近期几起典型人身事故案例及教训.doc

近期几起典型人身事故案例及教训国际发电股份有限公司安全环保部年九月- II -国际安全生产十条禁令 一、严禁无票作业；二、严禁违章指挥；三、严禁不系安全带高处作业；四、严禁不戴安全帽进入现场；五、严禁特种作业无证上岗；六、严禁非工作班成员参加作业；七、严禁擅自扩大工作范围；八、严禁使用不合格特种设备；九、严禁使用不合格脚手架；十、严禁外包工程队伍以包代管。目 录一、高处坠落1外包管理混乱，吊篮断绳坠落1安全带未系挂，高空失足坠落2无防护轻监护，格栅孔洞坠人3作业突发疾病，高空坠落死亡5二、起重伤害10倒链钩子松脱，手臂被挤骨折10三、物体打击13带压盲目施工，端盖冲开伤人13防护措施不当，立柱倾倒砸伤14四、触电19违章巡检设备，人员触电伤亡19误入带电间隔，触电致人死亡20鲁莽违章作业，人身触电死亡22五、灼烫伤28违章抛掷地线，人员电弧灼伤28违章紧急除焦，灰渣塌落烫伤30强行试运设备，三人烫伤死亡32六、机械伤害38无票内部检查，盘车挤压头部38擅自进入作业，挤压致人死亡40安全设施不全，违章对轮绞伤42七、火灾爆炸46设备疲劳老化，引发氢气爆炸46安全措施不全，甲醇爆炸伤亡47八、坍塌50渣仓承重不足，仓体垮塌埋人50违章指挥清灰，干灰坍塌掩埋51违章下部清拱，垮塌掩埋致死53负责人不负责，成员违章死亡56一、高处坠落外包管理混乱，吊篮断绳坠落【事故经过】年6月4日下午，某电厂煤场挡风抑尘墙钢结构吊装工作具备条件，现场进行了安全技术交底后，开始吊装，6月6日上午10时吊装完毕。6月7日，电厂为施工队伍办理了热力机械第二种工作票，工作内容为“钢结构安装”，工作负责人为设备管理部土建专工，工作班成员为外包施工人员10人，计划工作时间为年6月7日8时00分至年7月7日18时00分。当日10时，施工方曹某某在煤场检查时交代只加固钢结构工作，要求7日全部加固完毕钢结构底座（当时只加固了近一半），甲方负责人李某某检查现场时也要求对钢架底部焊接加固，对钢架刷漆。15时30分检查现场时，工作人员按照上午布置工作执行。6月7日17时左右，外包单位施工人员未经电厂安排，私自制作吊篮，在吊篮未进行验收合格的情况下，张某（男，22岁，电焊工）、王某某（男，28岁，电焊工）即开始上去工作。19时40分左右，电气控制回路存在问题，吊篮启动后无法停止，造成卷扬机过载，南侧钢丝绳拉断、北侧钢丝绳也随即拉断，从钢架立柱16米高空坠落到地面，2名在吊篮内的人员被摔伤。现场人员立即将伤员送往镇医院进行抢救。20时40分，由镇医院送往市医院抢救。22时10分，2人经抢救无效相继死亡。【暴露问题】1.外包单位擅自制作及使用吊篮，违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第15.6.1条：非特殊场所的作业，不宜使用吊篮。2.外包单位未经电厂安排，私自制作吊篮，在吊篮未进行验收合格的情况下使用吊篮，违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第15.6.3条：使用悬吊式脚手架或吊篮应经过设计和验收。吊篮平台、悬挂机构、提升机构、主制动器、辅助制动器、安全保护装置等必须符合GBT 19155高处作业吊篮的要求。3.外包单位在吊篮内的2名人员没有配置独立于吊篮的安全绳及安全带，违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第15.6.8条：吊篮上的操作人员应配置独立于悬吊平台的安全绳及安全带或其他安全装置，应严格遵守操作规程。4.现场缺失监管，存在以包代管现象。安全带未系挂，高空失足坠落【事故经过】年10月17日下午，某发电公司外包单位施工人员在4号炉电除尘器改造现场进行顶部立柱安装工作，在地面施工的鄢某某进入顶部作业区与现场作业人员商讨施工事宜，商讨完毕后，现场作业人员继续安装作业。14时30分左右，从事电焊作业的何某某等人听到有物体掉落除尘器灰斗中的声音，察看发现是人员坠落，经确认为鄢某某，立即组织救援，伤者被抬出灰斗后，经120医护人员现场紧急施救后送往市人民医院。抢救中判断伤者鄢某某是从25m高的电除尘顶部钢架上坠落。年10月18日10时，鄢某某因伤势过重，抢救无效死亡。【暴露问题】1.鄢某某进入25m高的电除尘顶部钢架未使用安全带或采取其他防范措施，违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第15.1.7条：在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作，高度超过1.5m时，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施。2.改造作业现场管理混乱，防护措施不到位。顶部施工单位违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第3.2.12条：工作场所的井、坑、孔、洞或沟道，必须覆以与地面齐平的坚固的盖板。在检修工作中如需将盖板取下，必须设有坚固的临时围栏，并设有明显的警告标志。临时打的孔、洞，施工结束后，必须恢复原状。3.“三讲一落实”不到位。无防护轻监护，格栅孔洞坠人【事故经过】某公司在4号炉脱硝工程改造过程中，按照施工方案，在年9月3日需进行38m A侧平台喷氨管道向下延伸的作业。