临床药师参与1例支气管扩张伴感染患者的治疗实践2.doc

临床药师参与1例支气管扩张伴多重耐药菌感染患者的治疗实践 摘 要 目的：探讨临床药师在支气管扩张伴多重耐药菌感染患者治疗中的作用。方法：临床药师参与1例呼吸科支气管扩张伴多重耐药菌感染患者的治疗，通过与临床医生充分讨论，根据患者临床表现、病情变化、病原体痰培养、药敏试验结果，及时建议医生调整抗菌药物的应用。结果：医师采纳临床药师建议，感染症状逐渐好转，患者病情得到控制，最后出院。结论：临床药师根据患者病情变化及药物敏感性试验结果协助医师多次调整用药方案，取得了较好的治疗效果。关键词 支气管扩张伴感染；多重耐药菌感染；临床药师The treatment of Clinical pharmacists participated in a case of Bronchiectasis with Multi-drug resistant infectionsABSTRACT OBJECTIVE: To explore the role of clinical pharmacists in the treatment of Bronchiectasis with Multi-drug resistant infections. METHODS: Clinical pharmacists participated in the treatment for Bronchiectasis with Multi-drug resistant infections. Depending on the patients clinical manifestation; apostasis; sputumculture;drug sensitive test,clinical pharmacists supplied rational suggestion about the application of Antimicrobial agents for doctors.RESULTS: Doctors taken the advice of clinical pharmacists,the patient Infection symptoms was gradually improved,and the condition under controlled.CONCLUSION:Clinical pharmacists assisted doctors adjusting dosageregimen according to the patients condition and drug sensitive test ,achieving goodtherapeuticeffect.Key words:Clinical pharmacists;Multi-drug resistant infections;Bronchiectasis with infection 支气管扩张是呼吸系统常见疾病，是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张1。广谱抗菌药物的大量应用，降低了患者发病率和死亡率的同时，也导致大量多重耐药菌株的出现，增大了临床诊治难度，增加患者经济负担，影响患者预后及生活质量。本文通过临床药师参与1例重症支气管扩张合并肺部感染患者在抗感染治疗过程中的药学监护，探讨临床药师在选择合理的抗菌药物治疗方案中的作用。1 病例资料 患者，女，68岁，既往多次因慢性支气管炎、支气管扩张伴感染等住院治疗，有高血压、冠心病史，血压最高达180/110mm Hg，自服阿司匹林肠溶片等药品。1天前因“反复发热、咳嗽、咳黄浓痰，病情加重”就诊。门诊拟“支气管扩张伴感染”收治入院，入院检查：体温 37.0 ，呼吸24 次/min，血压 135/75mm Hg，心率125次/min。患者营养良好，神智清晰，表情痛苦，急性面容，不能行走，口唇无发绀，颈软，颈静脉无怒张。桶状胸，呼吸稍促未触及皮下气肿。双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，语音传导减弱，两肺可闻及散在干、湿啰音，无胸膜摩擦音呼吸。心脏听诊律齐。腹部外形对称，腹软，无压痛、反跳痛，腹部未触及包块。肝脏脾脏肋下未触及，胆囊无压痛，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力未见异常。辅助检查：胸部CT示两肺支气管扩张伴感染，慢性呼吸衰竭，慢性阻塞性肺气肿。心电图示窦性心动过速，ST-T改变。血生化示总蛋白（TP）75.6 g/L，白蛋白（ALB）34.9 g/L；血常规示血红蛋白（Hb）108 g/L，中性粒细胞百分率（N）79.2 ，脑钠肽25000.