水痘的鉴别诊断疱疹病毒及疱疹性疾病ppt课件.ppt

水痘的鉴别诊断疱疹病毒及疱疹性疾病 1 Herpesviruses 疱疹病毒一组具有包膜的中等小的双股DNA病毒 已知有120多种 因代表种 单纯疱疹病毒能引起匐行性疱疹而得名 根据其理化性质分 未分类疱疹病毒四个亚科 疱疹病毒 如单纯疱疹病毒 水痘一带状疱疹病毒 增殖速度快 引起细胞病变 疱疹病毒 如巨细胞病毒 生长周期长 感染细胞形成巨细胞 疱疹病毒 如EB病毒 感染的靶细胞是淋巴样细胞 可引起淋巴增生 疱疹病毒感染的宿主范围广泛 可感染人类和其他脊椎动物 疱疹病毒主要侵犯外胚层来源的组织 包括皮肤 粘膜和神经组织 感染部位和引起的疾病多种多样 并有潜伏感染的趋向 严重威胁人类健康 2 8种疱疹病毒 1 单纯疱疹病毒1型 人类疱疹病毒1型 齿龈炎2 单纯疱疹病毒2型 人类疱疹病毒2型 生殖器疱疹3 水痘带状疱疹病毒 人类疱疹病毒3型 4 EB病毒 人类疱疹病毒4型 5 巨细胞病毒 人类疱疹病毒5型 6 人类疱疹病毒6型 幼儿急疹和高热惊厥7 人类疱疹病毒7型 幼儿急疹和高热惊厥8 人类疱疹病毒8型 卡波济肉瘤与艾滋病相关性淋巴系统肿瘤的发生直接相关 感染后的常见表象为 神经节腺体 肾淋巴组织 淋巴组织热性疱疹 唇 眼 脑感染 生殖器疱疹水痘 带状疱疹单核细胞增多症 眼 肾 脑和先天感染传染性单核细胞增多症 Burkitt淋巴瘤 鼻咽癌 婴儿急疹和其他一些如未知腹痛等病症 3 病毒特征 在自然界广泛存在 引起人和许多动物的感染 主要侵犯外胚层发育而成的组织 例如 皮肤 粘膜和神经组织 Herpes这个字源于希腊文 意思是蛇样爬行 疱疹病毒 herpesvirus HSV 是指带状疱疹病毒 爬行类 鱼类 蛙类和人体内的疱疹病毒形态相似 但抗原性 基因组DNA中G C含量和病毒DNA的序列均不相同 病毒颗粒由162个有孔的子粒排列成廿面体的衣壳 外有20多个多肽的脂质包膜 病毒基因组是线状双链DNA分子 长140000bp 4 免疫性 HSV原发感染后1周左右血中可出现中和抗体 3 4周达高峰 可持续多年 中和抗体在细胞外灭活病毒 对阻止病毒经血流播散和限制病程有一定作用 但不能消灭潜伏感染的病毒和阻止复发 机体抗HSV感染的免疫中 细胞免疫起重要作用 NK细胞可特异性杀死HSV感染细胞 在抗体参予下 介导ADCC效应亦可将HSV感染细胞裂解 细胞毒性T细胞和各种淋巴分子 如干扰素等 在抗HSV感染中也有重要意义 5 微生物学检查法 病毒分离和鉴定病毒分离培养是当今临床上明确诊断疱疹病毒感染的可靠依据 可采集皮肤 生殖器等病变部位的水疱液 脑脊液 角膜刮取物 唾液等标本 接种人二倍体成纤维细胞株WI38及其它传代细胞株如Vero BHK等 经24 48小时后 细胞则出现肿胀 变圆 细胞融合等病变 然后用HSV 1和HSV 2的单克隆抗体作免疫荧光染色鉴定或应用DNA限制性内切酶图谱分析来定型 抗体检测常用于抗体检测的方法有补体结合试验 中和试验 免疫荧光及酶联免疫吸附试验等 临床多用于急性感染诊断和器官移植患者的检测 以及流行病学调查 如用于急性感染诊断 应采取急性期和恢复期双份血清 同时检测血清中的IgG和IgM DNA检测取病变组织或细胞 提取病毒DNA 与标记的HSVDNA探针进行杂交或应用PCR检测HSV 