院内感染管理制度.doc

。院内感染管理制度 一、医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定。 二、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。 三、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行检查。 四、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核和评价。 五、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。 六、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、治疗室）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。 七、建立合理使用抗菌药物的管理办法。 蜀山街道社区卫生服务中心院内感染监测制度 一、对高危区如手术室，供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。 二、对各个科室使用的消毒液。 三、对各个科室使用中的紫外线灯强度。 四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，定期由区疾控中心监测。 五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学批示剂监测，并有记录，定期由区疾控中心监测。 六、对换药室、口腔科物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，定期由区疾控中心监测。 七、对一些特殊科室如人流室的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌，局型链球菌），定期由区疾控中心监测。九、对无菌物品，定期由区疾控中心监测。十、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。 十一、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。 蜀山街道社区卫生服务中心院内感染监测登记报告制度 一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。 二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。 三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。 四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8%以内。 五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职工人员负责核对 ，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。 六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。 蜀山街道社区卫生服务中心合理使用抗生素制度 一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择第三的，毒副作用小的抗生素。 二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。 三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。 四、已确定为病毒性或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。 五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对病情特别严重的细菌感染患者，再抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。 六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤其青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新青霉素、肝菌肽、磺胺嘧啶银等。 七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的木的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防治细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，内酰胺类与氨基糖甙类以联合应用。 八、选用抗生素要严格掌握适应症。 （一）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。 （二）尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。 （三）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。 （四）对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。 九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素、维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度毒副作用而定。 十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。 十一、严格控制抗生素的预防使用。 （一）禁止无针对性地，以广谱抗生素作为预防感染的手段。 （二）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。 （三）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺碳胺类药物，可考虑应用抗生素。 （四）外科手术的预防性用药。 抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间长及疑为爱细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。 十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72-96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。 十三、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用-内酰胺类，青霉素类，头孢素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。 蜀山街道社区卫生服务中心治疗室控制感染措施 一、治疗室应保持整洁，进入治疗室应戴口罩、帽子，穿工作服。非工作人员不得擅自入内。 二、治疗室物品器械应定点放置，严格实行“三分开”（无菌清洁、污染），并处于备用状态，用后物归原处。 三、治疗护士负责治疗室内物品消毒、供应、保管、维修，经常检查无菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。 四、各种消毒液容器应定期更换消毒，器械消毒液夏季每周2次，冬季每周1次更换。“84”消毒液每天配制更换。 五、室内地面、治疗桌、药橱把、水龙头、肥皂盒，每天应用1200的“84”消毒液喷洒或擦拭1-2次。 六、治疗室空气应达到消毒要求，细菌总数不应超过500个/m3。 七、治疗室空气消毒具体安排： （一）7-8点紫外线照射1小时后，准备上午治疗工作。11：00-11：30开窗通风。 （二）午后1-2点紫外线照射后准备下午治疗工作。 （三）4：30-5：00点开窗通风。 （四）晚10点到12点紫外线照射1-2小时。 八、每周用0.2%过氧乙酸喷雾彻底消毒一次。九、治疗室各类物品应推行消毒清洗再消毒的操作程序。 各类物品清洗消毒法如下： （一）换药碗、钳子、镊子、弯盘用后，浸入1：200的“84”消毒液内浸泡30分钟取出，用肥皂水清洗擦干后，高压消毒。 （二）外科用剪刀、手术刀等锐利器械，用后应浸泡在所不2%戊二醛液中3小时可杀死芽孢，用时可用0.9%NS液冲洗即可。 （三）导管类，用后放入1：200的“84”消毒液浸泡30分钟取出，用肥皂水清洗，并用汽油擦净后再煮沸消毒，分开放置备用。 （四）各类引流瓶，如胃肠减压吸引瓶、胸腔引流瓶等均需用2过氧乙酸浸泡消毒30后，再用清水冲淡后备用。 （五）各类注射器用后浸于1：200的“84”消毒液内30分钟再送供应室处理，抽血注射器应与一般注射器分开浸泡。HbsAg阳性者应使用一次性注射器，用后焚烧。 （六）体温表用后放入1：200的“84”消毒液内浸泡10分钟，清水洗净放入75%酒精备用。 （七）常用血压表、听诊器、冰袋等应做到一人一用一消毒，压脉带应做到一人一带一消毒。 （八）治疗桌、放药橱把手、水龙头、肥皂盒，应每天用消毒液认真擦拭。 （九）一次性医疗用品如输液器、头皮针、空注射器等，用后集中用“84”消毒液1过氧乙酸消毒再处理。 （十）做各种操作前后，坚持做到认真洗手、戴口罩，必要时戴无菌手套。 蜀山街道社区卫生服务中心消毒隔离制度 一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。 二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作电动机严格遵守无菌操作规程。 三、无菌器械窗口器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。 四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。 五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。 六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须水泄不通后再用，病人被褥要定期更换消毒。 十二、凡被厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料人烧毁。 十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。 十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或作消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。 十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。 十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。 十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。 蜀山街道社区卫生服务中心注射室消毒隔离制度 一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。 二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。 三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。 六、消毒镊子及窗口应配套使用，每周更换消毒及容器二次。 