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1.痴呆的定义&常见病因；老年期痴呆、老年性痴呆、混合性痴呆、血管性痴呆的定义一、痴呆概念 痴呆必须具备四个基本的特点：1、患者早期意识清楚，有别于神志障碍引起的智能损害和谵妄。2、认知障碍不是先天就有，而是先发育到正常再衰退，这一点有别于智能低下。3、持续性:持续的第一个含义是时间性,诊断变性痴呆持续时间6个月以上;其他类型的痴呆2周以上；持续性的第二个含义是指病情逐渐进展。4、智能障碍是全面的，必须具备以下精神活动中的任何三个项目的障碍：言语、记忆力、视空间功能、情绪或人格、认知（抽象思维、计算、判断和执行能力等）。这与单纯的失语、失用、失写等局限性脑功能障碍不同。一、痴呆概念老年期痴呆：所有发生在老年人的痴呆。痴呆发病率及患病率随年龄增长而增长。据统计，在60岁以上人群中，痴呆的发病率可占15，80岁以上的老年人中痴呆的发病率可达20 40。在痴呆患者中以老年性痴呆，即阿尔茨海默病（Alzheimers disease,AD）为最多见，约占痴呆病人的65；其次为脑血管病所致的血管性痴呆，约占痴呆病人的2025；还有少部分痴呆是由其它神经系统变性疾病、肿瘤、外伤、一氧化碳中毒等原因造成的。混合性痴呆：既有AD，也有VD。二、痴呆的病因1、神经退行性变AD（Alzheimers disease)Lewy小体痴呆（Dementia with Lewy body）额颞叶痴呆伴与染色体17 tau 基因突变相关的帕金森综合征Frontotemporal dementia with parkinsonism linked to chromosome 17(tau mutation)额颞叶痴呆（Frontotemporal dementia）PD (Parkinson disease)进行性核上性麻痹（Progressive supranuclear palsy）皮质基底变性（Corticobasal degeneration）Huntington病（Huntington disease）进行性多灶性白质脑病2、血管性疾病多发梗死性痴呆（Multi-infarct dementia）Binswanger病（Binswangers disease)伴皮质下白质病变和痴呆的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL)伴皮质下梗死和脑白质病的常染色体隐性遗传性脑动脉病 CARASIL脑淀粉样变性病(Amyloidosis)颅动脉炎(Cranial arteritis)3、感染及免疫性疾病结核及真菌性感染病毒感染：各种病毒性脑炎、HIV；朊蛋白病神经梅毒多发性硬化症 4、中毒和代谢性疾病酒精中毒Co中毒性脑病药物（农药、镇静剂、催眠剂、抗癫痫药、抗精神病药）中毒重金属（汞、铅、锰、砷）中毒B12缺乏叶酸缺乏尿毒症及透析性脑病慢性肝性脑病甲状腺功能低下柯兴氏综合征5、其它情况肿瘤及脑积水脑外伤放射性脑病阿尔茨海默病 (Alzheimer disease, AD)W Alzheimer(1907)首先描述W 病因不明的神经系统变性病W 老年人痴呆最常见的病因（50%）W 病理上以老年斑、神经元纤维缠结、 海马锥体细胞空泡变性和神经元缺失 为三大特征W 临床特征为隐袭起病，进行性智能衰 退，多伴有人格改变，病程通常为 510年。 W 通常为散发,约5%患者有明确家族史n 血管性痴呆(vascular dementia, VD) 各种脑血管疾病导致的认知功能障碍综合征 必须具有三个基本要素：1、脑血管病2、痴呆3、痴呆的发生与脑血管病有一定关系 仅次于Alzheimer病&路易体痴呆 是痴呆第3位常见病因（20%） 我国VD所占比例较高, 患病率仅次于AD 一般来说，VD的预后好于AD，一定程度上可以预防。2. Alzheimer病的主要病理改变AD大体病理特征: 弥漫性脑萎缩，以颞顶&前额叶萎缩明显。海马萎缩明显。 重量常1000g，或较正常大脑轻20%以上。 第三脑室和侧脑室异常扩大，AD的组织病理学特征 老年斑(SP) 神经原纤维缠结(NFTs) 神经元丢失伴胶质细胞增生 神经元颗粒空泡变性 血管淀粉样变3. Alzheimer病血管性痴呆路易体痴呆的临床特点及其鉴别以记忆障碍为主的全面认知功能减退，如近记忆障碍远记忆障碍语义记忆障碍老年心脏病复习题1 老年心绞痛的特点疼痛部位不典型：老年心绞痛可发生于牙部至上腹部之间的任何部位，如牙部、咽喉部、下颌部、下颈椎、肩背部、上肢及上腹部，容易误诊为其他疾病。疼痛程度较轻：由于老年人痛觉敏感性降低所致。非疼痛症状多：心绞痛并不完全表现为疼痛，患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、烧心、出汗等症状。老年患者这些非疼痛症状的发生率明显高于成年人，多与心衰和糖尿病自主神经病变有关。2 冠心病的二级预防及预防措施已有冠心病及心肌梗死病史者应预防再次梗死及其他心血管事件称为二级预防。