1或HSV 2的gB糖蛋白基因来判断是否是HSV的感染 这种方法已用于疑为HSV脑炎患者的诊断 6 HHV 6感染 HHV 6感染引起的疾病HHV 6原发感染后 其核酸可长期潜伏于体内 HHV 6的核酸主要潜伏在外周血单核细胞 唾液腺 肾及支气管的腺体内 在一定条件下 HHV 6可被激活 引起再感染 HHV 6激活机制尚不清楚 研究显示体内存在HIV EB病毒 麻疹病毒 巨细胞病毒感染时 可激活HHV 6 1 幼儿急疹 exanthemasubitum ES 幼儿急疹是婴幼儿常见的一种以高热 皮疹为特点的疾病 多发生于春秋季 无性别差异 典型临床表现是 发热1 5天 体温多达39 或更高 热退后出疹 皮疹为红色斑丘疹 分布于面部及躯干 可持续3 4天 部分患儿软腭可出现特征性红斑 Nagayamasspots 其他症状 包括眼睑水肿 前囟隆起 咳嗽 腹泻 惊厥等 典型体征除皮疹外一些患儿颈部淋巴结肿大 1988年首次从ES患者外周血多形核白细胞分离出HHV 6 此后又从ES患者CD4 CD8 CD3 单核细胞 巨噬细胞分离到HHV 6 应用中和试验测定ES疾病不同阶段的HHV 6抗体 其结果阳性率为18 100 目前已确认HHV 6感染是引起ES的病因 绝大多数ES由HHV 6B组感染引起 极少由A组感染引起 7 高热惊厥及神经系统并发症 高热惊厥及神经系统并发症 儿童原发或再激活HHV 6感染后只有40 表现为ES 60 并不出现典型ES症状 而只以发热为临床表现 对以发热为表现的急诊患儿的病因学检查发现 39 6 是由HHV 6感染引起 研究证实 由HHV 6感染引起的高热惊厥占高热惊厥病因的30 70 曾有人观察到 在243例患急性热性疾病而被送到急诊室的2岁以下儿童中 34例 14 有原发性HHV 6感染的证据 感染证据包括从高热惊厥患儿脑脊液中检测到HHV 6DNA HHV 6IgG抗体滴度恢复期较急性期增高 4倍 HHV 6IgM抗体阳性等 部分患儿高热惊厥后可出现脑海马的硬化 进而引起癫痫发作 除引起高热惊厥外 HHV 6原发感染还可引起其他严重的中枢神经系统疾病如脑膜炎或脑炎 从脑炎患者脑脊液中可检测到HHV 6DNA及抗体 HHV 6感染引起中枢神经系统症状的发病机制可能是在急性HHV 6感染后 HHV 6以潜伏形式持续存在于脑脊液及外周血淋巴细胞中 部分病人只存在于脑脊液中 HHV 6再激活后可引起高热惊厥或脑炎 有研究对13例健康成人脑组织进行检查 在其中11例的前额外皮层 基底神经节标本中检测到HHV 6DNA 从而证实有潜伏感染 8 非嗜异性传染性单核细胞增多症 非嗜异性传染性单核细胞增多症 nonheterophile negativeinfectiousmononucleosis 传染性单核细胞增多症 IM 是由EB病毒 EBV 原发感染引起的自限性淋巴细胞增生性疾病 HHV 6感染也可引起IM 病人年龄与典型EBVIM相似 临床表现包括 A 发热 病程较EBV性IM长 部分患者可超过30天 B 有咽峡炎 扁桃体充血 肿大 覆盖假膜 C 肝脾肿大 D 腹膜后淋巴结肿大 E 视力模糊 实验室检查与EBV性IM不同的是 A 嗜异性凝集试验为阴性 B 血象 外周血中非典型淋巴细胞明显增高 CD38细胞数量增多 C 