阑尾切除术后并发症及处理.doc

阑尾切除术后并发症及处理阑尾炎是种常见病、多发病，平均占普外科住院病人的16一325。依此可知阑尾术后并发症所涉及的人数之多、危害之大是不难想象的近几年发生率仍很高，有时相当严重。此现象不仅存在于基层医院，大医院也屡见不鲜。 文献报道阑尾切除术后并发症为10一20，阑尾穿孔是影响并发症发生最重要因素。穿孔性阑尾炎术后并发症可高达20一67。因此，如果能早期诊断，及时获得治疗、阑尾穿孔的发生率得以降低，阑尾切除术的并发症发生率就能够得到明显地下降。 造成阑尾切除术后并发症发生和死亡的原因，除部分带有难以避免因素，如年龄(婴幼儿及老年人的发生率高)、营养状况、机体免疫力、伴随疾病、病程的早晚、阑尾局部解剖的变异等外，主要与思想是否重视，手术操作是否严格掌握处理原则及熟练程度有关。由于阑尾炎的多发性和阑尾切除技术的相对简单性使较多的医务人员和普通民众对有关阑尾炎阑尾切除术的危险性及较高并发症未予以足够的重视。这种思想麻痹表现为将阑尾炎认为是外科“小病”、阑尾切除术是外科“小手术”，从而导致有些病人在诊断上的延误和治疗的不当。 阑尾切除术并发症除与剖腹手术共有的切口感染、腹腔内感染或脓肿、肠粘连肠梗阻等并发症外，主要的有阑尾系膜血管术后出血、网膜粘连综合征、阑尾残株炎、粪瘘、盲肠壁脓肿等。第一节感染性并发症一、切口感染 切口感染是阑尾切除木后最常见的并发症，文献报道阑尾切除术后切口感染率2.2%21.8%，穿孔性阑尾炎术后切口感染率可高达144一544。八十年代以来因抗菌素的合理应用，特别是抗厌氧菌药物的应用，术后切口感染率已降至5以下，但仍居腹部手术之首， (一)原因1阑尾病因、病理与切口感染的关系发病时间越长，切口感染的机会就越多，国内有人统计发病至手术达72小时以上者切口感染率高达378%，明显高于72小时以内者。阑尾不同病理改变，如单纯性阑尾炎与化脓性阑尾炎，在切口感染方面无显著差异，阑尾一经穿孔，腹腔污染严重，切口感染率明显上升。 2手术操作与切口感染的关系 手术操作时间过长可使空气中的细菌及切口附近毛囊内的细菌随汗液排入切口而增加了污染切口的机会。加之长时间的牵拉加重了切口局部组织缺血缺氧和损伤，降低了局部组织的抗菌力。也有作者认为从小切口拖出感染的阑尾是污染伤口造成感染的重要因素。 3腹腔引流物与切口感染的关系 当腹腔引流物从原切口引出时，切口感染率明显升高。这是因为腹腔引流液可随同引流物污染切口各层组织，引流物影响切口对台，增加了切口感染机会。另戳口引流避免了上述弊端。 4与手术者经验的关系 郭盖章比较分析了由住院、进修医师与主治医师分别完成的阑尾切除术病例，发现前者一组的切口感染率为165，主治医师以上的手术仅为10 6后者一般城市病人多，就诊及时，少数为手术难度较大的病例，手术操作较熟练，动作轻柔组织损伤少，因而感染率相对较低。而前者急诊多，大多数病人在夜间手术，条件较差，无菌观念不强，最大的缺点是木中喜用手分离，动作粗重，5例盲肠浆膜层撕破行缝合和4例医源性盲肠瘘的病人全部发生切口感染，足以引起我们的高度重视。 5其他 逆行法切除阑尾时阑尾不能及时取除，暴露的两残端也不能及时包埋，增加了切口污染的机会；缝合腹空各层时留有腔隙，特别是肌层钝性分离、加上术中牵拉使之留有一腔隙，若肌层未予缝合封闭，造成积液或积血而导致感染；婴幼儿和老年人的切口感染率高于中青年组，可能与这两个年龄组身体抗感染能力差有一定关系。郭盖章统计，以10岁以下儿童和51岁以上患者者切口感染为最高，各达243和298。 (二)临床表现和诊断 切口感染多发生在皮下或肌肉下腹膜外层。典型的切口感染表现为术后数日体温仍高或有升高趋势，切口处疼痛，以胀痛或搏动性痛为多见。体检见切口红、肿，压痛明显，脓肿形成时有波动感。切口深部感染可仅表现为切口及周围皮肤水肿，僵硬感，有深压痛和凹陷性水肿。疑有深部感染时，可用探针自缝合处进入，若有感染即有脓液沿探针流出。