急性化脓性胆囊炎.ppt

急性化脓性胆囊炎护理查房 普外科 急性化脓性胆囊炎护理查房 时间 2015年7月23日星期10 00地点 普外科病房参加人员 普外科全体护士 护生主持人 感谢大家都能来参加今天的护理查房 我们今天查房的病历是8 24床李占余 主要内容 1 急性胆囊炎的相关知识2 查房目的3 病史简介4 护理诊断及护理措施5 护理评价6 健康教育7 总结 胆囊解剖位置 位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造 有浓缩和储存胆汁之用 胆囊分底 体 颈 三部分 颈部连胆囊管 胆囊壁由粘膜 肌层和外膜三层组成 胆囊的功能 储存胆汁浓缩胆汁分泌粘液排空 胆囊炎 是较常见的疾病 发病率较高 根据其临床表现和临床经过 又可分为急性的和慢性的两种类型 常与胆石症合并存在 右上腹剧痛或绞痛 多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎 疼痛常突然发作 十分剧烈 或呈现绞痛样 胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时 右上腹疼痛一般不剧烈 多为持续性胀痛 随着胆囊炎症的进展 疼痛亦可加重 疼痛呈现放射性 最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处 急性胆囊炎 是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症 其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛 伴有明显的触痛和腹肌强直 约95 的病人合并有胆囊结石 称为结石性胆囊炎 5 的病人未合并胆囊结石 称为非结石性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 胆囊因胆囊管阻塞明显增大 呈蓝绿色或灰红色 囊壁充血肥厚极为显著 浆膜层血管扩张 胆囊表面常有脓性纤维素性沉淀 黏膜膜上可形成溃疡 整个胆囊内充满脓液 胆囊壁的炎性渗出可致与毗邻腹膜粘连和淋巴结肿大 此时 胆汁的细菌培养多为阳性 镜下可见大量单核细胞浸润 胆红素钙沉淀 胆固醇结晶 急性胆囊炎病因 1 机械性炎症由于胆囊腔内压力升高 使胆囊壁及黏膜受压缺血引起 2 化学性炎症磷脂酶作用于胆汁内的卵磷脂 产生溶血卵磷脂 产生化学炎症 3 细菌性炎症由大肠杆菌 克雷伯杆菌属 链球菌 葡萄球菌等积存于胆囊内 发生细菌性炎症 细菌性炎症占急性胆囊炎的50 80 主要病理 单纯型胆囊炎 胆囊管梗阻胆囊内压升高胆囊粘膜层充血水肿渗出急性化脓性胆囊炎 胆囊壁全层水肿增厚和血管扩张 浆膜面也有纤维性和脓性渗出物 临床表现 1 症状主要症状为右上腹痛 恶心 呕吐与发热 患者常首先出现右上腹痛 向右肩背部放散 疼痛呈持续性 阵发性加剧 可伴随有恶心 呕吐 呕吐物为胃 十二指肠内容物 后期表现发热 多为低热 寒战 高热不常见 早期多无黄疸 当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时 可出现黄疸 2 体征局部体征表现为患者右上腹有压痛 约25 的患者可触及肿大胆囊 患者在深吸气或咳嗽时 放于右肋下的手指会触到肿大的胆囊 患者会因疼痛突然终止吸气 murphy征 右上腹有压痛 肌紧张及反跳痛 当胆囊穿孔后会出现全腹的炎症 全身检查患者可出现巩膜黄染 有体温升高 脉搏加快 呼吸加快 血压下降等 如出现胆囊穿孔 炎症加重时 可表现感染性休克 治疗原则 急性胆囊炎确诊后一般先采用非手术治疗 既能控制炎症 也可作为术前准备 包括卧床休息 禁食 输液 胃肠减压 纠正水 电解质及酸碱平衡失调 解痉止痛 使用广谱抗生素 维生素K 以及全身支持疗法等 非手术治疗期间应密切观察患者全身和局部变化 以便随时调整治疗方案 大多数患者经上述治疗后 病情能够控制 待以后择期行手术治疗 查房目的 让护生对学校所学理论知识进行复习 同事结合临床实践更深入地了解该病相关内容 发现护理中的不足 及时改进 为病人提供更全面优质的护理服务 