病因学检查 在急性期可检测到HHV 6IgM抗体 IgG抗体在恢复期增高 4倍 由于HHV 6可被HSV CMV EBV激活 或与这些病毒形成双重感染 因此 在排除其他病毒感染存在后才能确定HHV 6感染病因是IM 9 Kikuchi Fujimoto KF 病 Kikuchi Fujimoto KF 病 本病是首先由日本人发现的一种坏死性淋巴结炎性疾病 目前在美国 欧洲及亚洲一些地区均有报道 临床发病女性多于男性 2 1 4 1 好发年龄为10 60岁 尤以10 40岁多见 临床表现以快速进展的颈部淋巴结疼痛或无痛性肿大为其典型症状 伴咽痛 畏寒 肌痛等症状 除颈部淋巴结肿大外 锁骨上 腋下 臂淋巴结也可受累 肝脾肿大少见 淋巴结肿大可持续数月 偶尔可发生纤维化 病理改变以副皮质区的扩大及淋巴滤泡活化为其特点 副皮质区也可消失 扩大及消失的改变可在同一淋巴结内见到 局灶性坏死也是其特点 但并不是其固有特点 浸润细胞为多形核细胞 但以巨噬细胞为主 巨噬细胞围绕在单个或灶性坏死淋巴细胞周围 在KF病急性期可测到HHV 6IgM抗体 恢复期HHV 6IgG抗体有4倍增高 另外 从大量KF淋巴组织中检测出HHV 6DNA和抗原 表明HHV 6是引起KF的病因 10 器官移植后感染 器官移植后感染 接受心 肾 肝 骨髓移植的一些病人在移植后一段时间HHV 6IgG抗体可以出现明显增高 另外研究者曾从移植病人的移植器官 淋巴细胞 巨噬 单核细胞 骨髓 肺组织分离出HHV 6病毒 已经证实 移植后发生的HHV 6感染 其中50 以上为感染再激活 再激活时间在骨髓移植病人平均为移植后80天 范围39 102天 HHV 6再激活时 临床上可出现发热及白细胞减少 骨髓移植后 HHV 6再激活可引发间质性肺炎和脑炎 移植后HHV 6感染的再激活可引发对移植器官的排斥 因此 移植后应密切检测有关项目 骨髓移植后应密切监测HHV 6IgM IgG抗体水平 必要时考虑应用抗病毒药治疗HHV 6感染 以避免并发症和排斥反应的发生 有不少研究报告表明 一些疾病或综合征的发生可能与HHV 6感染相关 但其因果关系尚未完全确定 这些疾病包括慢性疲劳综合征 chronicfatiguesyndrome CFS Sj gren综合征 干燥综合征 系统性红斑狼疮 SLE 非典型性淋巴细胞增生症 脊髓发育不良 慢性骨髓及髓外增生性疾病 淋巴细胞性白血病 特发性淋巴细胞减少性紫癜 血小板减少性紫癜 我国学者报告 从一组血小板减少性紫癜病例的41 血中检出了HHV 6的DNA 噬血细胞综合征 川崎病等 在这些疾病的发生和发展过程中 存在HHV 6活动感染的证据 但其因果关系均未十分确定 有待更进一步的研究加以证实 11 HHV 7感染 HHV 7感染引起的疾病虽然流行病学研究证实 HHV 7感染普遍存在 但到目前为止 幼儿急疹是惟一明确的与HHV 7感染存在因果关系的疾病 HHV 7感染引起的其他疾病范围尚在研究之中 1 幼儿急疹 ES 最近的研究证实 HHV 7感染是引起幼儿急疹的另一病原 可占幼儿急疹病因的10 在HHV 7发生血清转化的病人中 ES的检出率为47 由HHV 7感染引起的ES 约30 有既往ES发作史 2次发作间隔几个月不等 第1次ES的病因多由HHV 6感染引起 HHV 