个别病例仅表现为切口及周围组织的不适和僵硬感，皮肤无红肿，按期拆线后不久切口裂开、脓液流出，脓液有明显的恶臭味。此多为切口深层的迟发性厌氧菌感染。 B超检查可探查切口处腹壁各层，当有积液或脓肿形成时因像显示为液暗区。引导穿刺可获诊断。 (三)治疗 当穿刺获得脓液后即应将切口缝线拆除引流。要求引流口足够大，引流通畅。 如果病人临床有发热，应适当应用抗菌药物。一般来说，当感染的切口引流后体温很快恢夏正常，即可停用抗菌药。如果体温仍然不降，可能为切口引流不畅或伴有其他部位的感染灶存在。 切口引流后需每日换药。换药中应注意以下几点：应仔细清除各种异物(如缝线)和坏死组织；局部尽量不用抗生素；引流数天后，当创面干燥、渗液不多时可考虑将创面对合。一般采用蝶形胶布对拢伤口；如果切口引流物有粪佯物，则可能为粪瘘形成，做相应的处理。 (四)预防 主要注意以下几个方面： 1思想上重视 对急性阑尾炎应做到早期诊断、及时手术，这是防止加重阑尾病理变化，预防切口感染的关键。 2在阑尾切除术木前术后均需应用抗菌药物一般需选用针对需氧菌和厌氧菌的药物联合用药。 3.加强无菌无创操作、避免污染，保护切口使其不与病变阑尾接触。处理阑尾时尽量使用器械提拉，切断阑尾基底时小心不使切端污染附近组织和器械。彻底清除腹腔内渗液。 4腹膜外翻保护切口 汪中波对570例阑尾切除术采用了腹膜外翻保护切口并进行了前瞻性、随机性非盲的临床实验观察，结果表明可降低切口感染率。方法是：切开腹膜前即淮备好吸引器，先将腹膜切一小口吸尽脓汁，再扩大剪开腹膜，用浸有生理盐水纱布蘸尽腹腔内的脓什或渗液，根据切口大小用68把弯止血钳将腹膜外翻固定在护皮巾上，掩盖保护切口。 5.缝合切口时应彻底止血，对合严密，消灭死腔血肿，减少异物。 6放置引流物时，不宜把引流物从切口引出，而应另外截口引出体外。 二、阑尾残端脓肿 (一)原因与病理 阑尾残端的处理有三种方式：即单纯结扎、结扎加残株内翻和仅荷包缝合而不结扎。最常用的方式是于阑尾根部结扎后做荷包缝合将残株埋入盲肠。从理论上讲该方法优点是能较好的控制残端出血、盲肠壁封闭可靠、残端包埋减少腹腔污染，以及创面浆膜化减轻了粘连的发生。荷包缝合过大是形成阑尾残端脓肿的主要原因，荷包缝合过密过紧可以影响盲肠壁的血供，导致坏死、穿孔和脓肿形成。阑尾残端内翻可以导致盲肠壁粘膜内脓肿形成。脓肿破裂能够产生弥漫性腹膜炎或腹腔内无壁脓肿。 (二)临床表现和诊断 阑尾残端破裂致脓肿形成是阑尾切除术不常见的并发症，发生率约05。典型者发生在术后第57天，表现为突然出现的右下腹痛，伴发热，有下腹压痛，肌紧张，偶尔可波及全腹。病人往往已经出院又因腹膜炎再入院。有报道可出现左下腹痛，其原因为局部炎症反应及纤维粘连，使脓腔破裂后不易向右扩散而易向对侧扩散，此外，有下腹手术切口的影响，掩盖了右下腹体征，致使左下腹症状体征而显得突出。由于脓汁刺激盆腔及腹肌，可有会阴及膀肋区疼痛并感排尿困难。阑尾残株炎所致荷包脓肿，在阑尾切除术后至脓肿破裂前，多不出现腹腔内有感染征象， 般情况好，不发热，脓肿破裂后突发高热及出现腹膜炎的表现。 有下腹诊断性腹腔穿刺抽出脓性液体可明确诊断。 (三)治疗 应立即手术探查和引流。术中可见腹腔内混浊液体，盲肠的荷包缝合破裂，阑尾残端结扎完整。除非阑尾残端已脱落或荷包缝合已造成盲肠壁的坏死，粪瘘是不常见的。更为常见的是腹腔内脓肿形成而需手术引流。三、腹腔感染 腹腔脓肿多发生在以坏疽或穿孔性阑尾炎术后，以盆腔脓肿最多见，发生率4一l 8。 (一)原因 腹腔脓肿产生的原因多为对阑尾脓肿或阑尾穿孔所致的腹腔积脓处理不当(如冲洗不当、脓液残留)，引流物选择不当、放置部位欠妥以致引流不畅、术后阑尾残端结扎线脱落、阑尾根部和盲肠明显水肿使残端愈合不良、荷包内脓肿向腹腔和切口穿破、木中盲肠损伤未被发现或处理欠妥、盲肠本身的病变(结核、癌)在阑尾切除中未被发现等亦是可能的原因。 (二)临床表现和诊断 一般发生在手术后的510天。主要表现为发热、腹部不适和腹泻。由于盆腔的低位并邻近阑尾，盆腔是脓肿形成的最常见部位。盆腔脓肿多表现为低热，伴有明显的直肠刺激症状，如排便次数增多，粘液样便，排便不尽感等。有时可刺激膀胱出现尿痛、尿急、尿频。触诊时可有下腹部压痛，直肠指检最有助于诊断，在直肠前可触及触痛的肿块。脓肿形成初期肿块较软，触痛明显。 其他部位腹腔感染常缺乏突出的症状，发热、腹胀或腹痛、白细胞增高是最常见的表现，在术后有这类症状持续者即应警惕腹腔感染的可能。 术后腹腔感染要求及早作出诊断，早期诊断、正确定位对预后至关重要。诊断的点为：结合手术情况，如有腹膜炎者术后残余感染机会较多；术中有阑尾残留者，残株炎不难诊断；需排除切口感染；注意腹部有无固定压痛部位或肿块，盆腔脓肿时直肠指检常能触及直肠前壁肿块；x线检查在膈下脓肿病例常会提示胸膜炎性改变；超声检查对腹腔脓肿诊断和定位灵敏度较高，是一种较好的诊断手段。 (三)治疗 包括脓肿引流和应用适当的抗菌药物。近来的经验表明B超和cT引导经腹部穿刺引流盆腔脓肿是有效、安全的。对单个的与腹壁间无肠管阻隔的脓肿，可采用B超引导下经皮置管引流。多发性脓肿或经皮引流失败者需行手术引流。 盆腔脓肿的最适当治疗方法是经直肠引流。在适当麻醉后，首先用细针经直肠壁穿刺入脓腔以明确诊断，然后用止血钳开放脓腔，留置引流物25天。引流物应柔软以防穿入邻近器官。该方法治疗效果好，安全，极少有并发症出现。如果脓肿位于侧壁难以经直肠引流，或存在于术探查的其他腹部体征，应选择经腹部探查。 (四)预防 阑尾炎术后腹腔感染常较其原发病严重，故应重视预防。 1重视引流，特别对阑尾穿孔致腹膜炎者必须充分引流。引流的重点是盆腔，引流条须切实置入盆腔，避免扭折，必要时增加引流部位。 2阑尾有较大的穿孔者应注意有无粪石脱出进入腹腔。 3对包裹、粘连于阑尾的炎性大网膜最好起切除，因为炎性大网膜亦可引起腹腔感染及肠粘连。 4.坏疽性阑尾炎因粘连严重而行浆膜内剥离者，有时会发生阑尾内芯断裂而残余部分回缩很难再行取除，造成阑尾残株残留。此时应在该部位放置引流57天。同时给予抗炎治疗。 5.牢固结扎阑尾系膜，对短而阔的系膜应分段缝扎，可避免滑脱。妥善处理阑尾残端，避免盲肠瘘。四、门静脉炎、肝脓肿及脓毒症 (一)原因 1.致病菌毒力甚强，很快出现阑尾系膜静脉的脓栓形成。以致细菌通过阑尾系膜静脉回盲肠系膜静脉一肠系膜上静脉门静脉一肝脏一体循环。 2木中操作粗暴，挤压阑尾，也是可能的因素。 (二)临床表现和诊断 门静脉炎者表现为高热，腹部不适，肝脾肿大，有时可有黄疸。 肝脓肿。1938年Ochsner报告指出34的细菌性肝脓肿病人发生在阑尾炎之后。由于现代抗菌药物的应用和更为积极的手术治疗使之阑尾炎作为肝脓肿病因的重要性已明显下降。 肝脓肿的临床表现为有季肋部疼痛、厌食、寒战和发热、体重降低和肝区叩痛等。约有8一87的病人可有黄疽。大多数病人有白细胞增高。B超和cT扫描能够明确脓肿的大小和部位。B超或cT引导经皮穿刺抽出脓液能够证实诊断。 脓毒症。少见，多发生在门静脉炎的基础上。临床表现为阑尾切除后体温不降或高热、寒战、可出现神志的改变，如烦躁、嗜睡、谵妄等。血白细胞2109L。 (三)治疗 1应用有效抗菌药物，控制门静脉炎，不使之发展为更严重之并发症，如肝脓肿、肺脓肿和脓毒症等。 2怀疑门静脉炎时，可静脉应用类固醇激素。 3脓肿较大可切开引流，或在B超引导下反复抽液或经皮置管引流。 (四)预防 1对急性阑尾炎发病后不久即出现寒战高热者应警惕可能并发门静炎，应及时行阑尾切除术，并应用广谱抗生素。 2要求术中操作轻柔，尽量避免挤压阑尾。五、腹部炎性肿块 阑尾切除术后炎性肿块是阑尾切除术后的慢性炎性增殖性改变，可发生于腹壁、回盲部或大网膜。固质地较硬，有时可误诊为回盲部结核或癌。可发生于急性或慢性阑尾炎行阑尾切除术后，但以急性阑尾炎阑尾切除术后多见。