加强护士对该病的学习 为今后的护理工作做好基垫 今天组织大家进行教学查房其目的 有三 第一让护生对学校所学理论 知识进行复习 同时结合临床实践 更深入地了解该病相关护理内容 第二发现护理过程中的不足 及时 改进 为病人提供更全面优质的护 理服务 第三加强护士对该病业务 学习 为今后的护理工作做好基垫 病史简介 下面请责任护士李老师向我们汇报病历 患者基本资料 患者李占余 男 76岁 主因 上腹部疼痛2天于2015年7月19日16 00入院 既往 高血压病 病史7年余 腰椎结核 病史6年余 入院测量生命体征 T 36 0 P 81次 分 R 18次 分 BP 100 60mmHg 查体 患者神志清楚 精神尚可 呼吸规则 腹痛 上腹部压痛 以右上腹明显 无反跳痛及肌紧张 Murphy s阳性 遵医嘱给予普外科疾病术后护理常规 二级护理 禁水禁食 自由体位 0 9 氯化钠100ml 头孢哌酮钠舒巴坦钠3 0g及解痉补液对症药物治疗 初步诊断 1 急性胆囊炎2 左肾囊肿 3 高血压病1级 中危组 4 胆囊结石待除外 病史简介 于2015 7 2010 05患者神志清楚 精神欠佳 呼吸急促 皮肤 巩膜轻度黄染 腹痛腹胀较前加重 遵医嘱停二级护理改一级护理 综合心电监测 氧气吸入3L 分 T 37 3 P 90次 分 R 32次 分 BP 92 54mmHg即刻建立两条液路 持续胃肠减压 留置尿管 抗生素 抑酸 保肝 纠正水电解质 酸碱平衡紊乱及补液药物治疗 初步诊断 1 急性化脓性胆囊炎2 低钾血症3 急性肾功能不全4 左肾囊肿 5 高血压病1级 中危组 6 胆囊结石待除外 辅助检查 腹部B超示 胆囊张力增大 胆囊壁增厚 腔内沉积物 结石不除外 左肾下极囊肿 胸透示 双肺纹理增强 立位腹平透示 腹部肠管积气 2015 7 19血常规示 白细胞15 64 10 9 L 中性粒细胞百分比94 81 血淀粉酶正常 血生化示 钾2 68mmol L 钠132 3mmol L 二氧化碳15 5mmol L 肾功能示 尿素氮8 63mmol L 肌酐127mmol L 心肌酶谱示 谷草转氨酶153U L 乳酸脱氢酶233U L 肌酸激酶2687U L 肌酸激酶同工酶659U L 羟丁酸脱氢酶212U L 血清肌钙蛋白 0 01 g L 辅助检查 2015 7 20血常规示 白细胞15 64 10 9 L 中性粒细胞百分比94 81 血淀粉酶正常 血生化示 钾2 45mmol L 钠132 4mmol L 二氧化碳5 8mmol L 肾功能示 尿素氮14 97mmol L 心肌酶谱示 谷草转氨酶270U L 乳酸脱氢酶482U L 肌酸激酶3220U L 肌酸激酶同工酶735U L 羟丁酸脱氢酶376U L 血清肌钙蛋白 0 01 g L 肝功能示 总胆红素90 97umol L 直接胆红素75 08umol L 间接胆红素15 9umol L 总蛋白50g L 白蛋白28g L 球蛋白22 0g L 谷草转氨酶267U L 谷丙转氨酶94U L 碱性磷酸酶155U L 谷氨酰胺转移酶283U L 血糖12 38mmol L 总胆汁酸153 2umol L 腺苷脱氨酶5U L 白球比1 3 血气分析回报 PH7 49 PCO222 5mmHg PO2124mmHg cLac4 2mmHg cHCO3 16 8mmol L 入院后药物如下 长期医嘱 1 抗生素 0 9 N S100ml 头孢哌酮钠舒巴坦钠3 0g2 日乳酸左氧氟沙星注射液100ml2 日甲硝唑250ml2 日 2 抑酸药物 0 9 N S100ml 奥美拉唑钠40mg2 日 3 调节神经止痛药物 0 9 N S250ml 高乌甲素8mg1 日 4 保肝药物 0 9 N S250ml 复方甘草酸苷80mg1 日 5 化痰药物 盐酸溴已新4mg2 日 6 营养 补液药物 18AA250ml 丙氨酰谷氨酰胺10g2 日10 G S500ml 水溶性维生素10ml 氯化钾15ml 胰岛素8u1 日10 G S500ml 氯化钾15ml 胰岛素8u1 日5 G S300ml 脂肪乳200ml 氯化钾15ml1 日 入院后药物如下 临时医嘱 