美国医学教育形式.doc

美国医学教育概况高建苑美国医学教育与我国和其它一些国家略有不同，分两个不同内容：一个是学校里的医学教育，一个是医师培养和训练。获得医学博士是美国行医的一个基本要求，要当医生首先必须是医学博士，与我国、英国等国家的医学博士不同。我国、英国等国家的医学博士是更高层次、具有研究性质博士。而在我国行医者大部分不是博士。美国医师培养从最基本培养和训练一直到很专业专科医师培养，一步接着一步，分5 个层次和阶段培养，最后培养出合格医师。我国未来可能向此模式发展。以下所陈述的是一个美国典型的医学教育培养模式 。1 医学学校（Medical school）美国所指的医学学校不是我国所指的医学学校，我国所指的医学学校层次比较低，主要是指中等专业学校和专科医学学校。美国是指大学里医学学校（Medical school），专门培养医生的机构，也可以称作大学里的医学院。医学生入学并不需要以前获得学位，但是，医学学生入学前需要在大学里完成2-3 年医学前期(pre-med)课程。入学注册后，学习的课程分两部分，临床前期（pre-clinical）和临床期（clinical）。两部分所占比重大致相当。临床前期由基础科学课程组成。临床期在教学医院（teaching hospital）完成,在此期间医学生全天在医院实习，在不同科室轮转，与住院医师工作相当，在医师的监督下采集病史、查体、进行各种操作等，要求在所实习的教学医院所有科室都要进行轮转。完成4 年的学习后授予医学博士（Doctor of Medicine ，M.D.)，显然与我们国家不同，或者授予骨病医学博士（Doctor of Osteopathic Medicine，D.O.）。美国骨病医生与我国骨科医生不同，我国骨科医生相当于美国骨关节外科医生。美国骨病医学博士除了学习整骨手法之外，其它与医学博士无区别。2 实习医师（Internship）在大学本科教育的最后一年，学生选择专业作住院医师。选择专业受多种因素的影响。从历史的角度看，大学后的实习医师时间是独立的，为期一年。完成一年的实习期后，在美国大多数州，可以获得一般行医执照。然而，由于大学后医学教育时间延长，现在医生实习医师期安排在住院医师培养的第一年。 尽管实习医师整合到住院医师里，但是传统的轮转一年的实习医师期仍然存在。例如，神经科、眼科的住院医师内容不包括实习医师内容。3 住院医师（Residency）每个专业都有本专业的住院医师培训课程。期限长短和内容根据本专业的需要而定。一般3-5 年，有的学科长达7 年，例如神经外科。不包括从事研究的年限。如果要获得理学博士（PhD），要另外加1-4 年。一般第一年是实习医师年，主要是在各州获得行医执照。高年资住院医（Senior residents）指住院医师最后一年，有的称为住院总医师（chief2residents），有的住院总医师延长一年来监督其他住院医师的医疗活动。医院负责住院医师的一般吃住等费用。完成住院医师后，不继续深造，当医生称为主治医师（attendingphysicians or attendings or consultants），如果继续深造，就进入专科医师（Fellowship）的培养。4 专科医师（Fellowship）在我国没有专科医师培养计划，一般都是到上级医院进修来完成的。因此，Fellowship一词没有确切翻译词对应。许多高度专业化领域在住院医师培养后，还有一个正式训练才能成一名该领域的医师。例如内科住院医师后心脏专科医师、肿瘤专科医师等等培养；普通外科医师后的心胸外科专科医师、整形专科医师、肿瘤外科专科医师等等培养。专科医师培养一般1-3 年，专业医师培训通常包括研究工作。5 专业委员会的认证（Board certification）内科医生或外科医生完成住院医师和可能完成专科医师的培训后为主治医师。主治医师必须经过专业笔试和口试后，通过专业委员会的认证。美国有26 个专业委员会，各自的要求不一样。以上是美国医学继续教育的大概情况，下面便于理解用英文图表给予总结。