有人亦称为假性肿瘤、非持异性肉芽肿等。 (一)原因 杨维良等共手术切除炎性肿块11例、病理检查结果为慢性炎症病变过程，镜下灶结缔组织明显增生，玻璃样变，其中大量淋巴细胞、浆细胞与单核细胞浸润，含异物巨细胞。在炎性肿块内均可找到粗线头。因此，可以确认此炎性肿块是一种感染和异物反应.引起的局部慢性炎症增殖性改变。粗丝线引起局部的异物反应，形成异物肉芽肿性肿块由于炎症的反复而变得硬韧，并且不易消散。 (二)临床表现 1可发生在术后1个月至15年。大多数发生在阑尾切除术后2年内。 2发生部位常在腹前壁和腹腔内。发生于腹前壁者，肿块多位于手术切口附近，位置表浅，无明显移动性，无明显触痛，无波动，穿刺无液体抽出。腹腔内肿块多位于回盲部或大网膜，位置深在。 3多数肿块有一定的移动性。但位于回盲部的肿块与侧腹壁粘连时，肿块固定，无明显触痛。 (三)诊断 1多发生于青壮年。 2阑尾切除术后恢复良好，肿块逐渐出现，增大缓慢，无急性炎症过程。 3肿块位于右下腹，中等硬度，直径般为数厘米，较长时期内肿块可无明显变化。 4病人全身状态佳，无发热、贫血、消瘦表现。无腹痛、腹泻和脓血便等表现。 5B超检查腹壁或腹腔可见实质性肿块，cT扫描多为低密度处，轻度强化。钡剂灌肠透视，肿块多与肠管无关。回盲部肿块可压迫盲肠呈现局限性光滑充盈缺损，但粘膜正常。 该病需与回盲部结核和回盲部癌相鉴别。 (四)治疗 1非手术治疗 当出现腹部肿块后，可先行非手术治疗，如使用抗生素，局部热敷或理疗等措施。若肿块明显缩小，无疼痛症状，则不必手术治疗。2手术治疗 当肿块难以与回盲部癌肿及结核鉴别时或经一段时间的非手术治疗肿块无明显缩小须手术治疗，切除病灶。六、粪 瘘 (一)原因 1阑尾切除后残端处理不当，如残端结扎不牢，或残端组织保留太少，造成结扎线脱落或盲肠壁的荷包缝合不满意等。 2手术时误伤盲肠或末端回肠未能及时发现。 3回盲部有病变，如结核、限局性盲肠炎或阑尾并发盲肠炎，未经仔细检查而盲目地切除阑尾。 4术后发生盲肠周围脓肿，以后破溃穿回盲部或发生盲肠壁内阑尾残端脓肿向前腹壁溃破。 5引流物过硬，压迫肠壁发生坏死。 6阑尾残株炎是形成窦道的一少见原因。对阑尾切除术后形成慢性窦道且经久不愈时，应注意有无阑尾残株炎的可能，应彻底清创，手术切除全部病变组织。 (二)临床表现1多发生在阑尾根部发生坏疽或穿孔的急性阑尾炎阑尾切除术后37天。 2首先表现为切口的红、肿、热和疼痛。当切开引流后，引流液较多，需多次更换敷料。有粪样渗液和或粪臭味。回肠损伤发生肠瘘者渗液量明显增多，同时伴有切口周围腹壁明显的炎症表现和皮肤的肠液侵蚀表现。 粪瘘为低位肠瘘，对病人机体影响不重，一般不致发生营养障碍或水电解质平衡失调。 (三)治疗 1充分引流、及时换药，大多可在2周内治愈。如长期不愈可考虑手术治疗，将窦道切除封闭内口。若内口周围瘢痕或炎症较重不能封闭时可切除病变肠管，行肠吻合术。术前最好行钡剂灌肠或窦道造影以确定粪瘘部位和肠道有无病变。 2营养不良者需积极营养支持。 3瘘口引流液量大时按肠瘘处理。 (四)预防 1当阑尾根部炎症较重或盲肠壁内有水肿、包埋不满意时，不必强行包埋阑尾残端在阑尾根部结扎后可用大网膜或附近脂肪组织覆盖残端。 2如阑尾周围已有脓肿形成或残端处理不完全时，应放置较软的引流物。 3寻找阑尾或剥离阑尾周围粘连时，注意避免损伤回肠末端或盲肠；如发现有损伤时应及时修补。 4术中发现阑尾无明显病变，不能解释临床症状时，不应盲目地切除阑尾；应仔细探查回盲部及末段回肠有无其他病变存在。七、腹壁窦道形成(一)原因1腹壁切口感染引流不畅，特别是引流口过小，留有死腔。2换药不当，感染的切口内线结等异物和坏死组织残留未能及时清除。3腹腔引流管经切口引出，经久不愈，形成腹壁窦道。4粪瘘形成。(二)临床表现与诊断大多数发生于切口感染清创引流之后，切口感染的创面逐渐缩小但未能完全愈合而形成窦道。皮肤窦口不断有少量脓性液体流出。