9月2日15时，外包施工单位安排该项作业负责人雷某某带领工作班成员候某某，在脱硝38m A侧喷氨管道阀门下部格栅平台两侧加装临时隔离栏杆，以备第二天进行管道向下延伸的安装作业。9月3日9时许，雷某某、候某某将该处管道阀门正下方格栅拆除（长1.5宽0.77m），准备进行喷氨管道吊装工作。因没有携带作业使用的起重葫芦，两名作业人员离开作业点取起重葫芦。该作业层安全监护人员张某某在同层东侧固定气瓶，不在该作业点。9时30分左右，该公司发电部脱硝专业高级主管王某某（死者，30岁，男）携带脱硝相关资料独自进入4号炉脱硝改造现场，翻越38m A侧喷氨管道阀门处设置的临时隔离栏杆，从拆除格栅后遗留的孔洞处不慎坠落，穿破设在28m和16.4m的两层安全防护网后，坠落至零米地面。事发后，现场人员立即拨打120急救电话，120救护车于9时53分左右到达现场，经医护人员抢救无效，王某某死亡。【暴露问题】1.安全监护人违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第4.4.9条：工作监护。开工后，工作负责人应在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程。工作负责人因故暂时离开工作地点时，应指定能胜任的人员临时代替并将工作票交其执有，交待注意事项并告知全体工作班人员，原工作负责人返回工作地点时也应履行同样交接手续；离开工作地点超过两小时者，必须办理工作负责人变更手续。2.现场没有悬挂警示牌，导致非工作班成员进入危险区域，违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第3.2.13条： 所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高的栏杆和不低于100mm高的脚部护板。离地高度高于20m的平台、通道及作业场所的防护栏杆不应低于1200mm。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设牢固的临时遮栏，并设有明显警告标志。并在检修结束时将栏杆立即装回。3.安全平网设置不规范，违反集团公司关于加强安全网搭设使用管理的相关要求（安生24号）第二、4（2）条：第一道平网张挂在离地34m高度，然后每隔68m高再挂一道安全网，最大间距不得超过10m；作业面与下方第一层安全网落差不得超过上述规定。4.安全网不合格，违反集团公司关于加强安全网搭设使用管理的相关要求（安生24号）第三条：验收 由业主方相关部门、监理方、总包方、搭设方的专业人员验收并签字。5.王某某安全意识差，擅自翻越临时隔离栏杆。作业突发疾病，高空坠落死亡【事故经过】年，某电力检修运营公司对某发电厂2号炉净烟道伸缩节进行浆液堵漏工作。2月5日，根据停机消缺安排，检修运营公司在2号炉净烟道伸缩节处搭设了脚手架（脚手架标高12m）。2月10日，2号机组停备。2月11日，2号炉净烟道堵漏工作开工。由于净烟道内部淤浆较厚，从2月11日至2月24日期间一直进行淤浆冲洗（其中2月19日过节停工一天）。2月24日冲洗至14时，1号吸收塔液位高停止冲洗，全体作业人员撤离现场。14时40分，检修运营公司脱硫专工易某某（死者，50岁）通知脱硫检修班副班长王某某到现场检查确认烟道淤泥冲洗情况，王某某带领工作负责人张某到达现场时，发现易某某已从挂有“禁止攀爬”标示牌的脚手架横杆爬至脚手架工作平台。王某某和张某从脚手架旁固定爬梯爬上烟道人孔门处的固定平台，易某某则从脚手架工作平台围栏翻越至烟道人孔门处的固定平台。三人一同对冲洗情况进行检查。15时20分左右，检查完毕后，易某某对后期的冲洗和漏点消除做了布置，要求对烟道下部再割开一个排泥孔加快冲洗速度，王某某和张某在商定割孔方案时，易某某独自从平台围栏翻越至脚手架，并从脚手架横杆开始下行。王某某从固定爬梯下行，张某站在烟道固定平台上，王某某下至距固定爬梯顶部约2m时，听到“砰”的一声，站在平台上面的张某大喊了一声：“易工从脚手架上掉下去了”。王某某和张某返回地面开展急救，并拨打急救电话，同时向有关领导进行汇报。15时50分县120急救医生到达后开展急救，经抢救无效，县120急救医生宣布易某某死亡。事后经法医鉴定易某某患有心脏疾病，事故时由突发心脏疾病造成坠落。【暴露问题】1.易某某违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第15.1.2条：从事高处作业的人员必须身体健康。患有精神病、癫痫病及经医师鉴定患有高血压、心脏病等不宜从事高处作业病症的人员，不准参加高处作业。凡发现工作人员有饮酒、精神不振时，禁止登高作业。2.易某某独自从平台围栏翻越至脚手架，擅自从悬挂“禁止攀爬”标志的脚手架上下，违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第15.2.9条：脚手架应装有牢固的梯子，以便工作人员上下和运送材料。用起重装置起吊重物时，不准把起重装置和脚手架的结构相连。上下脚手架应走斜道或梯子，不应沿绳、脚手立杆、栏杆或借构筑物攀爬。3.工作人员安全防范意识差，易某某违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第15.1.7中的规定：在高度超过1.5m时必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施。