表 1 美国医学教育（Medical education in the United States）ContentsStages Pre-medical Medicalschool Sub-internship Internship Residency Fellowship Board certification Licensure Continuing medical educationPathways Medicine (MD) Osteopathic Medicine (DO) International (IMG)Degrees Doctor of Medicine Doctor of Osteopathic Medicine MD/PhDor DO/PhD ComparisonExams MCAT USMLE (Step 1, 2CK, 2CS, 3) COMLEX (Step 1, 2CE, 2PE, 3)Regulatory bodies Association of American Medical CollegesAmerican Association of Colleges of Osteopathic MedicineNational Resident Matching ProgramNational Matching ServiceAccreditation Council for Graduate Medical EducationLiaison Committee on Medical EducationCommission on Osteopathic College AccreditationAccreditation Council for Continuing Medical EducationAmerican Osteopathic AssociationAmerican Medical Association注：Stages 分期； Pathways 途径；Degrees 学位；Exams 考试；Regulatory bodies 管理机构一、美国医学教育的一般情况美国的医学教育是西方医学教育的典型代表，是一种比较成功和有特色的教育模式。美国现有医学院125所，大部分归属于综合性大学，平均每所医学院每年招生130人左右，在校学生400500人左右。报考医学院的考生一般要完成4年理工科大学本科的学习，医学院独立进行新生录取。一般医学院的学习时间为4年，每年每名学生向学校交学费1.22.5万美元，只占培养一名医学生所需经费的12%，其他来源于政府、教学医院收入和有关部门与团体的捐赠。从医学院毕业后需进入住院医师培训阶段。专科医师需5年左右的住院医师培训，家庭医师至少需3年的住院医师培训。如果想成为专科医师，住院医师结束后要在大医院中进行35年的专业训练，其中外科专业培训和专业性较强的专业培训时间较长。专业训练结束再选择就业医院，成为某医院的正式雇员。家庭医师的培训时间较短，将来主要在社区医疗单位服务。学生在大学二年级结束时参加全美医师资格考试的第一次测验，通过测试后方可进入高年级的学习。大学毕业前进行第二次测验。最后一次资格考试需在住院医师训练结束时进行。只有通过三次全美医师资格考试，才能有资格成为正式医师，独立从事临床工作。一般来讲，著名大学毕业的学生较容易找到住院医师或专业医师训练的医院，培训完毕后也可找到较好的位置。绝大多数学生均能毕业。如果因某种原因未能毕业，学校将安排补课或重读，希望全部毕业。毕业的学生中约一半进入专科医师行列，而另一半进入家庭医师行列。专科医师的收入也远远高于家庭医师，但训练时间较长，学习更辛苦。二、美国医学教育的特点1.早期接触病人，训练医学生接触病人和与患者交流的能力。许多院校在大学的第一年即让学生接触病人。与其说是采集病史，不如说是与病人交谈，在实践中培养学生热爱病人、理解病人、帮助病人的理念。这既是医学知识的学习，也是医德品质和医生素质的培养过程。各学年学生与病人交流的内容不同，由浅入深，从简单交流，到详细了解病史，制定正确诊治方案。待毕业时，每位学生均能自如得体地与病人交流，顺利完成采集病史、查体，指导病人进一步检查和治疗，提供咨询和健康教育等全部内容，为进入住院医师阶段训练打下良好的基础。这也是美国医学院培养医学生具有良好素质的主要教学内容和教学环节。2.基础医学教育和临床医学教育相互渗透、有机结合。在基础医学学习阶段（前2年），有目的地渗透临床内容，增强学生的学习兴趣，加强理解。在临床教学阶段中(后2年)，更多地联系基础医学知识，甚至基础和临床教师共同讲授一门课程。在整个4年的学习中，基础课程与临床课程相互结合、相互促进。在基础课教学中，课程安排不是随意组合，而是把形态学课程（解剖学、组织学、病理学）、功能学课程（生理学、生物化学等）以及涉及内外环境相互影响的课程(免疫学、微生物学、基础药理学等)分别组合起来，集中授课，较好地发挥了不同课程之间的相互理解与促进作用，有益于学生对知识深入掌握。