粪瘘者溢出物有粪臭味。用探针可探明窦道的走向和深度。必要时行窦道造影以进一步明确窦道的走向和范围，怀疑粪瘘时可行钡剂灌肠明确诊断。(三)治疗1搔刮或扩大切口清创，彻底去除异物及坏死组织，消灭死腔，保持引流通畅。 2对时间较久、反复搔刮不愈、巳形成纤维性窦道者需行手术切除。 (四)预防 1正确处理感染的切口。当切口感染发生后切开引流时引流口应足够大，及时换药，充分引流，彻底清除伤口内异物和坏死组织。 2尽量避免将腹腔引流物经切口引出。第二节腹腔内粘连一、肠粘连肠梗阻 (一)病因病理 1急性阑尾炎其炎症严重时，炎症波及附近肠管，引起大量纤维蛋白渗出，形成感染性周围肠管粘连。因此，临床上术前、术后常见有肠粘连或大网膜钻连。 2手术者操作粗糙，过多牵拉，压迫肠管，或由于盲目钳夹，以致损伤肠管浆膜面，或异物(滑石粉、线头)刺激，造成不应有的术后肠粘连； 3少数急性化脓性阑尾炎或已穿孔者，由于腹腔橡皮引流管太硬、太粗，放置时间过长也是造成术后严重粘连的因素。 常见病理类型为一段肠管与腹壁切口处粘连，因肠管受牵拉而成角。有时连同大网膜同时粘连。 (二)临床表现 多数病人表现为术后不久出现不同程度的腹部不适或隐痛，上腹部及脐周围牵扯痛，时有恶心，偶有呕吐。常出现反复发作的不完全性肠梗阻，多以饮食不当、疲劳等为诱因。严重的病人发生完全性肠梗阻。 (三)治疗 1一船治疗 注意饮食规律和清洁注意休息、避免疲劳。有肠梗阻表现时应静脉输液，适当应用抗菌药物预防感染。 2理疗 主要是局部理疗，如超短波治疗。 3手术治疗 完全性肠梗阻有绞窄征象时应及时手术治疗。近来，随着腹腔镜外科的发展对此类病人症状反复发作、影响日常生活和工作者或伴有肠梗阻经非手术治疗缓解者可应用腹腔镜探查，解除粘连。二、大网膜粘连综合征系指阑尾切除术后，大网膜与回盲部或切口处壁层腹膜相粘连而引起的一系列症状。(一)原因大网膜与回盲部或壁层腹膜粘连后，网膜纤维化和短缩而压迫横结肠或牵拉胃和腹膜，而引起相应症状。 (二)临床表现 1胃肠道功能紊乱 2横结肠梗阻症状，主要表现便秘，可有阵发性腹部绞痛，改变体恢或倦屈侧卧位可缓解。 3腹膜牵拉症状，有腹内牵拉感，尤其是当躯干过伸或直立时更加明显，以致于不敢伸直躯干走路常吴弯腰状。 体格检查发现相当于粘连处的下腹部有压痛，按摩牵拉切口瘢痕有不适或疼痛。或压住切口的上端向下牵拉时，可诱发腹痛。 钡餐检查钡剂排空延迟右半横结肠可扩张、固定、蠕动功能紊乱等。 (三)治疗 1症状轻者主要是进行理疗。 2病程长、症状显著、明显影响健康和日常生活者，可考虑手术治疗。手术中切除粘连部分的大网膜，多数可获得满意效果。 (四)预防 主要是手术中勿将大网膜覆盖固定于阑尾残端，以及避免手术区渗血、吸尽渗液、仔细缝合腹膜等是防治大网膜与阑尾手术区及腹壁粘连的关键。第三节阑尾残株病变一、阑尾残株炎阑尾残株炎又称阑尾切除木后复发性阑尾炎，是指数日、数月、数年前确因阑尾炎作了阑尾切除术，阑尾残株再次发炎或穿孔，并又出现酷似阑尾炎的临床表现者。有报道最长为33年，最短为术后5天。国外报道阑尾残抹炎的发病率为047。由于此类病人曾做过阑尾切除术，临床病师往往忽略考虑本病，以致延误诊断。多在出现腹膜炎时再次手术，病情常较严重，并发症多，甚至引起死亡。 (一)原因 主要原因为阑尾残株留得过长，均为第一次手术时未能正确辨认盲肠部真正的阑尾根部，常见于下列情况： 1阑尾根部盲肠处浆膜覆盖而不呈游离状态，术者不仔细检查仅切除游离段阑尾。 2阑尾局部炎症水肿严重，解剖不清，或阑尾根部被覆脓苔给寻找阑尾根部带来困难。3阑尾根部部分套入盲肠。4由于炎症反复发作，阑尾与盲肠壁紧密粘连，以致不易分清阑尾根部与盲肠相交处。5、阑尾根部由于术野暴露不够，尤其是进行其他腹部手术时作预防性阑尾切除术者。 (二)病理 与阑尾炎的病理相同，可分为急性单纯性、急性化脓性或蜂窝织炎性、坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。