4.现场工作负责人或监护人对易某某的违章行为没有制止，违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第3.1.4条：各级领导人员都不应发出违反本规程的命令。工作人员接到违反本规程的命令，应拒绝执行。任何工作人员除自己严格执行本规程外，有责任督促周围的人员遵守本部分。如发现有违反本部分，并足以危及人身和设备安全者，应立即制止。【综述：高处坠落事故应吸取的教训】1.高空作业人员必须有高空作业许可证，且必须经过相应的高空作业培训考试，培训成绩合格者方可进行高空作业，相关领导应掌握员工健康和精神状况，有登高禁忌症的严禁进行高处作业。2.使用验收合格的脚手架。在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作，高度超过1.5m时，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施。3.做好高处作业和交叉作业现场管理，设置指示、警告、禁止标识，必要时应设置专用通道，做好物理隔离。4.高处作业增设防护栏杆、挡脚板或防护立网，增加安全绳数量，切实发挥安全设施的防护作用。5.在孔洞处应设有明显的安全警示牌。在检修工作中如需将盖板取下，必须装设牢固的硬质围栏和明显的“当心坑洞！”、“当心坠落！”等安全警示栏牌，必要时在夜间应设置安全警示灯，在工作结束后应立即将盖板恢复。临时打的孔、洞四周也应设置牢固的硬质围栏和明显的“当心坑洞！”、“当心坠落！”等安全警示标示牌，施工结束后必须恢复原状。6.加强起重设备管理，应配备具有特种作业资质人员操作，特种设备应检验合格方可使用。脚手架或吊篮必须验收合格后使用，吊篮上的操作人员应配置独立于悬吊平台的安全绳及安全带或其他安全装置，应严格遵守操作规程。7.吊篮应进行动荷重试验，试验应使吊篮装载超过工作荷重10%的重量以等速升降法进行，并应作出试验记录。8.合理安排工作，避免一人单独工作，应安排2人及以上人员进行，且其中一人应具有足够的责任心，发现违章能够有效制止。9.加强对外包单位的全方位管理，指派有能力的工作人员担任甲方工作负责人，及时制止外包单位的违章行为。10.加强职工安全作业培训，掌握安全作业规定。二、起重伤害倒链钩子松脱，手臂被挤骨折【事故经过】年08月30日10时40分，某电厂承揽某自备电厂2号炉（35t/h）省煤器更换项目工地，在起吊旧省煤器管排时，使用两台1t倒链起吊，起吊过程中由于旧管排严重变形，管排护板挂住膜式墙壁，后端倒链钩子松脱，致使管排瞬间脱落下沉，此时工作人员王某在炉外烟道出口处，左手正拉住管排往外拖，管排下沉并往烟道内回落时，将左手臂挤在烟道口膜式墙壁上，将工作人员王某左手臂挤伤，造成左臂尺、桡骨干骨折，立即送医院治疗。【暴露问题】1.倒链钩子无防脱器，违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第3.6.1.1条：使用工具前应进行检查，严禁使用不完整的工具。2.违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第16.1.13条：各种起重机械的安装、使用以及检查、试验等，除应遵守本部分的规定外，还应执行相关的国家、行业标准。3.起吊作业前没有制定可行的起吊方案，违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第16.2.18条：起吊重物前应由工作负责人检查悬吊情况及所吊物件的捆绑情况，认为可靠后方准试行起吊。起吊重物稍一离地(或支持物)，就应再检查悬吊及捆绑情况，认为可靠后方准继续起吊。在起吊过程中如发现绳扣不良或重物有倾倒危险，应立即停止起吊。4.起重作业未设置专业人员进行指挥，吊装作业人员间没有建立有效的通讯联络方式，对于吊件可能被挂住、歪斜等情况未能及时纠正。5.起吊装置（手拉倒链）的选用安全裕度小，这起事故中使用了两台1t倒链起吊，吊物旧省煤器管排属于体型重量都大的物品，使用两个1t倒链（起重量不足，链钩不牢）吊挂，违反了企业作业规章“使用了不合适的起重工具”。事故现场示意图【综述：起重伤害事故应吸取的教训】1.工作前检查所用工器具是否完好，破损的工器具严禁使用。2.起吊作业，包括绑扎、指挥、司机应由具备专业技能的人员担任。3.两台及以上起重设备起吊同一设备时，应配合默契，由专人指挥，步调一致。4.作业前，应制定施工方案、安全措施和应急预案，并交底后方可进行。5.吊物悬空后出现异常，指挥人员要迅速判断、紧急通告危险部位人员迅速撤离。指挥吊物慢慢落下，排除险情后才可再起吊。6.吊运大件应用有防止脱钩装置的吊钩或卡环，吊运小件应用吊笼或吊斗，吊运长件应绑牢，吊运散料应用吊篮。7.在起吊重物的下方设置警戒区域，严禁有人工作或行走，在起吊重物的过程中，起吊重物的路线下方禁止人员经过或工作。三、物体打击带压盲目施工，端盖冲开伤人【事故经过】年9月23日，某电厂在进行4号机组C级检修，10时25分，实业公司电气检修人员开出电气一种工作票，工作内容为“#4发电机本体及其附属设备、340开关检修”，发电部运行值班人员于14时55分许可开工。