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第十七章肿瘤 郧阳医学院附属人民医院陈先祥医学硕士副教授 目的和要求 1 掌握肿瘤分类 诊断要点及各项特殊检查方法和用途 常见体表肿瘤的特点 2 了解引起肿瘤的外界因素和内在因素 肿瘤的病理 肿瘤的预防 3 了解肿瘤的分期 治疗原则及各种治疗方法的适应范围 重点和难点 1 重点 1 肿瘤的分类与命名2 肿瘤的临床表现特征3 各种体表肿瘤的特征2 难点 1 诊断要点 尤其是早期诊断的方法2 各种特殊检查方法的使用范围 第一节概述 肿瘤Tumor 是机体中正常细胞在不同的始动与促动因素长期作用下 所产生的增生与异常分化所形成的新生物 肿瘤Tumor 是机体细胞在各种始动与促进因素作用下的增生与异常分化所形成的新生物 七年制规划教材 肿瘤的特点 1 新生物一旦形成后 不因病因消除而停止增生 2 不受生理调节 破坏正常组织与器官 3 恶性肿瘤治疗困难 常危及生命 分类 目的 明确肿瘤性质 组织来源 有助于选择治疗方案并能提示预后 方法 根据肿瘤的生物学行为 肿瘤的形态学及肿瘤对机体的影响 分为良性与恶性肿瘤 临床上也有将肿瘤分为实体瘤和非实体瘤 实体瘤有明确的肿块采取以外科手术为主的综合治疗 非实体瘤大多为血液系统的恶性肿瘤 在临床上常无明确的肿块 治疗以化学治疗为主 瘤与癌的定义 良性肿瘤 通常称为 瘤 恶性肿瘤来自上皮组织者称为 癌 carcinoma 恶性肿瘤来源于间叶组织者称为 肉瘤 sarcoma 胚胎性肿瘤常称母细胞瘤 如神经母细胞瘤等 某些恶性肿瘤仍沿用传统名称 瘤 或 病 如恶性淋巴瘤 白血病等 命名 组织及器官来源部位 瘤或癌 名称如 胃癌 背部脂肪瘤或肉瘤相同器官或组织可发生不同细胞形态的肿瘤 同一细胞类型的癌因细胞分化程度不一 有高 中 低 未 分化癌之分 与恶性程度有关 如 胃癌有乳头状腺癌 管状腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 类癌 未分化癌 交界性或临界性肿瘤 在临床上少数肿瘤 形态上属良性 但常浸润性生长 切除后易复发 甚至出现转移 从生物行为上显示良性与恶之间的类型 称交界性或临界性肿瘤 如包膜不完整的纤维瘤 粘膜乳头状瘤 唾液腺混合瘤 良性肿瘤的恶性后果 主要由于部位与器官特性有关如 颅内良性肿瘤颅内高压肾上腺髓质肿瘤恶性高血压胰岛素瘤低血糖 病因 恶性肿瘤的病因尚未完全了解 80 以上的恶性肿瘤与环境因素有关 机体的内在因素在肿瘤的发生 发展中起重要的作用 如遗传 遗传易感性 内分泌与免疫机制等 致癌过程是机体内在因素及外界因素联合作用 体细胞中多基因改变并积累的多阶段过程的结果 一 外界因素1 化学因素1 烷化剂2 多环芳香烃类化合物3 氨基偶氮类4 亚硝胺类5 真菌毒素和植物毒素6 其他2 物理因素1 电离辐射2 紫外线3 其他3 生物因素4 寄生虫 二 内在因素1 遗传因素1 癌基因 oncogene 的激活 过度表达 2 抑癌基因的突变 丢失 3 微卫星不稳定 出现核苷酸异常的串联重复分布于基因组 4 错配修复基因 mismatchrepairgene 突变2 内分泌因素3 免疫因素 病理1 1 恶性肿瘤的发生发展过程癌前期 10y 原位癌 浸润癌 1 10y 死亡 30 40y 3 5y致癌因素促癌因素从病理形态上来看癌前期为上皮增生明显 并伴有不典型增生 如慢性萎缩性胃炎伴有不典型增生时应及早治疗 病理2 2 肿瘤细胞增殖周期细胞增殖分裂周期G1 S G2 M 细胞增殖或静息 G0 