此外，也有慢性阑尾炎。阑尾残株炎经非手术疗法后，部分病例急性炎症可以消失，但也有部分病例则可遗留一些病理改变而引起慢性阑尾炎的症状与体征。阑尾残株炎可产生肠粘连或粘连性肠梗阻。 (三)临床表现 多数病人在阑尾切除术后1年左右出现症状。临床症状与首次发作的阑尾炎症状相同，包括有下腹痛、恶心、呕吐及体温升高等。右下腹可出现压痛，腹肌紧张等。有的病人可出现结肠充气试验、直肠指检及腰大肌试验阳性。 有的病人为仅有有下腹痛或伴有低热，有的则以右下腹肿块伴压痛为其唯一主诉。也有病人症状不典型，与慢性阑尾炎或肠粘连症状颇为相似。如残株发生坏疽、化脓或穿孔并发腹膜炎时可出现寒战、高热。 阑尾残株炎乃是形成窦道的一种重要原因。对阑尾切除术后形成慢性窦道且经久不愈时，应注意有无阑尾残株炎的可能应彻底清创，手术切除全部病变组织。 (四)诊断 已行阑尾切除术的病人又发生类似“急性阑尾炎”的症状与体征，应想到阑尾残株炎的诊断；不应因病人曾行阑尾切除而排除本病的可能。 本病应与急性阑尾炎混淆的疾病相鉴别。在起病韧期有误诊为急性胃肠炎者，也有诊为肠粘连或粘连性肠梗阻的。但肠粘连一般无体温升高及腹部压痛、肌紧张等腹膜炎症状与体征。对不典型病例，必要时可行腹穿，腹穿阳性或出现腹膜炎时，应及早剖腹为宜。 最近有报告利用B超诊断阑尾炎，急性阑尾炎的诊断率可高达965，此法对阑尾残株炎的诊断也有所帮助，并可估计阑尾残株炎的严重程度及有无荷包脓肿。 x线检查，一般以钡剂灌肠显影较好，典型表现可见阑尾残株充盈，其次是盲肠腔下缘出现压迹少数阑尾残株不充盈，采取俯卧后局部加压能提高残株显现率。此外x线检查可以观察有否回盲部粘连存在。 (五)治疗 阑尾残株炎一旦确诊，应于手术治疗。 手术方法有：引流、拆除荷包缝合线，吸净脓汁，置腹腔引流；阑尾残株全切除。盲肠修补术；阑尾残株部分切除，荷包埋入法、右半结肠或回盲部切除术。二、阑尾残端囊肿（)原因1阑尾残株遗留过长，未采取荷包包埋。多为原手术术中操作困难，阑尾残株处理不满意。 2阑尾残端荷包包埋失败。因包埋残端的荷包缝合线结不牢而松开，或是盲肠壁炎性水肿组织很脆，荷包缝合线撕脱等，阑尾残端从盲肠壁之荷包内又反向突入腹腔， 3盲肠浆膜下阑尾分离显露不充分。在处理此类少见异位阑尾炎时，由于切开盲肠浆膜钝性分离显露阑尾未到其基底部便行阑尾切除，使潜在的残株过长地保存下来。 (二)临床表现和诊断 阑尾术后残株囊肿诊断较为困难，临床上缺乏典型表现，以致易被忽略。右下腹可触及肿块。B超检查可发现有下腹囊性肿块，女性需与卵巢囊肿相鉴别。行钡灌肠造影可显示盲肠部受压、CT扫描可见肿块与盲肠关系密切。 (三)治疗 应将阑尾残端及其囊肿并切除，术中尽量防止囊肿破裂和粘液溢出。万一破裂则应彻底地术野清洗，可投洒5FU等，避免腹膜假粘液瘤种植。若囊肿与小肠粘连引起肠梗阻等并发症则应将受累肠绊一并切除。三、阑尾残株肉芽肿与残株癌 是指阑尾切除术后，阑尾残留部分并发残株肉芽肿和残株癌肿。 本病少见，术前难以诊断、往往再次手术时，经病理确诊。其病因尚不清楚。般认为阑尾切除后残端保留过长、阑尾残端荷包缝合过大等原因导致阑尾残株坏死。后由于坏死组织吸收，周围组织发生增殖性改变，而形成阑尾残端肉芽肿。肉芽肿形成后，又可引起临床上较常见的并发症、如粘连性肠梗阻、阑尾残株脓肿破溃引起腹膜炎、消化道出血、肠套叠、阑尾残株癌等。 术前均误诊。纤维结肠镜检查对术前明确诊断有一定帮助。 术中快速冰冻切片病理检查确定其性质，做肉芽肿的局部病灶切除，完全可以达到治疗目的。阑尾残株癌需行回盲部切除或右半结肠切除术。 预防。有人认为在阑尾手术切除时，应做全阑尾切除木，或次全切除阑尾其残端保留不宜过长，荷包缝合也不宜过大。四、阑尾残株套叠 阑尾残株套叠是阑尾切除术后少见的并发症，至今仅有20余例报告。大多数病例发生在阑尾切除术后的2周内，也有术后5年发病者。