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中西医结合治疗高血压 2012 11 29 降压药物治疗原则 1 以较小的有效剂量达到目标值而使不良反应最小 2 应用长效制剂 为了有效地防止靶器官损害 要求每天24小时内血压稳定于目标值范围内 3 联合用药 为能获得满意的降压效果而不增加不良反应 用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗 事实上 2级以上高血压为达到目标值常需联合用药 利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 钙拮抗剂CCB 血管紧张素 受体拮抗剂ARB 低剂量的复方制剂 受体阻滞剂 常用药物 Na Cl 同向转运抑制剂 噻嗪类及类似噻嗪的利尿剂 Na K 2Cl 同向转运抑制剂 袢利尿剂 肾小管上皮细胞Na 通道抑制药 保钾利尿剂 醛固酮拮抗剂 保钾利尿剂 利尿剂 调节体液的容积和 或组成 化学结构 由苯骈噻二嗪核和磺酰胺基组成降压机制 减少血容量和降低外周阻力不良反应 低钾 低钠 升高尿酸 影响糖脂代谢 噻嗪类利尿剂 常用药物 氢氯噻嗪 12 5mg d 规格25mg 片 化学结构 带有甲苯吲哚基团和磺酰胺基特点 t1 2约14 16h 作用可维持24h对血钾影响小 失钾仅0 3 0 4mmol L 其他噻嗪类为0 4 0 8mmol L 但仍可引起低血钾对糖耐量和血脂代谢无明显不良影响部分临床实验研究发现吲达帕胺可明显降低收缩压 效果优于氢氯噻嗪和CCB 吲达帕胺 纳催离 噻嗪类类似物 利尿剂在高血压治疗中的地位 JNC 7 噻嗪类利尿剂应用于大多数无并发症的高血压 单独或与其他药物联合用 多数需要联合用药 如血压超过目标血压20 10mmHg 应考虑选用两种药物作为起始用药 其中一种通常是噻嗪类利尿剂大多数病人开始治疗时需要用利尿剂 必要时可以联合应用其他药物 ACEI ARB 受体阻滞剂 CCB 使用包括足量利尿剂在内的联合降压治疗可大大消除对药物反应的差异 作用机制 阻滞 受体 减慢心率 降低心输出量 抑制肾素释放种类 第一代 非选择性 受体阻滞剂第二代 选择性 1受体阻滞剂 美托洛尔 不良反应 受体阻滞剂 禁忌症 明显窦性心动过缓 度 型房室传导阻滞支气管哮喘外周阻塞性动脉疾病 受体阻滞剂抗高血压的优势与地位 1 MAPHY研究显示 美托洛尔优于利尿剂 且前者对吸烟人群仍有显著效果2 斯德哥尔摩研究 美托洛尔比利尿剂更能显著降低心梗后 高血压患者的再梗死 卒中 冠脉搭桥与死亡的危险 p 0 01 3 2型糖尿病合并高血压者获益更大 使急性心梗后高血压者长期死亡率下降35 使合并心衰的高血压患者死亡率下降39 P 0 0022 故有各种并发症的高血压患者 受体阻滞剂为首选药物或合并用药的组成部分 4 受体阻滞剂是联合用药的重要组成部分 越来越多专家认为降压药联合治疗中应包括减慢心率的药物 5 青中年高血压伴高动力状态者也适宜用 受体阻滞剂6 各期肾功能不全包括接受透析治疗的患者使用美托洛尔 倍他乐克 不需调节剂量 强适应证对象 高血压合并冠心病或多种冠心病危险因素 或合并心衰 快速性心律失常者 妊娠高血压 受体阻滞剂抗高血压的优势与地位 ACEI ARB 作用机制常用药物不良反应禁忌症 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 GibbonsGH 1998 Adaptedfrom M llerDN LuftFC 2006 ACE Na H2O潴留 血管收缩高血压 醛固酮 肾素 血管紧张素原 AngI AT1受体 AngII AngI 血管紧张素IAngII 血管紧张素IIACE 血管紧张素转换酶AT1 血管紧张素II1型受体 ACEI ARB ACEI 心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥厚颈动脉粥样硬化蛋白尿 微量白蛋白尿心房颤动代谢综合征 心力衰竭心肌梗死后糖尿病肾病蛋白尿 微量白蛋白尿左心室肥厚心房颤动代谢综合征ACEI诱导的咳嗽 ARB 常用ACEI 常用ARB 不良反应 干咳 血管神经性水肿 头痛 水肿 偶有高血钾 禁忌症 妊娠合并高血压 有致胎儿畸形的危险性 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 ACEI 不良反应 有轻微头痛 头晕4 干咳与安慰剂相仿3 比ACEI显著减少 头痛及水肿比钙拮抗剂少 偶有高血钾 血管神经性水肿禁忌症 妊娠合并高血压 有致胎儿畸形的危险性 高血压合并高钾血症或严重肾功能衰竭 血肌酐大于265 2umol L 肾小球滤过率进行性下降的病人 双侧肾动脉狭窄 ARB 硝苯地平 主要作用是血管扩张 