9月24日10时，#4汽轮机盘车运行，氢侧密封油压0.35MPa，空侧密封油压0.33MPa，压缩空气压力0.12MPa。9月24日10时19分，电气检修人员带领一名劳务派遣人员开始拆#4发电机出线箱人孔门（610mm），当端盖剩下四颗螺栓时，端盖被压缩空气冲开，将拆螺栓的一名劳务派遣人员打伤，送医院抢救无效死亡。【暴露问题】1.违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第4.6条规定，工作票签发人、工作许可人未履行安全职责。2.违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第11.1.5条：拧松管道或阀门的法兰盘螺丝时，应先将法兰盘主离身体远的一半螺丝松开，再略松靠近身体一侧的螺丝如果管道上没有疏水门，则应在检修工作负责人的监护下由熟练技工进行松螺丝工作。3. 运行人员严重违章，在汽轮机盘车未停，发电机内仍有压力的情况下，许可工作。违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第11.1.2条：在许可开始检修前，运行值班人员必须作好一切必要的切换工作，保证检修的一段管道可靠地与其它部分隔断，放掉内部的汽、水、油或可燃气。各有关阀门应上锁，并挂警告牌，对电动阀门还应切断电源，并将这些操作以及发出许可工作的通知详细记录在值班日志中。4.违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第11.1.3条：开始工作前，检修工作负责人必须会同值班人员共同检查，确定需要检修的管道已可靠地与运行中的管道隔断，没有汽、水、油或可燃气流入的可能，并且确认压力泄到零后方可工作。5.违反中国集团公司“三讲一落实”活动管理办法第一条“三讲一落实” 活动，是指班组在组织生产工作过程中，讲工作任务的同时，讲作业过程的安全风险、工期和质量风险，讲安全风险的控制措施，并抓好安全风险控制措施在现场的落实。检修人员在作业前，未能认真开展“三讲一落实”活动，对危险点分析不够深入、流于形式，未能有效辨识作业安全风险，盲目进行检修作业。防护措施不当，立柱倾倒砸伤【事故经过】某发电公司5号湿式电除尘器新建工程由某公司EPC总承包，具体由其环保分公司管理（以下简称“环保分公司”），土建及设备安装由某电建公司施工，电除尘内部防腐由某防腐公司施工。年9月19日，电建公司工作负责人褚某某办理了“5号炉湿式电除尘器安装”热机一种工作票。年11月3日，在5号机组湿式电除尘器上层除尘器内，电建公司员工孙某某、赵某某、张某某在上部除尘器底部平台进行立柱（2001508500mm）的吊装焊接就位工作，防腐公司员工郑某某、董某某（死者 男 33岁）在上部除尘器底部平台（标高26.05米）人孔门位置刮涂料。赵某某、张某某在钢架横梁上（标高39米）焊接立柱的临时固定点，孙某某进行立柱的底部调整就位。11月3日上午，监护人刘某在5号湿式除尘器零米西北侧监护；项目经理李某某从电建公司工作负责人褚某某处得知施工队伍上午要将立柱预存到上层除尘器内、下午进行调整就位，得知该信息后，李某某就到三期除尘PC开关室检查湿除电气系统设备安装情况；工作票签发人朱某、周某在3号炉环保改造现场检查，没有到5号湿除施工现场。安全主管岳某某在湿式除尘器东侧标高23米左右的楼梯步道上检查，发现到上部除尘器内部需攀爬一高度约2米左右的临时垂直爬梯，因督促平台上作业人员整改步道护栏，没有爬上去；李某某和监理在零米北侧检查。11时15分，赵某某、张某某在上部钢梁处点焊固定B4根立柱后，孙某某用撬棍将立柱底部移到指定位置并焊接固定；发现立柱有偏斜，孙某某指挥赵某某、张某某将上方临时固定点暂时割开；这时B4立柱突然向东倾倒，砸到距离立柱约8米左右从事防腐作业人员董某某的头部；郑某某发现后，立即呼救并报告现场负责人，现场负责人即刻联系120急救中心，于12时00分将董某某送至黄岛区中医院。12时30分，董某某经抢救无效死亡。【暴露问题】1.违反DL 5009.1- 电力建设安全工作规程第4.10.2 条：交叉作业应符合下列规定：第1：进行上下立体交叉作业时，不得在同一垂直方向上操作。下层作业的位置，应处于以上层高度确定的可能坠落半径范围之外。无法错开时，应采取可靠的防护隔离措施。2.违反DL 5009.1- 电力建设安全工作规程第4.15.1条：通用规定 第8：拆除施工严禁立体交叉作业。3.违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第15.1.11条：在进行高处工作时，不准在工作地点的下面通行或逗留，工作地点下面应有脚手架围栏或装设其他保护装置，防止落物伤人。如在格栅式的平台上工作，应采取防止工具和器材掉落的措施。4.违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第15.1.13条：上下层同时进行工作时，中间必须搭设严密牢固的防护隔板、罩棚或其他隔离设施。工作人员必须戴安全帽。5.该项目的施工作业随意，施工方案制定不完善、措施不落实。6.施工管理存在漏洞，两个单位交叉作业未签订交叉作业安全协议，安全责任落实不到位，安全防护措施不到位。人员受伤位置倒塌立柱倒塌立柱及人员受伤位置【综述：物体打击事故应吸取的教训】1.进入现场戴好安全帽，扣紧下颚带。