几乎所有病人均有腹痛、呕吐和粘液血便。一半以上的病人可触及腹部肿块。钡剂灌肠能证实诊断，并可使套叠复位。手术的目的在于减少套叠避免复发。大多数的套叠是盲结肠型，应采用盲肠固定术治疗。报道中约半数病人套叠多次复发，需行右半结肠切除术。第四节术后出血阑尾切除术后出血少见大多数为肠壁血肿，罕见腹腔内出血或下消化道出血。由于技术上的原因，如阑尾系膜血管结扎不当，或内翻的阑尾残端出血入腹腔或盲肠。一、腹壁血肿(一)原因1缝合腹壁各层时为仔细止血。2术中将腹壁下动脉损伤，末及时发现(二)临床表现多发生在术后2448小时内。主要表现为切口处腹壁肿胀、疼痛。有时表现为皮肤切口渗血，经一般止血方法无效。如末向腹腔内渗漏，一般无出血性休克的表现。 B超检查可明确腹壁血肿的存在。 (三)治疗 较小的血肿可密切观察。血肿较大或呈进行性增大时应立即拆开腹壁切口各层探查止血。合并感染时应切开引流。二、腹腔内出血(一)原因1多系阑尾系膜止血不善或结扎线脱落所致。2少见的原因为术中损伤邻近脏器未及时发现，如腹壁下动脉损伤。(二)临床表现和诊断 主要表现为逐渐出现的出血性休克的表现。术后不久病人出现腹痛加重、脉博增快，逐渐加重的腹胀等难以解释的表现时应及时排除有无腹腔内出血的可能。 诊断性腹腔穿刺可抽出不凝血。B超检查可发现腹腔内液体积存。 (三)治疗 立即刻腹探查，仔细止血，清除腹腔内积血。 (四)预防在切断结扎阑尾系膜，尤其是系膜含脂肪组织过多时注意止血、特别是缝合切口时仔细检查阑尾系膜是否仍有活动性出血。三、下消化道出血 延迟的盲肠出血是一种阑尾切除术后的晚期并发症。通常出血源自内翻的阑尾残端粘膜下血管。王金生等报告7例，均发生不同程度的休克，其中3例通过再次手术止血，4例经保守治疗停止出血。 (一)原因 出血原因主要是阑尾切除术中阑尾残端保留过长，阑尾残端荷包缝合过大，手术后往往形成残端局部组织的坏死或形成残端局灶性炎症和溃疡，使肠壁的粘膜受到破坏和损伤。当溃疡逐渐侵蚀基底部血管时，破坏了血管而引起阑尾残端的大出血。引起大出血的另一个原因与局部解剖结构的持点有关。出血主要来源阑尾动脉，阑尾动脉在绝大多数情况下起于回结肠动脉，但也有少数病人起于回结肠动脉的盲肠前支或后支。多数病人为一支血管，在通常情况下，阑尾切除术不会引起残端大出血，但少数病人为二支血管并存，阑尾切除木后可能引起残端大出血。 (二)临床表现和诊断 阑尾残端大出血的诊断并不困难，阑后切除术后35天或1周左右，突然出现下消化道出血，手术前又无消化道出血病史或其他症状时，应首先考虑阑尾残端出血的可能。加有条件可行纤维结肠镜检查，对明确诊断有一定的帮助。如不能明确诊断，经保守治疗无效，又排除了直肠病变，应考虑剖腹探查手术。 (三)治疗 临床上处理残端的方法很多，如阑尾残端单纯结扎法，残端结扎后加荷包内翻缝合法，残端结扎加脂肪垂或阑尾系膜覆盖固定缝合法，残端不结扎只内翻缝合法，残端结扎加Z字形缝合法等。无论采取何种手术方法，但发生残端大出血时，应首先采取保守治疗，如止血剂的应用、输血、抗生素的应用、补液、禁食、小剂量镇静剂的使用等。 如通过保守治疗出血不止，出血量较大，又反复多次出血，甚至出现严重的休克，应考虑急诊剖腹探查，通过手术达到止血目的。常用的手术方法有3种；阑尾残端荷包缝合线拆除，肠壁切开缝扎止血；阑尾残端切除加盲肠修补术；回盲部切除或右半结肠切除木。 (四)预防 妥善结扎阑尾残端荷包缝合口不宜过大或太小。四、腹膜后血肿 少见，主要原因是由于阑尾动脉未能结扎或结扎线脱落，导致阑尾动脉回缩，使血液权聚在腹膜后疏松组织间。多为钳夹阑尾系膜的钳子松脱，再次钳夹时，阑尾动脉巳缩回。此并发症多见于盲肠后位阑尾炎。多于术后出现休克、腹腔穿刺抽出不凝血掖。刘维昭报告l例于术后7小时剖腹探查，发现腹腔内少量血液。从回盲部始，上至结肠肝区，外至侧腹膜，内至脊住右侧形成一巨大腹膜后血肿，阑尾系膜残端有大量血块，阑尾动脉有活动性出血。