2015 7 20 1 纠正水电解质 酸碱平衡紊乱药物 氯化钾氯化钠注射液750ml1 日碳酸氢钠100ml1 日5 G S500ml1 日 2 补充蛋白药物 人血白蛋白注射液10g1 日 3 化痰药物 糜蛋白酶4000u雾化吸入1 日 查房日患者病情 生命体征如下 T 38 0 P 68次 分 R 22次 分 BP 112 67mmHg患者神志清楚 精神尚可 呼吸规则 皮肤 巩膜轻度黄染 持续氧气吸入3L 分 综合心电监测 监测结果均在正常范围之内 偶有咳嗽咳痰 为少量白痰 腹部疼痛较前减轻 上腹部压痛 以右上腹明显 无反跳痛及肌紧张 无恶心呕吐 Murphy s可疑阳性 持续胃肠减压通畅有效引出淡黄色胃液 尿管通畅固定 引出深黄色尿液 受压皮肤完好 查房日辅助检查 复查肾功能示 尿素氮7 92mmol L 肌酐95mmol L 复查肝功能示 总胆红素44 46umol L 直接胆红素29 87umol L 间接胆红素14 6umol L 总蛋白45g L 白蛋白27g L 球蛋白18 0g L 谷草转氨酶48U L 谷丙转氨酶48U L 碱性磷酸酶120U L 谷氨酰胺转移酶148U L 总胆汁酸24 9umol L 腺苷脱氨酶5U L 白球比1 3 复查血常规示 白细胞4 8 10 9 L 中性粒细胞百分比75 5 红细胞2 89 10 12 L 血红蛋白101g L HCT31 1 血小板61 10 9 L 患者血生化示 钾2 92mmol L 钠132 3mmol L 二氧化碳15 5mmol L 继续给于治疗与护理 患者颜面清洁 头发已梳理 口唇湿润 患者白细胞明显下降 肝肾功能明显好转 治疗有效 继续给予静脉补充纠正低蛋白血症 继续给予一级护理 综合心电监测 禁食水 抗感染 抑酸 补液及对症治疗 加强护理 预防肺炎 压疮及下肢深静脉血栓的发生 主要护理诊断及护理措施 知识缺乏 缺乏疾病的相关知识 预期目标 患者能说疾病的注意事项 护理措施 1通过观察和交流 评估病人知识缺乏的内容及程度 以因人施教 2结合疾病的具体情况 向病人宣教自防知识 3加强个人卫生 不随意搔抓皮肤 4告知疾病相关的并发症 主要护理诊断及护理措施 疼痛 与疾病 感染 炎症 有关 预期目标 患者自述疼痛减轻或可忍受疼痛 护理措施1仔细观察疼痛时间 部位 性质及发作规律 并做好记录 2协助病人寻找致痛原因及诱因 3评估病人对疼痛的耐受力 必要时遵医嘱使用镇静 镇痛药物 以减轻疼痛 并注意观察药物的副作用 4给予精神安慰 配合心理疏导 分散注意力 减轻病人对疼痛的敏感性 5给病人采取舒适的体位 6遵医嘱及时使用抗生素 以控制炎症 减轻疼痛 主要护理诊断及护理措施 焦虑 与担心预后有关 预期目标 患者情绪稳定 主动配合各种治疗及护理 护理措施1仔细观察病人情绪 主动与病人亲切交流 鼓励病人说出恐惧的感觉 协助病人寻找恐惧的原因 并针对原因进行解释 2多向病人列举同类疾病治愈的病例 以增加信心 3进行有创治疗与护理操作时 需耐心解释 说明操作意义 目的 消除其紧张心理 操作动作轻柔 熟练 使病人产生安全感 4疼痛厉害时 遵医嘱使用镇痛药物 并说明频繁用药的副作用 5保持环境安静 减少外界不良刺激 如室内灯光柔和 适当调节监护仪测压时间 报警及控制音量 避免噪音刺激 6每天适当安排探视 使病人感受到亲人的关怀 7向病人介绍目前先进的医术 告诉病人保持平衡 乐观的心态能促进疗效 8协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法 如闭目养神 多想些愉快的往事 作深呼吸 听轻音乐等 主要护理诊断及护理措施 体温过高与严重感染有关预期目标 使病人体温恢复正常 护理措施1评估病人发热的热型 体温升高的程度 2调节室内温度 湿度并保持通风良好 3病人衣着 被盖适中 避免影响散热 4发热病人卧床休息 5降温以冰敷 醇浴 温水浴 灌肠等物理方法为主 必要时予药物降温 降温半小时后复测体温并做好记录 6测量体温 每4小时1次 必要时行连续监测或随时测量体温 7合理静脉补液 以供给因高热而过多消耗的能量 8口唇干燥时 涂石蜡油保护 9出汗过多时 及时更换衣服 