2.拆除或拆卸作业要设置警戒区域，在有人监护的条件下进行。3.做好压力容器安全管理，防止发生容器爆漏事故。4.使用工具前，应检查工具完好，禁止戴手套抡大锤和单手抡大锤。5.机器启动前应认真检查，保证安全使用，防止零部件飞出伤人。6.禁止拆除带压管道的螺丝。7.在拆除端盖时，必须保证身体的任何部位都不在气流可能冲出的范围内，一定要站在端盖的侧面去松螺丝。8.高处作业的下方不得同时有人作业。必须同时作业时，应做好防止落物伤人的措施，并设专人监护。9.严格加强检修作业现场的安全监督管理。10.改造施工要尽量减少交叉作业，确因工作需要无法避免交叉作业时，必须采取可靠有效的隔离措施。对同一作业区域有两个及以上施工单位的，双方必须签订安全协议，指定专人进行现场检查和协调。11.立体交叉作业，多个部门参加工作时，必须互相告知危险因素。12.严格“两票”制度的执行、监督管理。检修作业，只有在全部安全条件具备的情况下才能使用系统检修工作票。13.严肃、认真开展“三讲一落实”活动。 公司领导必须分片包干，指导和监督管理班组活动的开展。加强对安全工作规程的培训和学习。14严格检修队伍的资质审查、检修作业人员的能力审核， 切实提高检修作业的安全保障能力。四、触电违章巡检设备，人员触电伤亡【事故经过】年10月18日，某发电厂电气分场变压器班班长李某某（死者）带检修工李某对8号励磁变压器（型号ZLSC9-2500KVA，额定电压15.75/0.83kV，额定电流91.6/1739.01A）进行例行巡查，李某某用手持式红外测温仪测温，李某做记录。10时40分,李某某打开柜门（低压侧C相），右手持测温仪器，左手扶柜门，将上半身探入柜内，在完成两个点温度测量后，右手碰触到励磁变测温线的航空插头，触电倒下。李某立即将李某某拉到励磁变和整流室之间的过道，同时发现励磁变温控器二次线有火苗，在用手机向8号机控制室打电话报告“励磁变有人触电”的同时，随手拿起测温仪，将脚迈进励磁变柜内扑打火苗，触电倒在励磁变柜门外。此次事故造成1人死亡、1人轻伤。【暴露问题】1.违反GB 26164.1-2010_电业安全工作规程第3.5.3条：不准靠近或接触任何有电设备的带电部分，特殊许可的工作，应执行标准DL 408电业安全工作规程(发电厂和变电所电气部分)中的有关规定。2.李某违反GB 26164.1-2010_电业安全工作规程第3.5.8条：发现有人触电，应立即切断电源，使触电人脱离电源，并进行急救。如在高空工作，抢救时必须采取防止高处坠落的措施。3.李某随手拿起测温仪，将脚迈进带电励磁变柜内扑打火苗违反GB 26164.1-2010_电业安全工作规程3.5.9遇有电气设备着火时，应立即将有关设备的电源切断，然后进行救火。误入带电间隔，触电致人死亡【事故经过】年7月23日13时49分，由于电网原因，某热电厂10号机组转入停备状态。由于年10号机组脱硝改造施工时电源接在了6kV A段母线，因当时脱硝改造工期紧，所以机组检修时10号机组6kV A段母线未进行检修。本次机组停备后，决定利用此次机会对6kV A段母线进行检修，检修内容为：对6kV A段母线工作电源10BBA03开关及间隔、备用电源10BBA06开关及间隔、工作电源PT和10BBA01间隔、母线PT 10BBA15间隔、所有负荷开关及间隔进行小修，对母线进行清扫，开展继保、高压、仪表试验及电缆检查。7月26日，电气工程部主任李某某通知配电班班长崔某某准备在27日进行10机组6kV A段母线检修。崔某某向李某某提出：因本次检修时间短、任务重，希望能够派人支援。7月27日，电气工程部主任李某某主持召开早碰头会，根据检修计划安排了10号机组6kV A段母线检修工作，啜某某作为电气工程部低压班班长参加了早碰头会。李某某安排当日无检修工作的啜某某支援配电班检修工作，并交待配电班班长崔某某进行具体安排。7月27日10时，10机组6kV A段母线检修工作票许可开工，工作负责人为郭某。10时20分，配电班班长崔某某带领啜某某进入10机组6kV配电室6kV A段母线检修现场。崔某某向啜某某交代了工作范围、危险因素及防范措施后，安排配电班人员崔某带领啜某某进行6kV A段工作电源电压互感器10BBA01间隔、工作电源开关10BBA03间隔吹扫母线、紧固螺丝的工作。班长崔某某在旁听完崔某向啜某某交代工作任务、危险点分析和防范措施，确认无误后离开现场开展其它工作。11时56分，现场检修人员休息时突然听到6kV B段母线间隔后部有放电声，11时57分，发现啜某某在6kV B段母线10BBB03间隔后部触电，立即采取措施，将其脱离带电设备。现场检修人员立即对其实施心肺复苏施救，电厂立即启动应急预案，将伤员送医院，经抢救无效死亡。【暴露问题】1.啜某某超工作范围工作，在6kV B段母线10BBB03间隔后部工作，违反中国集团公司防止电力生产事故的二十五项重点要求（试行）第1.2.13条： 严禁无票操作及擅自解除高压电器设备的防误操作闭锁装置，严禁带接地线（接地开关）合断路器（隔离开关）及带负荷合（拉）隔离开关，严禁误入带电间隔。2.存在严重违章指挥现象。电气工程部主任李某某安全意识淡薄，安排工作不合理，违规安排不熟悉设备、系统的人员支援配电班工作，违反GB 26860- 电力安全工作规程第4.1.3条：具备必要的电气知识和业务技能，熟悉电气设备及其系统。3.