后再次进入周期或细胞凋亡 次过程受周期素 cyclin 及细胞周期依赖性蛋白激酶 CDK 的调节 从而保持细胞周期运行 肿瘤是细胞失控性生长所致的疾病 当细胞周期调控失控后即有可能导致肿瘤的发生 病理3 3 肿瘤细胞的分化高分化 中分化 低分化 未分化 或 级 与其恶性程度相关 光镜 细胞排列紊乱 核分裂多 细胞大小不一 染色不均 不规则巨核 组织化学 1 核酸增多 2 酶的改变 3 糖原减少 病理4 4 生长方式良性肿瘤 外生性或膨胀性生长 有包膜 切除后不易复发 恶性肿瘤 外生性及膨胀性生长 主要呈浸润性生长 界线不明显 实际扩展范围较肉眼所见为大 局部切除后易复发 病理5 5 生长速度良性慢 恶性快 良性者在恶变 出血 合并感染时可迅速增大 青春期乳腺纤维瘤或巨大型腺纤维瘤 可在数周内明显增大 病理6 5 转移1 直接蔓延肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长 2 淋巴道转移区域淋巴结转移 也可 跳跃式 转移 3 种植性转移肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移 病理7 4 血道转移门静脉 肝脏 腹内肿瘤 体循环静脉系统 肺 四肢肉瘤 动脉系统 全身性播散 肺癌 椎旁静脉系统 骨骼转移 乳癌 甲癌 前列腺癌 病理8 6 肿瘤机体的免疫学特征肿瘤免疫是指具有间接或直接消溶肿瘤的免疫效应功能 分为两大类 固有 体液免疫 或获得性 细胞免疫 免疫 机体存在免疫逃逸现象 使肿瘤逃逸免疫功能的作用 临床表现 取决于肿瘤性质 发生组织 所在部位及发展程度 早期多无明显症状 一 局部表现1 肿块深 浅 良 恶性2 疼痛程度与部位有关 其发生是因肿块的膨胀性生长 破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫而引起 对无痛性肿块应高度警惕 3 溃疡恶臭4 出血内在或外在出血 与部位有关 5 梗阻随部位不同有不同的临床症状6 浸润 转移症状 二 全身症状良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状 或仅有非特异性的全身症状 贫血 低热 消瘦 乏力等 恶性肿瘤晚期出现全身衰竭的恶病质表现 特殊部位的肿瘤可出现相应的功能亢进或低下的表现 肾上腺嗜铬细胞瘤 高血压 甲状旁腺瘤 骨质改变 颅内肿瘤 颅内高压 定位症状 诊断1 一 病史1 年龄儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病 青少年肿瘤多为肉瘤 癌多中年 但青年癌症病人常发展迅速 2 病程恶性短 良性长 但在出血 感染时可突然增大 恶性变时可迅速增长 诊断2 3 过去史1 家族史有些肿瘤有家族多发或遗传倾向如胃癌 大肠癌 乳癌 鼻咽癌2 癌前期病变肝癌与乙型肝癌 鼻咽癌与EB病毒反复感染 胃癌与萎缩性胃炎 慢性胃溃疡 胃息肉等 3 个人史行为与环境相关的情况如吸烟 长期饮酒 饮食习惯或职业因素 二 体格检查 1 全身体检2 局部体检肿块的部位肿瘤的性状大小 外形 质地 温度 血管分布 有无包膜及活动度区域淋巴结或转移灶的检查 三 实验室检查1 1 常规化验血 尿 粪2 血清学检查查肿瘤标记物 tumormarker 包括酶 激素 糖蛋白 胚胎性抗原或肿瘤代谢产物 特异性差 多作为辅助诊断 在判断疗效和随访方面有一定的价值 3 免疫学检查肿瘤的胚胎抗原 相关抗原及病毒抗原 三 实验室检查2 4 流式细胞分析术 flowcytometry FCM 