降钙素原（PCT）3.93 ng/ml，D二聚体4030,C反应蛋白（CRP）64 mg/L，白细胞计数（WBC）15.8109 L1，血气分析PH7.38，Pco2:56.5mmHg，PO2:85.4mmHg，凝血功能基本正常，肝肾功能电解质基本正常，既往多次送检痰标本培养示为多重耐药肺炎克雷伯菌。入院诊断：两肺支气管扩张伴感染； 冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能级； 高血压级（很高危）。2 治疗过程 第一阶段：第1天，临床药师和医生经过充分讨论，患者胸部CT明确诊断为支气管扩张伴感染，该病人多次在我院住院治疗，根据上次治疗方案，可经验性给予头孢吡肟2.0 iv/gtt，q12h联合左氧氟沙星注射液0.4 iv/gtt，qd抗感染，待痰标本培养结果后再调整抗感染治疗方案。第3天，患者病情较前未见明显好转，体温 38.2 ，咳嗽、咳黄浓痰，痰液粘稠，难咳出。痰培养、药敏试验结果示多重耐药肺炎克雷伯菌，对碳青霉烯类敏感，其余均耐药，隔离治疗。根据临床症状及药敏试验结果，停用头孢吡肟和左氧氟沙星注射液，改用亚胺培南西司他丁钠（泰能）0.5 ivgtt，q8 h。第6天，患者仍咳嗽、咳痰，咳黄浓痰较之前易咳出，阵发性气喘减轻，夜间睡眠间断，胃纳，体温37.8 ，双侧肺仍可闻及干湿啰音。临床药师和医生讨论后认为，患者年龄大，病情重，体质差，心肺功能差，预后差，听诊肺部情况较前改善，湿罗音减少，可以继续使用泰能抗感染治疗。第9天患者病情稍有好转，仍咳嗽，咳痰，黄脓痰，体温 37.5 。药师认为，泰能为广谱抗菌药物，使用时间过长容易导致菌群失调，耐药优势细菌不可遏制，容易加重患者病情，医生认为，患者肝肾功能基本正常，病人临床症状减轻，临床疗效尚可，且在没有替代抗菌药物的情况下可以继续使用使用。药师建议给予双歧杆菌四联活菌改善肠道菌群，双歧杆菌四联活菌 2粒 tid po。第15天，痰培养结果示铜绿假单胞菌，敏感抗菌药物阿米卡星、氨曲南、头孢他啶、哌拉西林舒巴坦；中介：头孢吡肟、亚胺培南、左氧氟沙星；耐药：头孢曲松、阿莫西林克拉维酸钾。药师和医生经过讨论分析，泰能为广谱抗菌药物，较长期使用可抑制或杀死人体正常菌群中的敏感菌10，在控制多重耐药菌的同时，也造成了二重感染，铜绿假单胞菌由定值菌变成致病菌。同时，虽然病原体未培养出真菌，临床对真菌感染问题上不能掉以轻心。10。针对铜绿假单胞菌，考虑患者病情，根据药敏试验结果，药师和医生讨论认可使用哌拉西林钠舒巴坦钠5 g，ivgtt，q12 h抗感染。 第二阶段：第20天，患者咳嗽、咳黄脓痰，气促，呼吸困难，双肺闻及干湿啰音，病情加重，突发脉氧饱和度降低，转入ICU，查体：体温 39.0 ，呼吸40 次/min，血压 148/88mm Hg，心率158次/min，降钙素原（PCT）3.93 ng/ml。考虑患者呼吸衰竭、心衰加重，予以气管插管、机械通气，保持呼吸道通畅，祛痰、强心剂等药物治疗。患者感染征明显，考虑以上两种病原体，药师建议予以泰能0.5 ivgtt，q8 h联合哌拉西林钠舒巴坦钠5 g，ivgtt，q12 h抗感染，医生采纳此建议。第23天，痰培养结果示两种细菌：肺炎克雷伯菌，药敏试验结果示仅对亚胺培南、四环素敏感，其余均耐药；铜绿假单胞菌，药敏试验结果敏感有阿米卡星、氨曲南、哌拉西林舒巴坦，中介有亚胺培南，头孢吡肟，左氧氟沙星、头孢他啶。根据药敏试验结果，可以继续执行之前医嘱，药师建议患者体质较弱，适当的免疫力治疗及营养支持治疗是有必要的，医生采纳该建议，给予丙种球蛋白20g ivgtt，qd，肠内营养混合液400ml，鼻饲。第25天患者病情好转，脓黄痰减少，容易咳出，体温 37.2 。血常规示：降钙素原（PCT）1.85 ng/ml。 第三阶段：第26天，患者病情好转，停呼吸机，拔出气管导管，转入普通病房。第27天，患者病情好转，呼吸道分泌物较前减少，黄浓痰减少，降钙素原（PCT）0.14 ng/m，复查胸部CT示：两肺炎性改变，右肺中叶、左肺下叶支气管扩张伴感染。继续哌拉西林钠舒巴坦钠5 g，ivgtt，q12 h抗感染。第28天，痰培养示铜绿假单胞菌，耐药情况同上，医生联系药师咨询抗感染治疗方案，药师认为，抗感染治疗的目标应该是临床表现好转，而不是将耐药菌株完全清除作为停用抗菌药物的指征6。目前患者情况趋向好转，可以继续使用抗菌药物，医生采纳建议。第32天，患者咳嗽、气喘明显减轻，咳嗽多呈白痰，有时咳少许淡黄色痰，降钙素原（PCT）0.03 ng/m，停用抗菌药物，家人要求出院，鉴于患者病情已稳定，嘱今日出院。3. 