主要包含五个方面：A aspirin; anti-anginasB beta-blocker; blood pressure controlC cholesterol lowing; cigarettes quitingD diet control; diabetes treatmentE education; exercise3 高血压的定义及老年高血压的临床特点高血压定义为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。老年高血压的临床特点是：单纯收缩期高血压多见。在老年患者中，单纯收缩期高血压占半数以上，而且随着年龄增长，单纯收缩期高血压逐渐增多。血压波动大。随着年龄增长，压力感受器敏感性降低，血压调节功能减退，致使老年高血压患者的血压波动范围明显大于成年人。并发症多。老年高血压患者的并发症发生率为40，明显高于成年人（20.4）。致残致死率高。老年高血压患者的致残致死率明显高于成年人。老年患者的病死率为13，而成年人仅为6.9。4 高血压患者血压控制目标。原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平。目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。糖尿病或慢性肾病合并高血压患者，血压控制目标值130/80mmHg。老年收缩期高血压的降压目标值为，收缩压140150mmHg,舒张压90mmHg，但不低于6570mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。5 心力衰竭的定义及分类心力衰竭在绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。心力衰竭可分为左心衰、右心衰和全心衰，也可分为急性心衰和慢性心衰，还可分为收缩性心衰和舒张性心衰。6 美国纽约心脏病学会（NYHA）提出的心脏病患者的心功能分级级 患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级 心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。级 心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。老年医学复习题老年人为何易患COPD？（1）院内感染增多；（2）随着增龄而产生的生理变化对感染反应的影响最大；（3）防御功能障碍抗感染能力低下；（4）慢性病多，增加感染机会。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是指具有不可逆性的气道阻塞的慢性肺疾病的总称。主要包括慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺原性心脏病。 老年心绞痛的特点 1 疼痛部位不典型：老年心绞痛可发生于牙部至上腹部之间的任何部位，如牙部、咽喉部、下颌部、下颈椎、肩背部、上肢及上腹部，容易误诊为其他疾病。老年心绞痛部位不典型的发生率为35.4，明显高于成年人（11）。2 疼痛程度较轻：由于老年人痛觉敏感性降低所致。 3 非疼痛症状多：心绞痛并不完全表现为疼痛，患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、烧心、出汗等症状。老年患者这些非疼痛症状的发生率明显高于成年人，多与心衰和糖尿病自主神经病变有关。 AMI出院后治疗二级预防 已有冠心病及心肌梗死病史者应预防再次梗死及其他心血管事件称为二级预防。包括五个方面：A aspirin; anti-anginalsB beta-blocker; blood pressure controlC cholesterol lowering; cigarettes quitingD diet control; diabetes treatmentE education; exercise 2型糖尿病高危人群40岁以上；有家族史；肥胖；血压血脂异常；高热量高糖膳食，缺乏运动者；巨大儿分娩史糖尿病诊断标准 1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致骨质疏松症（ osteoporosis，OP）：是一种因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病（WHO1993）。 诊断标准（WHO1994）骨质疏松严重程度 BMD（低于平均值） 基本正常 1 SD（标准差） 骨量减少 1 2.5 SD骨质疏松症 2.5 SD 严重骨质疏松症 2.5 SD+骨折以正常青年人平均值为衡量标准（BMD低于同性别、同种族健康成人的骨峰值）老年心绞痛的特点疼痛部位不典型：老年心绞痛可发生于牙部至上腹部之间的任何部位，如牙部、咽喉部、下颌部、下颈椎、肩背部、上肢及上腹部，容易误诊为其他疾病。疼痛程度较轻：由于老年人痛觉敏感性降低所致。