是用以了解细胞分化的一种方法 分析染色体倍体特性 倍体类型 指数等 结合肿瘤病理类型用以判断肿瘤恶性程度及推测其预后 5 基因或基因产物检查 四 影像学检查1 1 X线检查1 透视与平片肺癌 骨肿瘤 X线 乳癌及软组织肿瘤 钼靶 2 造影检查对比剂器官造影血管造影 空气造影3 特殊X线显影术硒静电X线钼靶X线 四 影像学检查2 2 CT螺旋CT3 超声显像4 放射性核素显像PET 正电子发射型计算机断层 5 MRIMRCP 五 内镜检查 胃镜 纤维肠镜 支气管镜等可作诊断 治疗及取活检 六 病理形态学检查 临床细胞学检查体液自然脱落细胞 黏膜细胞 细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片病理组织学检查完整切除或切取部分组织 穿刺取材 肿瘤分期 目的合理制定治疗方案 正确地评价治疗效果 判断预后 TNM分期法T tumor 原发肿瘤0 4N node 淋巴结0 4M metastasis 远处转移0 10为无 1表示小 4表示大 临床无法判断肿瘤体积时用TX表示临床分期 CTNM 临床病理分期 PTNM 手术后 预防一级预防 减少癌症的发病率 二级预防 降低癌症的死亡率 三级预防 提高生存质量及减轻痛苦延长生命 癌症三级止痛阶梯治疗方案 1 最初用非吗啡类药 效果不明显时追加吗啡类药 仍不明显时用强吗啡类药 如仍不明显可考虑药物以外的治疗 2 从小剂量开始 视止痛效果渐加量 3 口服为主 无效时直肠给药 最后注射给药 4 定期给药 治疗 恶性肿瘤以手术为主的综合治疗 良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主 后者必须切除彻底 否则极易复发或恶性变 一 手术治疗 1 根治手术 包括原发癌所在器官的部分或全部 连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除 2 扩大根治术 在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结 3 对症手术或姑息手术 以手术解除或减轻症状 4 其他 激光 冷冻 微波 超声等 二 化学疗法化疗 1 药物分类按作用原理可分为细胞毒素类药物 抗代谢类药 抗生素类 生物碱类 激素类 其他根据药物对细胞周期作用分类 细胞周期非特异性药物 细胞周期特异性药物 细胞周期时相特异性药物 2 给药方式 口服 静脉 肌肉经动脉定位插管单纯灌注 TAI 或栓塞加化疗 TAE 3 化疗副反应 1 白细胞 血小板减少2 消化道反应3 毛发脱落4 血尿5 免疫功能降低 分子靶向治疗 分子靶向药物治疗与化疗联合应用 三 放射疗法 放射治疗原可分为1 光子类2 粒子类应用的方法有外照射 内照射各种肿瘤对放射线的敏感性不一 可分为三类 1 高度敏感 淋巴造血系统肿瘤 性腺肿瘤 多发性骨髓瘤 肾母细胞瘤等低分化肿瘤 2 中度敏感 鳞状上皮癌及一部分未分化癌 如基底细胞癌 宫颈鳞癌 鼻咽癌 乳癌 食管癌 肺癌 3 低度敏感 胃肠道肿瘤 软组织及骨肉瘤等 放射治疗副反应 抑制骨髓 皮肤粘膜改变及胃肠反应 WBC 3 10 L BPC 80 10 L须暂停治疗 给与升白治疗 四 生物治疗 1 免疫治疗2 基因治疗 五 中医中药治疗 第二节常见体表肿瘤 体表肿瘤是指来源于皮肤 皮肤附件 皮下组织等浅表软组织的肿瘤 一 皮肤乳头状瘤皮肤乳头状瘤 skinpapilloma 系表皮乳头样结构的上皮增生所致 同时向表皮下乳头状伸延 易恶变为皮肤癌 如阴茎乳头状瘤极易恶变为乳头状鳞状细胞癌 