用药分析目前，支气管扩张患者急性加重时的微生物学研究资料很少，根据抗菌药物临床应用指导原则（2015年版），支气管扩张合并肺部细菌感染，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形卡诺菌、曲霉、木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等2。该患者CT等检查明确诊断为两肺支气管扩张伴感染，急性加重期抗菌药物治疗前送痰培养，即开始经验性抗菌药物治疗。根据我院2015年第二季度细菌耐药监测，多重耐药铜绿假单胞菌（PA）监测排名第一，占28.3%。铜绿假单胞菌的耐药机制包括以下几种，产生灭活酶，膜通透性改变，靶位改变，细菌生物被摸形成3。临床药师与医师充分讨论后，认为该病人多次住院治疗，铜绿假单胞菌感染风险较大，经验性使用头孢吡肟联合左氧氟沙星抗感染，痰标本培养示多重耐药菌株，肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，临床药师根据患者临床表现及药敏试验结果，与临床医生充分交流、讨论后，协助医生及时调整抗菌药物，最终患者感染症状得以控制，病情逐渐好转，最后出院。本案例中，亚胺培南/西司他丁钠（泰能）治疗耐药肺炎克雷伯菌效果较好，对铜绿假单胞菌中度敏感，根据药敏试验结果，停用泰能改用哌拉西林舒巴坦后，痰标本又培养出肺炎克雷伯菌，我们分析与泰能的药理作用相关。亚胺培南西司他丁钠为亚胺培南和西司他丁钠两种成分的混合物复方制剂，是目前抗菌谱广、杀菌效果好、发生耐药现象较少的抗菌药物之一，对绝大多数革兰阳性、革兰阴性的需氧菌和厌氧菌以及多重耐药或产生内酰胺酶的细菌，均具有较强的抗菌作用4。我院广谱抗菌药物大量使用，尤其是第三代、第四代头孢菌素类和氟喹诺酮类抗菌药物广泛用于各种感染，以及广谱抗菌药物之间的联合应用，有时不但不能增加疗效，反而增加药物不良反应的发生，会增加细菌耐药性，造成二重感染，这可能与临床医生追求抗感染效果“立竿见影”有关。4. 总结 支气管扩张是一种常见的慢性呼吸道疾病，频繁使用抗菌药物，导致细菌耐药性普遍增加，特别是ICU病房有基础性疾病、免疫力低下的病人所发生的感染，具有特殊耐药机制的菌株不断增加，给临床治疗带来难题5。在呼吸道感染中的定植极为常见，定植与感染对于抗菌药物的合理使用非常重要，在采集呼吸道标本时，应严格掌握痰标本的正确留取方法，留取深部咳出的痰液，根据病原菌种类及药敏试验结果选择抗菌药物，治疗的目标应该是临床表现好转，而不是将耐药菌株完全清除作为停用抗菌药物的指征6。 抗菌药物的应用涉及临床各科室，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或者延缓细菌耐药发生的关键7。通过参与该病例的治疗，我们发现在抗菌药物的使用上，临床医师对抗菌药物使用指征把握比较准确，给药剂量、给药途径、以及给药次数等比较适宜，抗菌药物的品种选择基本能做到根据病原菌种类以及药敏试验结果而定8，但在抗菌药物的经验治疗倾向于级别高、抗菌谱广、价格比较高的抗菌药物，过于频繁更换抗菌药物没有可靠的临床依据。在治疗耐药菌感染时，临床医生工作重心放在寻找一种对耐药菌株敏感的抗菌药物上，而忽视了其他综合性治疗，比如，气管分泌物的引流、适当的免疫治疗及营养支持治疗等，临床容易忽视预防措施，如注医务工作人员手部卫生，对感染人群进行隔离、消毒等9。通过此案例，我们认为临床药师只有真正的融入临床，和临床医师建立良好的沟通交流，同时拥有扎实的药学专业知识才能协助临床医生制定合理用药方案,提高了临床抗感染治疗效果,减少不良反应发生,减轻患者经济负担，发挥临床药师真正的价值10。 参考文献 1 何权瀛，蔡柏薇，高占成，曹照龙，等.成人支气管扩张症诊治专家共识J.中华结核和呼吸杂志，2012，35（7）：485-490.2 国家卫计委.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）s. 国卫办医发201543号附件2015-07-24 3 杨帆，霍建民.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的抗生素应用进展J. 中华临床医师杂志：电子版，2013，7（15）：7 145.4周践，周筱青.65例亚胺培南/西司他丁钠药品不良反应分析J.中华医院感染学杂志.2004.14（6）：5 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）J. 国际呼吸杂志，2014，34（1）：1.672.6 中华医学会呼吸病学会感染学组.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识J.