg L 约为血糖值的1 2 2 3左右 糖量降低见于细菌性或隐球菌性脑膜炎 恶性脑肿瘤等 系因糖的酵解加速之故 糖量增高见于血糖含量增高 故应同时查血糖量核对 以及中枢系统病毒感染 脑外伤 后颅凹及 脑室底部肿瘤和高热等 以上均与血脑屏障通透性增高有关 氯化物 正常含量为72 75g L 较血液氯化物含量5 7 6 2g L为高 在细菌性 特别是结核性 和霉菌性脑膜炎和血液氯化物含量有减少时 如呕吐 肾上腺皮质功能减退 减少 血液氯化物含量增高 如尿毒症 脱水等 时增高 免疫学检查 常用的有补体结合试验和免疫球蛋白的含量测定 前者对囊虫 肺吸虫 钩端螺旋体及病毒等感染有一定助诊价值 后者有 IgG IgA I