现场隔离不彻底，违反GB 26860- 电力安全工作规程第6.5.3条：部分停电的工作，工作人员与未停电设备安全距离不符合设备不停电时的安全距离规定时应装设临时遮栏，其与带电部分的距离应符合人员工作中与设备带电部分的安全距离的规定。临时遮栏应装设牢固，并悬挂“止步，高压危险！”的标示牌。35kV及以下设备可用与带电部分直接接触的绝缘隔板代替临时遮栏。4.新增工作班成员不是由工作负责人交待作业范围、内容和安全措施，作业人员未在工作票上签字，违反集团公司两票管理规定。5.违反GB 26860- 电力安全工作规程第5.4.2条：工作负责人工作前向工作班全体成员告知危险点，督促、监护工作班成员执行现场安全措施和技术措施。鲁莽违章作业，人身触电死亡【事故经过】 年，某热电公司2号机组（200MW）于6月10日大修开工，7月25日大修结束。6月6日，发出2号机组1、2号给水泵泵组大修工作票（B1-0608），运行人员将2号机2号给水泵最小流量阀执行机构停电；6月7日，发出2号机组给水系统阀门检修工作票（B1-0620）。6月11日，检修部汽机一班班长梁某通知热控检修班班长关某，要求拆开2号机组2号给水泵最小流量阀执行机构电源线，关某安排热控机控班技术员曾某某（死者，男，31岁）拆线。8月11日9时15分，汽机检修人员终结2号机组给水系统阀门检修工作票，8月12日9时10分，终结2号机组1、2号给水泵泵组大修工作票。13日0时22分恢复2号机组给水泵组检修措施至备用状态，发电部运行三值主值赵某某将2号机组2号给水泵最小流量阀执行机构送电。 8月13日14时45分检修副主任董某某巡视发现2号机组2号给水泵最小流量阀（距离零米地面2.25米）执行机构未接线，口头交代曾某某完成该调阀接线工作。15点40分，曾某某带领本班检修工王某某（年参加工作）到2号机组2号给水泵最小流量阀处进行接线恢复工作。曾某某对最小流量阀进行接线作业，王某某在其身后进行监护。16时10分左右，曾某某进行执行机构接线作业前，王某某提醒“用不用验一下电”，曾某某说“有电早就电到我了”，并继续进行接线作业。 16时30分，曾某某触电，触电时曾某某说“怎么有电呢，谁送的电？”，随后身体向后倒下，脱离电源。王某某接住其同时向后拉，远离电源后，将其平放在临时脚手架上进行心肺复苏急救并大声呼救，同时给检修部热控主管陈某某打电话。 16时30分，检修部汽机主管赵某某正在进行2号机组1号给水泵检查，听到呼救后立即赶到事发地点并拨打120急救电话。16时32分陈某某、董某某和设备部热控专工都某某赶到现场，都某某爬上脚手架继续对曾某某做心肺复苏。因脚手架上空间较小不方便施救，现场几人一同将曾某某抬至零米地面轮流对其进行心肺复苏急救。17时04分救护车赶到，对曾某某进行急救。18时15分将曾某某送至双鸭山市人民医院，18时40分，经抢救无效死亡。【暴露问题】1.作业人员现场接线未履行工作票手续，违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第4.1.3条：火力发电厂在热控电源、通讯、测量、监视、调节、保护等涉及DCS、联锁系统及设备上的工作；需要将生产设备、系统停止运行或退出备用的，使用热控工作票。2.作业人员违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第3.5.3条：不准靠近或接触任何有电设备的带电部分，特殊许可的工作，应执行标准DL 408电业安全工作规程(发电厂和变电所电气部分)中的有关规定。3.作业人员违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第4.4.6条：安全措施中如需由(电气)运行人员执行断开电源措施时，(热机)运行人员应填写停、送电联系单，(电气)运行人员应根据联系单内容布置和执行断开电源措施。措施执行完毕，填好措施完成时间，执行人签名后，通知热机运行人员，并在联系单上记录受话的热机运行人员姓名，停电联系单保存在电气运行人员处备查，热机运行人员接到通知后，应做好记录。对于集控运行的单元机组电气倒闸操作票并经审查后即可执行。严禁口头联系或约时停、送电。4.运行人员违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第4.4.14条：工作终结。工作结束后，工作负责人应全面检查并组织清扫整理工作现场，确认无问题后，带领工作人员撤离现场。工作许可人和工作负责人共同到现场验收，检查设备状况，有无遗留物件，是否清洁等，然后在工作票上填写工作结束时间，双方签名，工作方告终结。5.作业人员违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第6.1.1条：在电气设备上工作，应有停电、验电、装设接地线、悬挂标识牌和装设遮拦（围栏）等保证安全的技术措施。6.现场人员心肺复苏等急救能力差。【综述：触电事故应吸取的教训】1.凡从事电气作业人员应佩戴合格的个人防护用品：高压绝缘鞋（靴）、高压绝缘手套等必须选用具有国家“劳动防护品安全生产许可证书”资质单位的产品且在检验有效期内。作业时必须穿好工作服、戴安全帽，穿绝缘鞋（靴）、戴绝缘手套。2.在带电设备上进行工作，必须有严肃的纪律约束、严格的工作组织和充分可靠的安全技术措施来保证。3.电气操作和检修须2人进行，其中一人进行监护，严格履行安全职责。4.