7与HHV 6感染引起的ES的临床表现相似 病因学检查可测到HHV 7IgM抗体 HHV 7DNA及HHV 7IgG抗体恢复期有 4倍增高 从部分病人可分离到HHV 7 2 高热惊厥与神经系统并发症 Torigoe曾报告2例由HHV 7感染引起的ES患儿 除ES表现外 还伴发高热惊厥和偏瘫症状 从病人外周血单核细胞及唾液中分离出来的病毒经免疫荧光 PCR 核酸内切酶分析证实为HHV 7病毒 2例病人恢复期HHV 7抗体滴度均呈4倍增高 而HHV 6抗体无变化 此外1例病人脑脊液中HHV 7抗体滴度也有增高 这提示 HHV 7感染是引起这2例患儿惊厥及偏瘫的病因 因此当病人出现与幼儿急疹相关的神经系统症状时 除考虑HHV 6感染外 还应考虑HHV 7感染的可能性 3 其他疾病 除上述疾病外 婴儿肝炎综合征 单核细胞增多症样疾病 慢性疲劳综合征和移植后感染的也可能与HHV 7感染有关 但仅见个例报道 有待进一步研究 12 HHV 8感染 HHV 8感染引起的疾病HHV 8初次感染后 该病毒基因以整合状态存在于淋巴细胞内 基因不表达 表现为潜伏感染 在一定的条件下病毒被激活 但其活化机制还不清楚 HHV 8作为一种新的DNA肿瘤病毒 可引起上皮细胞 内皮细胞及淋巴细胞的增生和转化 最终导致肿瘤的形成 此病毒可能通过两种机制发挥致癌作用 第一 病毒原癌基因通过引起宿主细胞DNA突变而直接刺激细胞增生 第二 受HHV 8感染的细胞通过释放生长因子刺激瘤细胞生长 目前已明确HHV 8感染与下述疾病的发生密切相关 13 1 卡波济肉瘤 Kaposissarcoma KS KS是内皮细胞增生性恶性肿瘤 组织病理学上可出现新生血管等独特表现 病变可累及皮肤 淋巴结 内脏等 KS可分为4种类型 型 典型散发性KS 又称特发型皮肤多形性色素沉着性肉瘤 以老年男性多见 好发人群为意大利裔及东欧犹太人种 1 3可继发淋巴系统恶性肿瘤 预后大多良好 型 非洲型KS 流行于非洲中部 以儿童和年轻男性为主 多累及内脏淋巴系统及淋巴结 预后差 型 医源性或移植后KS 其发生与移植后长期使用免疫抑制剂有关 临床表现与 型接近 发生率不高 型 流行性或AIDS相关性KS 40 的艾滋病患者可合并KS 其中95 是同性恋或异性恋 AIDS相关性 KS是引起12 艾滋病病人死亡的病因 到目前为止 研究证实 HHV 8感染与各型KS的发生均有密切关系 从各型KS患者标本中 HHV 8的检出率均超过60 特别是 型 HHV 8DNA的检出率达100 HHV 8感染作为KS的病因已经明确 14 2 淋巴系统疾病 以体腔为主的淋巴瘤 bodycavitybasedlymphoma BCBL BCBL是1989年后发现的一种发生于艾滋病病人体腔内的淋巴细胞癌 并无固体瘤组织 免疫正常者也可患BCBL 但很少见 BCBL的诊断需考虑流行病学 病理学 基因以及临床等各方面情况 该病预后差 生存时间为2 6个月 在欧洲与北美洲 HHV 8感染可发生于所有与艾滋病相关的BCBL患者 通过半定量PCR及Sounthen印迹试验 在BCBL细胞内可检测出大量的HHV 8DNA 可以间接证实HHV 8是BCBL发生的病因 多发性Castleman病 MCD MCD又称多发性血管滤泡性淋巴增生性疾病 是非典型性多克隆淋巴增生 