2013年第二季度普外科护理不良事件讨论记录 Microsoft.doc

2013年第二季度普外科护理不良事件讨论记录讨论时间：2013年7月12日19:30 讨论地点：医生办公室 参加人员签名：普外科全体护理人员“2013年第二季度护理缺陷监测、分析报告”进行了学习。首先对护理不良事件的定义、概念、分级及上报流程进行了再巩固。一：护士长发言 二季度护理部统计的全院32例护理缺陷的原因有了总体的感官认识，我们科室在第二季度也有三例护理隐患：4月30日：31床的液体摆入20床病人液体组里 更换液体时发现改正5月21日：14床的酚磺乙胺摆成喘定 查对时发现改正 6月18日病人的腕带床号以及住院号抄写错误，手术室护士核对发现及时纠正“提高手腕带使用以及核对依从性的调查”中显示依从性在逐步提高，但是核对的认真程度还需进一步加强，当然还有其他的薄弱环节，今天我们就液体的核对以及腕带的正确佩戴以及核对进行一次讨论。希望大家积极发言。二、讨论分析（一）、腕带的信息不正确原因：1、xx：手工书写、字迹潦草2、xxx：查对制度未完全落实，腕带手写后未经过双人核对3、xxx：未及时查对，未及时发现错误信息4、xx：查对制度执行不严及惯性思维，未认真核对（二）、液体摆放错误原因讨论1、xx：存在的问题及原因是：护士摆药时无执行严格的查对制度，摆放时错将31床药当成20床药。另外，加药前后，核对无误后方可加药。2、xx：发生的原因还包括：补液较多，护士工作繁忙，配药的多，着急完成工作，未能严格执行查对制度。若无及时发现，很容易造成病人病情变化。3、xx：可能出现的后果：护士配错药；患者输错药；病人发生反应，引起医疗纠纷;病人出现严重后果,造成医疗事故护士长：当班护士必须有强烈的责任心，无论工作如何繁忙，都应严格执行查对制度，包括三查七对及双人核查制度。以后，不管是加药、摆放、特别是加化疗药、高危药物、贵重药物、输血等均需双人核对，并且要有两人在输液单上签署查对人姓名。接瓶人员必须看到输液单上的双人签名，方可执行下一步操作。液体摆错的原因分析总结如下： 备药 错 误 管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素违反操作流程护士惰性心里作怪，认为摆药时还要核对护士思想不重视核对时只核对液体，未核对所加药物双人核对走形式护士长监督不到位备药时未严格执行查对制度警示教育不够核对者思想不急中三、整改措施（一）腕带的信息不正确的整改措施1、严格执行患者“腕带”身份识别制度为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。填写的信息字迹清晰规范，准确无误。若损坏或遗失需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好，佩戴松紧以垫二指为宜。2、患者“腕带”作为患者识别标识，不得给予他人使用，在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。3、在病人住院治疗期间，值班人员应班班检查病人腕带标识，确保病人随身佩带，确保病人腕带标识上记载的信息足够清晰并可以辨认。4、手术患者在转运交接过程中，必须与手术室护士认真交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。5、将科室使用识别“腕带”的工作纳入护理质控检查项目中。（二）、液体摆放错误整改措施1、处理医嘱必须认真、仔细、严格查对，避免漏、错、不全处理。加强相似药品、相同药名但剂量不同药品的查对执行。2、各个班把握好每一个工作环节，做到疏而不漏，严格交接班及查对制度，做到每班有效执行医嘱，杜绝差错事故发生。4、强化护理人员在工作中的责任和自我监控意识，变被动为主动，要自我监控，个人工作完成后首先进行自查自改。5、护士长及时检查，发现问题及时改正，以保证护理工作质量的正确性。5、发挥各质检小组的作用，进一步做好质量管理管理工作，为医务人员和病人创造一个安全的治疗环境。护士长总结 ：护士面对的病人是生命的延续和生存的质量，因此，