电气设备须有明显的警告、禁止标识，应有可靠的物理隔离措施。5.电气设备灭火时，应立即将有关设备的电源切断，采取紧急隔停措施。若无法切断电源或无法隔停时，应采取防触电措施。6.作业时，人体的正常活动范围与带电体应保持足够的安全距离。7.进行电气工作前，应先对工作的通电部位验电，只有确认设备不带电后方可进行工作。在工作中断一段时间重新开始之前，即使工作中断期间工作票并未押回或终结也必须先进行验电，此外必须杜绝单人工作，必须有工作监护人在场监护。8.严禁无票作业、搭票作业。9.电气设备倒闸操作，应严格执行“操作票”制度，杜绝电气误操作。10.检修工作开始前，工作许可人会同工作负责人共同到现场对照工作票逐项检查，确认所列安全措施完善和正确执行。工作许可人向工作负责人详细说明哪些设备带电、有压力、高温、爆炸和触电危险等，双方共同签字完成工作票许可手续。11.完成工作许可手续后，工作负责人（监护人）应向工作班人员交待现场安全措施、带电部位和其它注意事项。工作负责人（监护人）必须始终在工作现场，对工作班人员安全认真监护，及时纠正违反安全的动作。12.新增工作班成员应由工作负责人交待作业范围、内容和安全措施，作业人员应在工作票上签字。13.工作许可人在办理工作票终结手续时应对检修现场进行检查，确认各项工作都已完成，检修人员都已撤离现场，检修设备恢复原状后方可办理工作终结手续，恢复安全隔离措施。14.发生人身意外和设备事故时，应遵循先救人的原则。15.加强触电急救的学习，每人均应掌握触电急救方法和心肺复苏法。五、灼烫伤违章抛掷地线，人员电弧灼伤【事故经过】年12月6日，某电厂检修人员开始进行9号机组主开关安229改造工作（220kV系统为双母线接线方式，布置形式为室内两层上下布置。一层布置有下母线、开关、CT、下刀闸等设备，二层布置上刀闸和上母线。由于该厂高压开关不能满足电网遮断容量要求，按照技改计划对高压开关逐台更换）。12月8日11时，在拆除完安229套管至CT、CT至开关引线后，开始拆除开关至上、下刀闸引线。工作成员张某某、葛某某负责在一层拆引线，工作成员伦某某、刘某某负责在二层提拉引线，工作负责人李某在二层监护。按工序，首先拆除安229开关至母线刀闸C相引线，张某某、葛某某持从二层顺下的牵引绳（呢绒）连同接地线登上升降平台，将牵引绳和地线同时捆扎在安229开关的C相引线上,引线拆下后，在二层的伦某某、刘某某将引线拉至二层，并固定在二层栏杆上。11时30分，工作班成员开始拆除安229开关至母线刀闸B相引线。张某某、葛某某持从二楼顺下的牵引绳（没拿地线）上到升降平台上，将牵引绳捆扎在准备拆除的B相引线上。11时53分，葛某某在拆卸下两条B相引线的螺栓时，张某某随即向二层的人员招呼：“地线。”此时，伦某某将已经接地的地线前端盘好，左手持地线后端，右手将地线向前下方（升降平台方向）处抛掷过去。随即发生一声巨响，220kV下母A相对接地线放电，剧烈的放电声音和弧光将伦某某和张某某击倒，同时引起220kV母差保护动作，下母失压。事故发生后，经诊断，此次事故造成2人轻伤。【暴露问题】1.工作人员违反GB 26860- 电力安全工作规程第7.1.1条：设备不停电时，人员在现场应符合规定的安全距离要求。（注：220kV安全距离3m。）2.现场监护人违反GB 26860- 电力安全工作规程第5.4.2条：工作负责人（监护人）：a）正确、安全地组织工作；b）确认工作票所列安全措施正确、完备，符合现场实际条件，必要时予以补充；c）工作前向工作班全体成员告知危险点，督促、监护工作班成员执行现场安全措施和技术措施。3.工作人员伦某某违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第15.1.12条：不准将工具及材料上下投掷，要用绳系牢后往下或往上吊送，以免打伤下方工作人员或击毁脚手架。4.工作人员将地线向前下方（升降平台方向）处抛掷过去，违反中国集团公司防止电力生产事故的二十五项重点要求（试行）第1.3.3条：高处作业必须佩带工具袋时，工具袋应拴紧系牢，上下传递物件时，应用绳子系牢物件后再传递，严禁上下抛掷物品。高处作业下方，应设警戒区域，设专人看护，任何人员不得在工作地点下面通行和逗留。220千伏变电站侧视图违章紧急除焦，灰渣塌落烫伤【事故经过】年5月12日9时15分，某电厂检修人员处理“捞渣机找中心、链条入轨并找平衡”，开出热力机械第一种工作票，工作内容为“2号炉捞渣机链条调整消缺”，发电部运行值班人员于10时07分许可开工。17时30分检修工作完工，押票试转，捞渣机过流跳闸，判断故障为捞渣机链条刮板卡涩，随即办理工作票延期手续，处理刮板脱落、销轴掉落缺陷。22时47分消缺结束。运行人员进行系统恢复。13日0时25分注水结束，运行人员组织开始排渣。西侧关断门打开后焦渣排放正常，东侧焦渣下落不畅，经检查在冷灰斗处灰渣蓬住。2时10分，值长向带班领导汇报后联系设备部、消防队等有关人员，并调来消防车进行冲渣排渣。工作至13日5时许，效果仍不明显。现场生产管理人员、工程技术人员等到集控室旁会议室研究下一步处理方案。7时40分左右，生产副厂长、设备部主任、副主任、锅炉点检长、副总工程师兼发电部主任、发电部副主任、发电部除灰专工、检修项目部经理等人返回现场。生产副厂长看了情况后，回办公楼组织8点生产调度会，副总工程师兼发电部主任接电话后去查看脱硫系统缺陷，发电部副主任回集控室，锅炉点检长身体不适也离开了现场。