七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。 八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。 蜀山街道社区卫生服务中心治疗室消毒隔离制度 一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。 二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。便用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。 三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，消毒液喷雾等措施。 四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。 五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。 六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。 七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在所不1/2-2/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。 八、特殊感染、乙肝HbsAg（+）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒”。 蜀山街道社区卫生服务中心人流室消毒隔离制度 一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。 二、人流间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。 三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。 四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。 五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌要求。 六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量养活用浸泡消毒的器械，丝线、 刀片、剪等应高压蒸汽消毒。 七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。 八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。 九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。 十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。 十一、人流室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过500个/m 。 蜀山街道社区卫生服务中心人流室无菌物品的保存和隔离制度 一、人流室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。 二、高压灭菌的物品，可存放七天，过期则不可再用，应重新灭菌。 三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。 四、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。 五、无菌敷料室应每日擦拭柜架和地面1-2次，定期消毒作空气培养，细菌总数不超过500个/m ，以免污染无菌物品。 六、无菌敷料室应专负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于75%酒精中，30分钟后使用。 七、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100%。 八、对特殊病人污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。 蜀山街道社区卫生服务中心供应室消毒隔离制度 一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置并设置清洁与污染两个窗口。消毒后的物品要有标志，并注明消毒日期，放在清洁干燥室内。 二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。 三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。 四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。 五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。 蜀山街道社区卫生服务中心门诊消毒隔离制度 一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1:200的“84”消毒溶液，每日更换一次。 二、门诊每天进行空气消毒两次。 三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行彻底消毒。 四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。 五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送焚烧炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。 六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1:200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放仪器和就餐。 蜀山街道社区卫生服务中心口腔科消毒隔离制度 一、口腔科常用器械，每用一人次后，要进行煮沸消毒或高压消毒；未经消毒的器械，不准给第二个人使用。 二、污染的敷料、棉球、每日进行焚烧。 三、病人用的漱口杯每用一人次后，要用1:200的“84”消毒溶液，浸泡30分钟后方可再用。 检验科、实验室消毒隔离制度 一、采耳血或指血要做到一人一针。 二、化验室验剩余标本和污水，必须放入化学消毒剂桶内消毒，经无害化处理后方可遗弃。防止废水污染受害。 三、采、验血及吸血管玻璃器材使用后，须用化学消毒溶液，浸泡30分钟后再用。 四、检验台及室内陈设物品，要以常用1:200的“84”消毒溶液拭布进行清擦。 蜀山街道社区卫生服务中心放射科消毒隔离制度 一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。 二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。 三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。 四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个/m，并做好记录。 蜀山街道社区卫生服务中心洗衣房、被服组消毒隔离制度 一、清洗与未清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。 二、对污染严重或传染病人的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡二小时，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。 三、收回的废料，每次要有消毒剂浸泡二小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。 四、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污被子服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。 蜀山街道社区卫生服务中心一次性使用无菌医疗用品的管理制度 一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。 二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。 三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。 四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时期、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。 五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。 六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。 七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。 八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。 十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。 蜀山街道社区卫生服务中心一次性使用医疗用品的消毒制度 一、根据卫生部医院感染管理规范中一次性使用医疗用品的管理之规定，凡一次性使用的医疗用品使用后都必须进行消毒处理。 二、消毒处理须就地进行，即就地浸泡于含氯消毒液的溶器中浸泡进行消毒处理。 三、消毒时应按物品的类别分开处理，不许混装。 四、浸泡消毒液每周更换二次，每天监测浓度一次，使之保持含氯量500mg/L的有效浓度。 五、消毒过的物品每天由供应室负责回收统一处理，不许科室私自处理。 蜀山街道社区卫生服务中心 一次性无菌医疗用品的使用制度 一、医院所用的一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。 二、领用一次性使用无菌医疗用品要有领用登记记录。 三、一次性使用的物品应存放于干燥、通风良好的物架上，距地面20CM，距墙壁5CM.。 四、使用前要检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等。做到一针一管一人用。 五、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备科。 六、一次性使用无菌医疗用品使用后，须进行就地消毒、毁形，供应室回收统一处理，禁止重复使用和回流市场。 蜀山街道社区卫生服务中心一次性使用医疗用品的毁形制度 一、凡使用后的一次性使用输液器、输血袋、分装袋，用后剪断成23段即毁形。计免接种室、检验科等科室使用后的一次性使用医疗用品一律送焚烧炉进行焚烧毁形处理。 二、一次性使用的注射器，科室使用后及时将空针筒和活塞抽出分开浸泡消毒。由供应室统一粉碎毁形。 三、一次性使用针头，用后浸泡于消毒液中，由供应室回收后送焚化炉毁形处理，并深埋。 四、一次性使用窥阴器用后经浸泡消毒后由供应室回收统一毁形。 五、一次性使用医疗用品毁形处理后，相关科室必须认真做好登记记录。 蜀山街道社区卫生服务中心一次性使用医疗用品的回收制度 一、所有一次性使用的无菌医疗用品，必须经消毒、毁形处理后由供应室统一回收，各科不得自行处理。 二、供应室每日到科室回收12次，根据科室消毒和毁形情况作好记录签字。 三