失血量达1000ml。清除部分积血，大部分积血积聚在腹膜后疏松组织间不易清除。第五节 其他少见的并发症一、切 口 疝 (一)原因 1手术操作粗暴，如止血、缝合、无菌技术等基本操作不正确。木后切口形成血肿或发生感染。 2存在有导致腹内压增高的因素，如术后有明显腹胀或剧烈的咳嗽，或并存有慢性支气管炎、前列腺肥大等疾病。 3. 年老体弱或过度肥胖。 (二)临床表现和诊断 1多发生在术后数月内。 2切口处逐渐膨隆而出现肿块，咳嗽或用力时增大，平卧时缩小或消失。疝块较大，疝内容物为小肠，可见蠕动波及听到咕噜声。3.病人可有轻度坠胀感，站立时更为明显。有时可有恶心、便秘等症状。4切口内常能触及腹壁缺损处(疝环)及范围。5疝内容物与腹壁粘连时成为难复性疝，偶尔可出现肠梗阻的表现。(三)治疗1去除导致腹内压增高的因素。如治疗慢性支气管炎、前列腺肥大等 2非手术治疗 对小的疝，在形成的早期可用绷带或腹带包扎。较大的疝可用腹带等包裹以减轻症状。但难以防止继续增大。 3手术治疗 切口疝原则上应手术修补。手术要求：有良好的麻醉；在无张力的情况下封闭疝环，修补腹横筋膜，按层次逐层缝合，必要时做减张缝合；疝环较大、组织缺损较多时，可用自体阔筋膜、涤纶布等修补缺损；术后的较长时期内应避免任何导致腹内压增高的因素。 (四)预防 1于行阑尾切除术时的手术前后应防治切口感染，在缝合腹壁时肌层应在仔细止血后予以妥善缝合。 2伴有导致腹内压增高疾病的病人行阑尾切除术的前后应作相应的治疗，以保证切口的正常愈合。二、小儿阑尾切除术后第五日综合征 PelLerin等1961年首次报告小儿阑尾炎切除术后续发腹膜炎的病例观察，称为“第五日综合征”，是小儿阑尾切除术后少见的并发症。发病率04一1。 (一)原因 病因尚不清楚，有人认为可能系免疫缺陷，防卫机能减弱所致。PelLerin等对35例的再次剖腹术，发现既元腹壁水肿反应，也无回盲区化脓渗出，阑尾残端完好。 有人以阑尾残端包埋作为原因或归于术后并发症，也有认为在盲肠用粗缝合物为可能原因进而引伸考虑是免疫缺陷防疫机能减弱的结果。 (二)临床表现与诊断 1发生于小儿亚急性或慢性阑尾炎阑尾切除术后。手术中无技术困难，手术后恢复正常。 2手术后第45大(少数至第8天)突然出现腹痛，体温升至39。 3手术伤口正常，无感染征象，能徘除作为疼痛的原因。 4数小时内发展为弥漫性腹膜炎。脉搏加快，腹部轻度膨胀、压痛和腹壁紧张，直肠检查Douglas窝常有触痛，但不饱满。 5多数白细胞在10一20xl09/L之间。腹部x线平片个别显示液平面可疑手术后肠梗阻。 部分病例还可出现呕叶、便秘，易误诊为术后粘连性肠梗阻、术后腹腔残余感染等而行剖腹抹查术。 值得强调的是该综合征的表现与阑尾残端处理不当出现的腹膜炎相似，临床鉴别有一定困难。而前者多发生于术后第5又，症状呈突发性，进展快，经严格保守治疗可迅速缓解，而后者症状多呈渐进性，持续时间较长。当然，在保守治疗的同时应密切观察病情变化，若症状不缓解或加重，应再次手术，以免延误治疗而造成危险。 (三)治疗 本症的治疗以保守疗法为宜，大多不必手术。禁食、静脉补液、持续胃胃管减压、抗菌药物的应用等措施，对此并发症是必要而有效的。另外，对小儿无并发症的阑尾炎一般也应于术后第6天始可出院，以免漏诊第五日综合征而延误处理。 在这种治疗下l 216小时内可见症状减退，经这种处理症状不解除或加重者再行剖腹探查术。三、腹股沟疝 1911年Hogurt首先提出阑尾切除术后可发生右侧腹股沟疝，Walker统计的1357例腹股沟疝病人中有110例曾行阑尾切除木。Lichtenstein和Lsoc分析了567例腹股沟疝病人，其中67例曾行阑尾切除术。1982年Arnbjornsson的研究显示经阑尾切除术病人右侧腹股沟疝的发生率高于末行阑尾切除术病人的3倍。表明下腹部切口易患腹股沟疝。 从阑尾切除术到发生右侧腹股沟疝