实验教学条件优良，形态学科教学常常将理论课与实验课或讨论相结合.课间或课后马上进行实验教学，学生课堂学习内容很快就在实验课中得到加强，学习效果良好。机能学科教学大都没有安排实验教学。临床教学中强调以器官系统学习为主，课程主次分明，基础内外科教学比例较大。在学习某一器官系统时，特别注重联系组织、解剖、生理、药理等知识内容.使学生对疾病的认识较深.理解较透。3.标准化病人在教学中发挥重要作用。标准化病人是指经过一定培训的正常人或慢性病病人，同意充当某一疾病的模拟病人，作为学生临床学习或训练时使用.标准化病人的产生主要是由于美国医院内很难遇到愿意承担实习的病人，为此医学院不得不雇用了一批标准化病人气以满足学生的临床实习需要。标准化病人不仅可以用来训练学生临床实践能力，还可以考核学生的学习成果。教师通过录像监控系统了解学生接触病人、与病人交流的全部过程，包括言谈举止、病史采集、查体方法、向病人解释内容是否确切等等；学生也可通过录像资料进行自我评价和相互评价。通过反馈，学生改进与病人的交流方式，纠正不正确的查体方法，从而更有效地训练学生临床实践技能和培养学生解决临床问题的能力。4.模拟病人的发明与使用较好地训练了学生处理各种急危重症的能力。模拟病人即(由佛罗里达大学医学院首先发明)模拟病人计算机系统。学生可以通过计算机了解此病人的生理状态，并制造各种病理状态，然后施加抢救或治疗措施，观察病人的各种反应，从而进一步理解病人的生理病理机制，是临床教学特别是麻醉、休克、心脏病、呼吸衰竭等严重疾患教学的良好方法。学生可在模拟病人身上反复操作，训练学生临床动手能力和临床思维，增强记忆，教师有充分的时间进行分析讲解和实践指导。模拟病人系统已在全世界许多学校使用，效果良好。5.小组教学、分散教学是医学教育的主要方式.由于每年的学生数量较小，教学资源丰厚，美国大部分医学院均采用小组教学为主，特别是临床教学和基础实践教学。学生35人为一组，由专门训练的教师负责教学，大多采用床边教学和随机教学的模式，学生实习操作机会很多。对临床中没有见到的病种，由科室组织午餐讨论或专题讲座，进行专题讲授和讨论。在临床实习中，每个学生有专门教师负责。教师既组织多人参加的病历讨论，又有一对一具体指导。大部分负责医师为高年住院医师或专科医师。教师十分热爱教学工作，往往以指导医学生教学和实践而感到自豪。6.以问题为中心是临床教学的主要模式。以问题为中心(PBL)教学法在美国医学院校已广泛采用。学生在以小组为单元学习时，教师通常将讨论的内容变成问题提出，并提出解决问题的思路，然后学生们共同讨论。学生们经常利用各种信息资源，如通过图书馆、网络、请教专家等途径，获得问题答案后，再返回到课堂进行交流。教师主要起把握方向、布置任务、经典总结的作用。课堂上学生讨论、讲解的时间远远超过教师讲解的时间，学生的主观能动性得以充分发挥，有效地培养了学生的表达能力、主动学习能力、利用信息资源能力和逻辑思维能力。7.网络教学已覆盖到各个教学过程之中.美国各医学院非常重视网络的应用，几乎所有的课程均有网络教学内容.各大学都有自己的内部网络，网上内容丰富，有文字，也有大量的组织解剖图片、病理样本及切片等，有的还配有三维动画。当授课教师讲课时，可以根据自己的课程需要，随时切换投影内容，基本上做到图文并茂、生动活泼，基础与临床相结合，讲解的内容丰富、实用、全面。学生可以随时上网了解所学内容，扩展知识范围，查询最新医学信息。此外，硬件系统建设也非常完善，大约平均每名学生拥有一台用于课堂教学、实验教学和网络教学的计算机终端，并有专人从事网络的建设与维护。计算机授课，计算机考试已是普通的教学手段。教学主管部门可以很容易地从网上了解到每个学生的学习情况。网上检索、网上答疑、网上交流已成为学生学习中不可缺少的一部分。三、以学生为中心是美国医学教育的基本点由于美国医疗行业竞争激烈，培养医学人才的医学院的竞争也非常激烈。毕业生的质量关系到医学院的名誉和发展，培养出高质量的医学生是医学院奋斗的主要目标。所以，美国各医学院不断进行教学改革，积极寻找新的教学思路和方法，有专人进行教学效果和教学质量的研究与评价。为了较好地评价毕业生的质量，美国医学院探讨了许多评价方法。一是教师对学生评价:教师通过考试、与学生交流、观察学生的操作能力对学生进行评价，此法是比较传统的评价方法。二是学生彼此之间打分，相互评价。这是某些医学院比较推崇的方式.