特别是周围血管及冠状动脉 对心脏传导系统及心肌收缩无明显作用 最常见的副作用因血管扩张引起头痛 脸面潮红及心悸 踝部水肿是局部微循环的效应维拉帕米 虽然也是血管扩张剂 但对房室传导 心率及心脏收缩力均有抑制作用 头痛 脸面潮红的副作用较二氢吡啶类少见 常引起便秘地尔硫卓 其药理作用于介于二氢吡啶类及维拉帕米之间 CCB 分类 新的二氢吡啶类钙拮抗剂 氨氯地平 作用时间长 血浆半衰期35 50小时 极少出现快速血管扩张的反射性心动过速 耐受性好 剂量间血浓度峰值波动少 血压波动少非洛地平缓释制剂 高血压理想治疗国际性研究HOT试验 CCB降低收缩期高血压最有效 0 5 10 15 ACEI 阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 NS NS P 0 005 AmJHypentens2001 14 241 SBPmmHg 二氢吡啶类 单纯收缩期高血压 老年人 心绞痛左心室肥厚颈动脉 冠脉粥样硬化妊娠黑人高血压患者 维拉帕米 地尔硫卓 心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速 长效钙通道阻滞剂不仅有较好的平稳降压作用 还有明确的抗动脉粥样硬化作用 因此 长效钙通道阻滞剂可做为高血压伴有动脉粥样硬化性脑血管疾病的首选药物 中华内科杂志 2006 3 长效CCB在脑血管病防治中的地位中国专家共识 选择性阻滞血管平滑肌突触后膜 1受体 舒张小动脉及静脉 长期应用改善脂代谢 对糖代谢无影响 可治疗前列腺肥大 对心率和心肌收缩力无抑制作用常用药物 哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪 曲马唑嗪 酚妥拉明 不良反应 直立性低血压 单独长期服用易导致水钠潴留降低疗效 受体阻滞剂 低剂量复方制剂 复方降压片利血平0 031mg 氢氯噻嗪3 2mg 双肼屈嗪3 1mg 异丙嗪2 2mg 氯氮卓2mg 维生素B1 B6 泛酸钙各1mg 氯化钾30mg 三矽酸镁30mg 北京降压0号利血平0 1mg 双肼屈嗪12 5mg 氢氯噻嗪12 5mg 氨苯喋啶12 5mg 氯氮卓3mg 珍菊降压片可乐定0 030mg 氢氯噻嗪5mg 芦丁20mg 珍珠层粉 野菊花膏粉 复方硫酸双肼屈嗪片硫酸双肼屈嗪7mg 氢氯噻嗪5mg 可乐定0 015mg 复方罗布麻片罗布麻叶218 5mg 野菊花171 0mg 防己184 2mg 三硅酸镁15mg 氢氯噻嗪1 6mg 双肼屈嗪1 6mg 维生素B1 B6各0 5mg 泛酸钙0 25mg 异丙嗪1 05mg 低剂量复方制剂 应根据治疗对象的个体状况 药物的作用 代谢 不良反应和药物相互作用 参考以下各点做出决定 对象有否心血管危险因素 对象有否靶器官损害 心血管疾病 肾病 糖尿病 对象有否受降压药影响的其他疾病 与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用 选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力 病人以往用药的经验和意愿 降压药物的选择 各类药物的强适应症 强适应症初始治疗选择心力衰竭噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB 醛固酮拮抗剂心肌梗死后 受体阻滞剂 ACEI 醛固酮拮抗剂冠心病高危因素噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI CCB合并糖尿病ACEI ARB 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 CCB 选择抗高血压药物时应考虑的问题 潜在的有利影响噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失 受体阻滞剂可治疗房性快速心律失常 心房颤动 偏头痛 甲亢 短期应用 特发性震颤或围手术期高血压CCB可治疗雷诺氏综合征和某些心律失常 受体阻滞剂可治疗前列腺肥大 潜在的不利影响噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者 受体阻滞剂禁用于哮喘 反应性气道疾病 度或 度心脏传导阻滞ACEI和ARB禁用于孕妇ACEI不适于有血管性水肿病史的患者醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症 选择抗高血压药物时应考虑的问题 常用抗高血压药物的联合治疗 加框者为经临床试验证实为有益的药物 实线相连为合理的组合 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11 2007 