以防汗液刺激皮肤及着凉感冒 并严密监测生命体征 防止虚脱 10遵医嘱输氧 保证氧供 11调节输液速度 准确记录24小时出入量 尤其是尿量 维持体液平衡 12遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用 13必要时 于高热时采集血培养标本送检 主要护理诊断及护理措施 低钾血症 与禁食和钾摄入不足 钾丢失过多 呕吐 胃肠减压 有关预期目标 电解质平衡护理措施1一般护理采取措施止吐止泻 防止钾的继续丢失 在病情允许时 尽早恢复病人饮食 2预防并发症 加强陪护 避免意外损伤 严密观察呼吸 脉搏 血压 尿量 及早做血清钾测定和心电图检查 密切关注循环功能衰竭和心室纤颤的发生 3及时补钾 轻症只需口服钾 以10 氯化钾为首选药 重症患者应静脉滴注钾制剂 补钾是遵循补钾4个原则 主要护理诊断及护理措施 活动无耐力 与低钾血症和肾功能不全有关预期目标 病人可以自主活动 护理措施1病人应该卧床休息 避免过度劳累 休息与活动量视病情而定 2病情较重的病人应绝对卧床休息 并保持安静的休息环境3能起床的病人 应鼓励适当活动 避免劳累4长期卧床的病人应适当床上活动 避免压疮和下肢静脉血栓 主要护理诊断及护理措施 组织灌注量改变 与微循环障碍 感染性休克有关预期目标 微循环灌注量充足 护理措施1理解病人焦虑不安情绪 态度要镇静 温和 忙而不乱 2安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30 以增加回心血量和减轻呼吸时的负担 3持续氧气吸人 以改善细胞缺氧 维持脏器功能 4严密观察病情变化 设专人护理 并详细记录 5调整输液量和输液速度 6使用血管活性药物的护理 7注意保暖 但不宜用热水袋加温以免烫伤和使皮肤扩张 加重休克 主要护理诊断及护理措施 营养失调 低于机体需要量 与胆汁流入肠道受阻有关预期目标 患者获得足够营养摄入 体重稳定 护理措施1评估病人的营养状况 2评估影响病人营养状况的因素 3向病人解释营养不良对疾病治疗的不利影响 4计算病人每天能量需要量 合理安排静脉输液顺序 5病人应卧床休息 减少能量消耗 同时预防跌倒 坠床受伤 主要护理诊断及护理措施 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 体温过高 皮肤黄疸 瘙痒有关预期目标 患者皮肤完整无破损 护理措施1评估病人引起皮肤破损的危险因素 2对病人讲解皮肤护理的重要性 3针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防 减少机械刺激 1 保持床单平整 干燥 无皱褶 2 保持局部皮肤清洁 干燥 出汗后以温水抹洗擦干 并及时更换干净衣裤 3 骨隆突处垫软枕 并协助病人翻身 每2小时1次 以避免局部皮肤长期受压 4 高热病人行冰敷降温时 冰袋与皮肤之间垫隔贴 并严密观察 以防冻伤 4口唇干裂者 以温水打湿并涂润滑油 5加强机体营养 促进组织修复 提高皮肤抵抗力 6皮肤如有破损 应保持局部无菌 避免感染发生 主要护理诊断及护理措施 清理呼吸道低效 与痰液粘稠 病人体弱 咳嗽无力有关预期目标 呼吸道通畅 无肺炎等并发症发生 护理措施1评估呼吸道痰液的性质 量及粘稠度 2保持室内适宜温度与湿度 使病人呼吸舒畅 3教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰 做深呼吸每4小时1 2次 每次5 10分钟 4每班协助病人翻身 拍背 促使脓痰及痰痂松脱 易于排出 5因疼痛影响咳嗽 排痰者 遵医嘱采用镇痛措施 主要护理诊断及护理措施 睡眠型态紊乱与环境改变 疼痛 持续输液 监测 疾病引起的不适 如恶心 腹痛 腹胀等有关预期目标 患者夜间得到充分休息 保证良好睡眠 护理措施1评估睡眠状态 2协助病人寻找影响睡眠的原因 如恐惧 灯光 室温 监护仪监测时的噪声 疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠 3提供舒适的环境 1 调节室温18 20 湿度50 60 病室灯光柔和 2 监护仪音量调小 及时