某人民医院制度汇编.docx

目 录第一部分 产儿科安全管理制度4第一节、产科依法服务管理制度4第二节、妇产科工作制度5第三节、妇产科主任职责6第四节、助产士岗位职责8第五节、孕产妇死亡讨论制度9第六节、围产儿死亡讨论制度9第七节、产房与新生儿家属交接制度10第八节、降低剖宫产率制度与措施11第九节、加强产科安全管理的十项规定13第十节、加强产儿科合作管理规定14第十一节、新生儿室安全管理制度15第十二节、产科急救应急预案20第十三节、孕产妇死亡上报流程24第二部分 高危孕产妇和新生儿管理制度25第一节、急危重孕产妇和新生儿管理方案25第二节、急危重孕产妇和新生儿抢救制度28第三节、急危重孕产妇和新生儿抢救流程30第四节、急危重孕产妇和新生儿转诊制度31第五节、急危重孕产妇和新生儿转诊流程32第六节、急危重孕产妇转诊救治中心电话33第七节、急危重新生儿转运指征33第八节、高危孕产妇筛查制度34第九节、高危孕产妇评分标准35第十节、高危筛查技术规范36第十一节、孕产期保健工作规范38第三部分 出生医学证明管理制度52第一节、出生医学证明管理制度52第二节、出生医学证明签发办理流程53第三节、出生医学证明首次签发办理流程53第四节、出生医学证明换发办理流程53第五节、出生医学证明补发办理流程54第六节、出生医学证明信息安全保密制度55第四部分 新生儿遗传代谢疾病筛查管理制度57第一节、新生儿遗传代谢疾病筛查工作方案57第二节、新生儿遗传代谢疾病筛查流程59第三节、新生儿疾病筛查血片采集技术规范60第四节、新生儿听力筛查技术规范62第五节、新生儿听力筛查知情同意68第六节、新生儿听力筛查技术流程69第七节、新生儿听力筛查室工作制度70第八节、新生儿听力筛查保密制度70第九节、新生儿听力筛查仪管理和校准制度71第十节、新生儿听力筛查档案管理制度72第十一节、新生儿听力筛查跟踪随访制度73第十二节、新生儿听力筛查信息反馈制度73第十三节、新生儿听力筛查寻访制度74第十四节、新生儿听力筛查质量控制制度74第十五节、新生儿听力筛查人员职责75第十六节、新生儿听力筛查工作管理制度75第五部分 产前筛查管理制度78第一节、产前筛查工作实施方案78第二节、产前血清学筛查工作流程图81第三节、产前血清学筛查网络图及职责82第六部分 爱婴医院管理制度83第一节、爱婴医院工作实施方案83第二节、爱婴医院工作领导小组、技术指导小组85第三节、母乳喂养规定90第四节、使用催产素常规91第五节、世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准93第1部分 产儿科安全管理制度第一节、产科依法服务管理制度一、为确保产科质量，保护母婴安全，依据中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国母婴保健法实施办法和有关法律、法规的规定，严格执行助产技术的准入制度。对未取得母婴保健技术服务执业许可证、母婴保健技术考核合格证书个人，一律不得开展助产技术服务。二、按期校验助产技术服务执业许可证明文件。三、产科助产技术人员除取得执业医师证书或者护士执业证书外，医生和助产师(士)还应取得母婴保健技术考核合格证书方可从事助产技术服务。产科应将取得的母婴保健技术服务执业许可证挂在产科明显处。并将取得助产技术资格的人员在科内对外公布，以接受监督和供孕产妇知情选择服务。未取得资格的人员只能由有资格的人员带教见习，不能独立施行助产技术服务。四、规范出生医学证明的发放管理制度，严格执行内蒙古自治区(出生医学证明)管理办法，落实专人负责，明确责任，严格把好发证关。每个接产机构不但在孕妇学校，而且医务人员要在产前保健时要认真进行宣传。每个单位都要设立固定的宣传栏，大力宣传出生医学证明使用的重要意义，公告出生医学证明发放程序。从每个新生儿出生后就要认真发放好法定的出生医学证明。提高出生医学证明的使用率，并用电脑认真做好出生医学证明发放管理和信息统计上报工作。第二节、妇产科工作制度一、负责正常和高危孕产妇的助产工作，认真执行孕产期保健工作规范和医疗保健机构产科建设标准达到要求；各级机构应能开展的各项技术标准。二、接收其它医疗保健机构的高危孕产妇转诊，负责产科危重病人的诊治，对下级医院提出的会诊抢救要求，应立即组织人员到场援助；设立母婴急救转诊绿色通道。按卫生行政部门的指定联合建立辖区内母婴安全急救中心。三、组织助产技术人员的业务培训和继续教育。四、配合当地卫生行政部门，对下级助产技术服务机构的业务工作进行检查和指导，参与下级助产技术服务机构的会诊，承担其它医疗保健机构的助产技术人员的培训和继续教育，为下级助产技术服务机构人员的进修提供机会。五、为育龄妇女及家属提供有关助产技术和生殖健康的咨询服务。六、承担孕产妇系统管理和产后访视。