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合 利尿药和 阻滞剂利尿药和ACEI或ARB钙拮抗剂 二氢吡啶 和 阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂 阻滞剂和 阻滞剂必要时也可用其他组合 包括中枢作用药如 2受体激动剂 咪哒唑啉受体调节剂 以及ACEI与ARB 联合用药的问题 老年患者的抗高血压治疗 药物治疗以噻嗪类利尿剂 CCB ARB ACEI和 阻滞剂作为初始治疗均可目标血压与较年轻的患者相同 即 140 90mmHg或以下 如可耐受 对于80岁及80岁以上的患者 降压治疗可获益的论据至今仍未有定论 但是 当患者到达80岁的时候 没有理由终止有效的 耐受性好的治疗 糖尿病患者的抗高血压治疗 目标血压应低于130 80mmHg 并且血压在正常高值范围内就应开始药物治疗所有有效和耐受性好的药物都可使用 并且经常需要联合2个或更多的药物 以降低血压已有的证据显示 降低血压对延缓肾脏损害进展有益 使用肾素 血管紧张素系统阻断剂 无论是ARB还是ACEI 可额外获益治疗策略应考虑干预所有的心血管危险因素 包括他汀类药物 肾功能不全患者的抗高血压治疗 肾功能不全和肾功能衰竭是心血管事件的极高危因素延缓肾功能不全进展的肾脏保护有2个条件 1 严格控制血压 1g 日可更低 2 降低蛋白尿 使其尽可能达到正常通常需要多个抗高血压制剂 包括襻利尿剂 的联合治疗 以达到目标血压需要使用ACE抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂或两者联合治疗 以减少蛋白尿 伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血压治疗 对于心肌梗死后幸存者 早期给予 阻滞剂 ACEI或ARB可以降低心肌梗死的复发及死亡降压治疗对于伴慢性冠心病的高血压患者同样有益 这些益处可来自不同的药物和联合治疗 包括钙拮抗剂 并且与血压下降的程度相关 对于初始血压 140 90mmHg 并降低血压至130 80mmHg左右或更低的患者 降压治疗同样有益对于充血性心力衰竭的患者 合并高血压可采用噻嗪类或袢利尿剂 以及以利尿剂为基础 联合 阻滞剂 ACEI ARB和醛固酮受体拮抗剂的治疗 应避免使用钙拮抗剂 除非需要控制血压或心绞痛症状 伴脑血管疾病患者的抗高血压治疗 对于高血压患者 降压治疗的获益与血压正常高值范围内的个体相同 目标血压应 130 80mmHg 因为来自试验的证据支持 获益主要来自于血压降低的本身 因此所有的可利用的药物和合理的联合治疗都可以采用 尽管试验数据大部分来自于ACEI和ARB 但需要更多的证据来明确它们具有特殊的脑血管保护的特性 常用静脉用制剂 对于血压显著增高 或恶性高血压 或高血压危象的 应考虑及时静脉用药肼苯哒嗪 扩张小动脉降低舒张压的效果较明显硝酸甘油 扩张小血管包括小动脉和小静脉硫酸镁 血管舒张效应酚妥拉明 受体阻滞剂乌拉地尔 选择性 1受体阻滞剂 具有外周和中枢双重降压作用 拉贝洛尔 此药兼有 和 受体阻滞剂的作用硝普钠 对动脉和静脉均有直接而强大的舒张作用 抗高血压药物的新进展 肾素拮抗剂内皮素受体拮抗剂 WoodJM etal 2003 阿利吉仑 首个口服有效的肾素抑制剂 分子量 609 8在体液与水中溶解度高非肽药物 适合口服给药 O N H CONH2 OH H2N CH3O O CH3O 阿利吉仑在高血压中的应用 阿利吉仑150 300mg 单药治疗时 有效降低DBP和SBP 疗效呈剂量依赖性与其他抗高血压药物联用时 进一步降低血压降压疗效持续 24小时 并且停药后一定时间内能够持续保持降压疗效耐受性方面有与安慰剂进行对照的研究 内皮素受体拮抗剂 波生坦 化学名称 4 叔丁基 N 6 2 羟基 乙氧基 5 2 甲基 苯氧基 2 2 二嘧啶 4 基 苯磺酰胺 水化合物 化学结构式 1 病名高血压病在中医学中本没有相应的病名 根据其症状散见于中医的 眩晕 头痛 耳鸣 等证中 而随着病情发展 出现相应的心 脑 肾等靶器官损害时 根据其临床表现 可归属于 心悸 怔忡 胸痹 水肿 痰饮 以及 中风 等病证的范畴 中医对高血压的认识 中医对高血压的认识 2 病因病机 主要病因 中医理论认为 高血压是由于七情所伤 如长期的精神紧张或忧思郁怒 饮食不节 如嗜食肥甘厚味之品 内伤虚损 如久病脏腑功能虚损失调导致内邪篡位等多种原因引起阴阳平衡失调 津液代谢障碍 主要病机 肝火上炎 阴虚阳亢 气虚痰浊 阴阳两虚等 总的病机 气血阴阳失调 津液代谢障碍 主要病位 肝 肾 心 主体在肝 其本在肾 3 辨证论治 1 肝火上炎证 治法 清肝泻火 选方 龙胆泻肝汤合芍药甘草汤加减 2 阴虚阳亢证 治法 滋阴潜阳 选方 杞菊地黄汤 大定风珠加减 3