乳头状疣非真性肿瘤 多由病毒所致 表面是乳头向外突 见多根细柱状突 其中轴见毛细血管基底平整不向表皮下伸延 有时可自行脱落 老年性色素疣 senilepigmentalwart 多见于头额部近发际 暴露部位或躯干等部 高出皮面 黑色 斑块样 表面干燥 光滑或呈粗糙感 基底平整 不向表皮下伸延 如局部扩大增高 出血破溃则有癌变可能 二 皮肤癌 皮肤科讲解 三 痣与黑色素瘤黑痣 pigmentnevus 为良性色素斑块 1 皮内痣 痣细胞位于皮下 真皮层 生长后可高出皮面 表面光滑 可有汗毛 称毛痣 很少恶变 2 交界痣 痣细胞位于基底细胞层 向皮下延伸 局部扁平 色素深 受激惹 外伤或感染 后易恶变 多位于手 足易受外伤处 位于眼睑者称闭合痣 3 混合痣 为皮内痣与交界痣同时存在 当黑痣色素加深 变大 或有瘙痒 疼痛时 可能为恶变 应及时完整切除 如有破溃及出血更应警惕 切忌作不完整的切除或化学烧灼 冷冻不宜推广 黑色素瘤 melanoma 高度恶性肿瘤 发展迅速 手术不彻底 可迅速复发及转移 手术应扩大切除加局部淋巴结清扫 3 6周 禁止活检 局部切除 免疫治疗为卡介苗 干扰素 四 脂肪瘤 脂肪瘤 lipoma 为正常脂肪样组织的瘤状物 好发于四肢 躯干 境界清楚 分叶状 质软可有假囊性感 无痛 生长缓慢 多发 对称者称脂肪瘤病 有疼痛者称痛性脂肪瘤 治疗 手术切除 深部者可恶变 应及时切除 五 纤维瘤及纤维瘤样病变 位于皮肤及皮下纤维组织肿瘤 瘤体不大 质硬 生长缓慢 手术切除 一 纤维黄色瘤 fibroxanthoma 常由不明的外伤或瘙痒后小丘疹发展而致 因有内出血含铁血黄素 呈深咖啡色 1cm应疑有纤维肉瘤变 二 隆突性皮纤维肉瘤 dermatofibrosarcomaprotuberans 表面皮肤光滑 似菲薄的瘢痕疙瘩样隆突于表面 低度恶性 有假包膜 局部切除极易复发 多次复发恶性度增高 易出现血道转移 手术切除范围应足够大 三 带状纤维瘤 desmoidfibromatosis 位于腹壁 为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤 常夹有增生的横纹肌纤维 非真性肿瘤 无包膜 应完整切除 六 神经纤维瘤 一 神经鞘瘤 schwannoma 中央型 源于神经干中央 其包膜是神经纤维 手术易损伤神经 应沿神经纵行方向切开包膜分离出肿瘤 边缘型 源于神经边缘 易切除 二 神经纤维瘤 neurofibroma 常多发 对称 多无症状 也可有明显的疼痛 皮肤常有色素沉着 皮赘 可伴有智力低下 不明原因的头疼 头晕 含有丰富的血窦 手术时易出血 七 血管瘤 一 毛细血管瘤 hemangiomacapillanisum 多见女婴 生后见皮肤红点或小红斑 渐增大 红色加深并隆起 瘤体境界清楚 压之稍退色 多为错钩瘤 一年内可停止生长或消退 如增大速度比婴儿发育更快 则为真性肿瘤 治疗 手术 冷冻 放射线 泼泥松口服 二 海绵状血管瘤 hemangiomacavernosum 由小静脉和脂肪组织构成 生长于皮下 肌肉 骨 内脏 皮下者可稍隆起 皮肤正常或有毛细血管扩张或呈青紫色 质软境界欠清 稍有压缩性 可有钙化及压痛 肌肉者常使肌肥大 局部下垂 下肢者久站或多走时有发胀感 治疗 及早手术 术中注意出血 切除范围应够 可辅助硬化剂治疗 三 蔓状血管瘤 hemangiomaracemosum 由粗大的血管构成 多为静脉 可有动脉或动静脉瘘 位于皮下 肌肉 骨组织 大者可超过一个肢体 外观可见蜿蜒的血管 有明显的压缩及膨胀性 可闻及血管杂音 皮肤