约8时10分，突然发生大量灰渣塌落,锅炉下水封被破坏，热汽、热灰渣从捞渣机与液压关断门（打开状态）结合部喷出，造成9名人员被烫伤。电厂立即启动应急预案，将伤员送往医院抢救。最终，2人抢救无效死亡。【暴露问题】1.违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第3.4.6 条：应尽可能避免靠近和长时间停留在可能受到烫伤的地方，例如：汽、水、燃油管道的法兰盘、阀门附近；煤粉系统和锅炉烟道的人孔及检查孔和防爆门、安全门附近；除氧器、热交换器、汽包的水位计以及捞渣机等处。如因工作需要，必须在这些处所长时间停留时，应做好安全措施。2.违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程7.4.1 除焦工作，应由经过训练的工作人员进行，实习人员未经指导与学习，不准单独进行除焦工作。3.个人防护设施不合格，除焦时工作人员必须穿着防烫伤的工作服、工作鞋，戴防烫伤的手套和必要的安全用具。4.违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第7.4.5 条：除焦时，两旁应无障碍物，以便有炉烟外喷或灰焦冲出时，工作人员可以向两旁躲避。5.违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第7.4.9 条：在结焦严重或有大块焦渣掉落可能时，应停炉处理。6.违反国际安全生产十条禁令第二条：严禁违章指挥。强行试运设备，三人烫伤死亡【事故经过】年2月23日上午，某热电厂检修维护部锅炉车间制粉班C磨煤机检修工作组工作负责人张某某到发电管理部办理了热力机械第一种工作票。11时，发电管理部锅炉巡检张某某、锅炉司炉杨某某办理热力机械第一种操作票，逐项落实安全措施。12时，经运行许可开始检修施工，张某某组织制粉班检修工陈某某、彭某、刘某某拆解螺栓、保温，打开C磨煤机人孔法兰门，对C磨煤机、热一次风道进行通风等工作。15时30分，张某某同张某进入C磨煤机检查，发现C磨煤机定心支架开焊，决定与之前在运行中发现的热一次风道内焊口开焊、热一次风气动调节挡板轴密封压盖盘根故障，一并进行处理。2月24日7时30分，检修维护部锅炉车间召开早平衡会，制粉班班长李某某作为C磨煤机检修工作现场总负责人对制粉班内检修工作任务进行分配，并向锅炉车间主任刘某某提出申请，要求派两名焊工参加C磨煤机入口热一次风道补焊作业。焊接班派王某某、谭某参加作业。2月25日上午，C磨煤机入口热一次风气动调节挡板轴密封压盖盘根更换和热一次风道补焊工作结束。2月25日13时20分，李某某召开班会，对下午工作进行安排。张某某到C给煤机检修工作组指导调整皮带跑偏；制粉班技术员刘某联系发电管理部运行人员，调试C磨煤机入口热一风气动调节挡板；制粉班检修工陈某某、马某某、张某某清理热一次风道上面的废弃保温棉，并配合调试热一次风气动调节挡板；彭某对C磨煤机热一次风气动插板门滑道进行掏灰；制粉班检修工王某某担任有限空间作业监护人；李某某对热一次风道内焊接部位进行验收。13时30分，刘某电话联系发电管理部集控运行单元长杜某，要求通知热控人员到现场对C磨煤机入口热一次风气动调节挡板进行调试。杜某用电话通知热控工程师站，值班人员李某接到杜某电话后，又通过电话请示一同值班人员主检修工杨某某，杨某某让李某到现场去看看。13时40分，李某到达C磨煤机检修现场，张某某向李某交代：“热一次风气动调节挡板处于开启状态，你关一次再开一次。”说完，张某某就到热一次风道上方清理保温棉去了。随后，李某从锅炉零米上到6.9m平台热一次风气动插板门就地控制柜处。此时，锅炉检修人员已将施工脚手架搭设完毕，李某某、王某某、谭某，准备进入磨煤机热风道内进行作业，王某某在热风道外监护。李某到达6.9m平台时，因就地操作柜门锁扣打不开，返回零米处向彭某借螺丝刀时，李某某在旁边说螺丝刀在G磨煤机附近的工具箱内。彭某在C磨煤机电机处找到工具箱钥匙，同李某一起到G磨煤机处取螺丝刀，李某拿到螺丝刀后离开，彭某返回。李某某驾驶叉车将彭某抬到热风道掏灰孔处清理积灰。李某某、王某某、谭某于14时13分进入C磨煤机热风道内。14时15分许，李某返回到6.9m平台热一次风气动插板门就地控制柜处，用螺丝刀打开控制柜柜门，将控制柜内“远控/近控”开关切换到“近控”位置，并按下电磁阀启动开关，第一次按下后没有反应，第二次按下后还没有反应。李某在6.9m平台栏杆处向热一次风道上的张某某喊话，问调节挡板动没动？张某某用脚踹了踹调节挡板链接曲柄，挥手表示没有动。李某又将挂有“禁止操作 有人工作”警示牌的C磨煤机入口热一次风气动插板门气源手动阀门打开。此时，热一次风气动插板门开启，309热风以6kPa的压力喷入C磨煤机入口热一次风道内，李某某、王某某、谭某被卷入到C磨煤机入口支架底部。14时45分，热电厂向上级和政府汇报，并立即启动应急预案，厂领导及各应急人员迅速赶到现场实施救援。15时40分，救援人员进入1号锅炉C磨煤机入口热一次风道，抢救被困人员。16时13分，3名被困人员全部救出，经确认已经死亡。【暴露问题】1.制粉班班长李某某违反GB26164.1-2010 电业安全工作规程第4.4.13条的规定，在检修工作票未收回、作业人员未撤离工作地点、项目没有最后完成的情况下，安排刘某与发电管理部运行人员联系，对C磨煤机入