累及多个淋巴器官 表现为严重的多系统受累 MCD与KS疾病关系密切 特别是在艾滋病患者 KS与MCD的关系更密切 在艾滋病相关性MCD患者HHV 8感染的发生率可达100 这些患者可以合并或不合并KS 在免疫正常的MCD患者 HHV 8的检出率达40 这些结果提示HHV 8感染是引起MCD的致病因素 15 3 皮肤疾患 有研究者从增生性和非增生性皮肤疾病的病变组织内检出了HHV 8DNA 前者包括棘皮细胞癌 SCC 紫外线角化症 AK Bowen病 BD Paget病 PD 等 后者包括 慢性皮炎 局限性硬皮病 表皮脓疱等 从BD和SCC的HHV 8检出率分别为71 4 和50 AK为33 3 PD为16 7 而非增生性皮肤疾患的总检出率为16 7 这些结果表明 HHV 8感染与部分增生性及非增生性皮肤疾病有关 16 疱疹病毒治疗 本病有自限性 约1 2周即可自愈 治疗的目的是防止下次复发 本病目前尚无特效药物 治疗原则为缩短病程 防止继发感染 减少复发 17 全身治疗 治疗原则其一使感染的HSV不能活化 甚至消灭病毒 其二调节免疫 防止再发 可用阿昔洛韦静滴或口服 丽珠威口服 干扰素肌注 白细胞介素 肌注 l 阿昔洛韦 ACV 是目前公认的首选药物 使用方法应针对GH不同的情况 1 首发性GH 口服ACV2OOmg 每日5次 连服7d 或静脉滴注ACV5m批小每日3次 连续5d 7d 2 复发性GH 口服ACV2OOmg 每日5次 或800m卧每日2次 连服5d 若在刚开始出现症状时即开始治疗 部分患者可不出现典型症状 复发频繁时 可口服ACV2OOmg 每日3次 连续服用6个月 12个月 3 免疫受抑制患者 对HIV感染者的GH 每次40Omg口服 每日3次 5次 若病情严重 每次400mg kg 静脉滴注 每8hl次 直至痊愈 4 疱疹性痒疽 口服ACV2OOmg 每日5次 连服7d lOd 5 HSV直肠炎 口服ACV4OOmg 每日5次 可缩短病程 免疫受损或重症者可静脉滴注ACV5mg kg 8h 6 新生儿HSV 常采用静脉滴注ACV3Omg kg d 或者阿糖腺苦3Omg kg d 共lOd l4d 18 2 干扰素 IFN 原发GH 肌肉注射或皮下注射 成人l0O万U 300万U 小 L5万U kg d l周 2周 复发GH 肌肉注射或皮下注射 成人300万U 600万U 儿童lO万U kg 3 病毒哇 三氮唑核苷 抑制多种病姜DNA及RNA的复制 合成 l 原发GH及AIDS合并HSV感染 肌肉注射l5mg kg d 2 复发GH 口服0 49 每日4次 3d后改为0 4卧每日2次 共Sd 4 磷甲酸钠 选择性抑制疙疹病姜诱导的DNA依赖的DNA聚合酶 静脉滴注4Omg 6Omg 每8小时l次 连用4天 只用于个别严重的GH 特别是由耐阿昔洛韦HSV株引起的 副作用有肾毒性及钙磷代谢紊乱 5 消炎痛 口服 25m卧每日3次 6 色聚肌胞 肌肉射注 每周2mg 2次 3次 7 gD一2疫苗 为重组的HSV一2糖蛋白在CHO细胞的表达 诱导产生的特异性抗体及中和性抗体 相当或超过GH患者所产生的水平 接种gD一2100卜9 2个月后重复1次 与对照者相比 复发明显减少 gD 2疫苗可减轻症状 预防感染 8 单克隆抗体治疗是有前途的新