非疼痛症状多：心绞痛并不完全表现为疼痛，患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、烧心、出汗等症状。老年患者这些非疼痛症状的发生率明显高于成年人，多与心衰和糖尿病自主神经病变有关。冠心病的二级预防及预防措施已有冠心病及心肌梗死病史者应预防再次梗死及其他心血管事件称为二级预防。主要包含五个方面：A aspirin; anti-anginasB beta-blocker; blood pressure controlC cholesterol lowing; cigarettes quitingD diet control; diabetes treatmentE education; exercise高血压的定义及老年高血压的临床特点高血压定义为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。老年高血压的临床特点是：单纯收缩期高血压多见。在老年患者中，单纯收缩期高血压占半数以上，而且随着年龄增长，单纯收缩期高血压逐渐增多。血压波动大。随着年龄增长，压力感受器敏感性降低，血压调节功能减退，致使老年高血压患者的血压波动范围明显大于成年人。并发症多。老年高血压患者的并发症发生率为40，明显高于成年人（20.4）。致残致死率高。老年高血压患者的致残致死率明显高于成年人。老年患者的病死率为13，而成年人仅为6.9。高血压患者血压控制目标。原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平。目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。糖尿病或慢性肾病合并高血压患者，血压控制目标值130/80mmHg。老年收缩期高血压的降压目标值为，收缩压140150mmHg,舒张压90mmHg，但不低于6570mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。心力衰竭的定义及分类心力衰竭在绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。心力衰竭可分为左心衰、右心衰和全心衰，也可分为急性心衰和慢性心衰，还可分为收缩性心衰和舒张性心衰。美国纽约心脏病学会（NYHA）提出的心脏病患者的心功能分级级 患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级 心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。级 心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。脑血管病（CVD）脑血管病在亚洲发病率为第一位，欧美心血管为第一位。特点：1、发病率高；2、死亡率高（抢救成功率低）；3、致残率高；4、治愈率低一、 脑血管解剖进内动脉大脑前3/5；2、椎动脉系统大脑后2/5二、 脑血管危险因素可变的危险因素：1、 吸烟；2、高血压、糖尿病、高血脂症不可变的危险因素：1、 年龄；2、遗传三、 脑血管表现1、 起病快；2、全脑症状，头痛，恶心，吐，意识障碍；3、脑局灶性症状，体征四、 脑血管病的分类： TiA短暂性脑缺血发作缺血性脑血管病 （血栓形成性的）脑梗塞急性脑血管病（脑卒中）脑栓塞（栓塞型的脑梗塞）出血性脑血管病 脑出血（实质内出血） SAH（蛛网膜下系出血）慢性脑血管病 脑动脉硬化症痴呆TiA（Transient ischemic attach）概念：指脑动脉一过性的供血不足引起短暂的，发作性的局灶性的脑功能状态（持续数十分钟，数秒钟，总的来讲，不能超过24h，便有所改善）新概念是不能超过2h。病因：1、微栓塞；2、血管痉挛；3、血液动力学改变（血压（BP），心功能）；4、血液成分的改变临床表现：颈内动脉系统的TiA：对侧偏身感觉运动；对侧同向偏盲；单眼一过性失明、失语（优势半球）（失语不是人人都有）椎动脉系统的TiA：全脑症状：眩晕，恶心，呕吐，复视；吞咽功能不好，平衡功能不好；交叉性感觉运动障碍。辅助检查：病因诊断，CT，MR。治疗：药物治疗：抗血小板聚集：阿司匹林；抗凝：微肝素治疗（3-5天）；扩血管：尼莫地平；中成药：丹参片，川芎素片。血栓形成性脑梗塞，CI：由于各种原因引起的脑动脉血流中断造成局部脑组织发生缺血、缺氧性坏死而造成的功能损失。病因：1、脑动脉粥样硬化；2、高血压病、糖尿病、高血脂病；3、钩体病、结核（TB）、梅毒、造成动脉血管炎，炎性狭窄，常见于年轻人，尤其是经济不好的地方；4、血液性疾病。临床表现：颈内动脉系统 大脑中动脉 优势半球有失语颈内动脉的同TiA对侧偏身感觉运动障碍（上肢为主） 大脑前动脉 对侧偏身感觉运动障碍（下肢为主）大小便障碍椎动脉系统 交叉性的感觉运动障碍 四瘫，中枢性高热，昏迷，双侧瞳孔针尖样缩小治疗：药物治疗：急性期：1、一般支持：严格的检测生命体征，包括调控血压，控制血糖、体温，做好营养支持疗法。2、溶