七、执行各项妇幼卫生工作要求的登记和报告制度，认真完成与助产工作有关的资料登记、统计和分析、建立健全各种登记本、卡、册，按要求向有关部门上报有关数据，包括实施各项助产技术的产妇人数和各项结局指标等；用电脑管理孕产期保健信息和资料，随时备查和接受督查。八、承担有关助产技术的科研工作，改进产时服务模式，依法提供优质母婴保健服务。第三节、妇产科主任职责一、在院长/分管院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科室诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。二、协助医院进行新员工培训，产科全体工作人员必须按规定接受18小时母乳喂养知识及技能培训，经考核合格才能上岗。三、定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。四、根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。五、领导本科人员完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用临床诊疗规范（常规）指导诊疗活动，有条件的可用临床路径来规范诊疗行为。六、定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。查房时，必须了解母乳喂养中母亲及婴儿情况，并及时给予帮助和指导，严格掌握剖宫产指证，指导全科医护人员降低剖宫产率，提高顺产率。七、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。八、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。九、按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。十、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。十一、领导组织本科人员的三基训练和继续教育人员培养工作并定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。十二、参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。十三、协助做好计划生育及宣传母乳喂养工作，从早孕建卡开始，对孕妇及其家属进行不少于3小时的母乳喂养健康教育，把母乳喂养的好处告知孕产妇及家属，使其熟悉母乳喂养技巧；利用孕妇学校，对孕妇讲授孕期的注意事项，孕产期营养，孕产妇系统管理的重要性，分娩的先兆等内容。十四、副主任协助主任负责相应的工作。第四节、助产士岗位职责一、在护士长的领导和医师的指导下进行工作。二、负责正常产妇接待接产工作，协助医师进行难产的接产工作，做好接产准备，注意产程进展和变化，遇产妇发生并发症或婴儿窒息时应立即采取紧急措施，并报告医师。三、了解分娩前后的情况，严格执行技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全,严防差错事故。四、常保持产房的整洁，定期进行消毒。五、做好计划生育围产期保健和妇婴卫生的宣教工作，并进行技术指导。六、负责管理产房和婴儿室的药品器材。七、根据需要，负责孕期检查、外出接产和产后随访工作。八、指导进修实习人员的接产工作。第五节、孕产妇死亡讨论制度 一、孕产妇死亡定义：指妇女从妊娠开始至妊娠结束后42天内，不论妊娠各期和部位，包括内外科原因，计划生育手术，宫外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因(如车祸、中毒等)死亡。 二、凡死亡的病例，一周内进行讨论，确定诊断死因，及时总结经验教训。 三、设立死亡讨论登记本，将病例讨论经过、结果进行详细记录。 四、对死亡病例讨论应该高度重视，实事求是，明确死因，吸取教训。5、 上报的孕产妇死亡要详细填写孕产妇死亡病例登记表。第六节、围产儿死亡讨论制度 一、围产儿死亡定义：指妊娠满28周以上(或生体重1000g以上)至产后7天内死亡的胎儿及新生儿，不包括计划生育要求引产的死胎、死产。 二、凡死亡的病例，一周内进行讨论，确定诊断死因，及时总结经验教训。 三、设立死亡讨论登记本，将病例讨论经过、结果进行详细记录。 四、对死亡病例讨论应该高度重视，实事求是，明确死因，吸取教训。5、 上报的围产儿死亡要详细填写围产儿死亡病例登记表。第七节、产房与新生儿家属交接制度一、新生儿出生后，当班护士应认真做好出生记录，并让产妇本人确认新生儿性别，同时建立新生儿身份识别记号。二、严禁家属不在场情况下交接新生儿，新生儿交接时须由交接双方医护人员和家属签字确认，新生儿检查、治疗需要离开病区的，必须有家属陪同。三、婴儿交接时严禁各种形式的母乳代用品推销和宣传。四、交待家属带新生儿做血常规检查及两苗接种，出生后20天内做新生儿疾病筛查。五、严格执行查对制度，认真核对婴儿姓名牌(包括产妇姓名、性别、出生日期体重)、性别与出生记录是否一致。六、做好新生儿交接登记，确认无误家属与交接护士签名于记录中。第八节、降低剖宫产率制度与措施 一、管理制度 1.严格手术审批制度。除急诊剖宫产手术外，所有择期剖宫产术必须经科主任批准，严禁开展择时、无指征剖宫产，提高产科质量，确保母婴安全与健康。 2.正确掌握剖宫产手术指征，剖宫产手术需由中级职称以上的妇产科医师组织相关专业医师召开术前讨论会，并形成剖宫产手术专题意见书备案。 3.严格执行高危孕妇分级管理制度，及时做好高危孕妇的转诊工作。高危孕妇剖宫产手术必须有儿科医师在场。产科医生实行24小时值班制，成立由业务院长、内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科等相关人员组成的产科抢救小组和新生儿抢救小组。 4.规范产科病历，剖宫产手术应有术前小结、手术、麻醉知情同意书及患者授权书、输血治疗同意书，术后有手术情况知情书、麻醉记录、手术记录等。5.严格遵守手术室管理制度，包括手术器械、物品消毒灭菌管理、消毒隔离、查对清点制度等。二、保障措施： 1.加强产前查体的力度，早期发现妊娠合并症并积极采取应有的治疗措施，及时纠正胎位不正。 2.加强孕期指导，合理指导孕期饮食，避免巨大儿产生。 3.加强产前检查及产前健康教育，主动向孕妇及其家属进行自然分娩知识宣传，消除产妇的恐惧、紧张情绪。 4.在科室内张贴自然分娩好处和剖宫产风险的宣传材料，努力营造降低剖宫产的氛围。5.细心观察产程，及时纠正有可能导致剖宫产的因素。6.产妇入院后，医务人员热情接待，加强医患沟通，让产妇对医务人员有信任感、依赖感，建立和谐的医患关系。 7.提高医务人员的政治素质，树立科学分娩的意识。坚持惠民利民，为母子两代谋利益。 8.妇产科、孕妇学校负责向孕产妇及家属宣传自然分娩的好处及剖宫产的危害。孕妇住院分娩时，产科人员应加强孕产妇的健康教育和心理护理，大力宣传自然分娩，消除孕妇的紧张心理，减少由精神因素造成的难产。9、 .妇产科负责对相关专业技术人员的培训，把自然分娩的适应范围和剖宫产手术的临床手术指征等纳入培训的重要内容，进一步提高妇产科工作人员的业务素质和技术水平，熟练掌握剖宫产适应症、禁忌症和操作技术，熟练处理剖宫产术中的异常情况，如胎儿娩出困难、术中大出血、羊水栓塞、子宫切口撕裂等。提高产科水平和质量，科学控制和降低剖宫产率，剖宫产率控制在45%以下，每超过1个百分点，罚科室200元。第九节、加强产科安全管理的十项规定一、严禁医疗机构未取得相应资质非法开展产科诊疗活动。二、严禁医疗机构使用未取得相应资质的人员非法从事产科诊疗服务。三、严禁非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的终止妊娠，控制剖宫产率。加强孕产期健康教育，促进自然分娩。规范孕产期保健服务，全面加强产科质量管理。四、严禁违反医院感染预防与控制的相关规定。健全医院感染防控体系，提高医院感染防控意识，落实各项防控措施，减少医院感染。五、严禁医疗机构及其人员接受母乳代用品生产者、销售者为推销产品而给予的馈赠和赞助，严禁参与各种形式的母乳代用品推销和宣传。严格执行母乳喂养相关规定。六、严禁危害新生儿人身安全的行为。医疗机构要建立新生儿身份识别、交接制度和流程。新生儿交接时须由交接双方的医护人员和家属签字确认。新生儿检查、治疗需离开原病区的，必须有家属陪同。医疗机构应当加强产科、新生儿科等关键区安全防范能力建设，并建立严格的24小时监控和管理。七、严禁医疗机构及其人员违反新生儿出生缺陷登记报告制度。出生缺陷新生儿应当按照有关规定联系公安、民政等部门妥善处理。八、严禁医疗机构及其人员买卖或非法处置胎儿附属物。胎儿附属物归产妇所有。产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按照传染病防治法、医疗废物管理条例的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。脐带血采集应当符合国家有关管理规定和技术规范。九、严禁按医疗废物处理死胎、死婴。对死胎、死婴，必须经产妇或家属在医疗文书上签字后，方可由其自行处理。委托医疗机构处理的，应当按照殡葬管理条例处理。可能存在感染性、传染性疾病的，不得自行处理，产妇或家属知情同意并签字后，由医疗机构按照传染病防治法、殡葬管理条例等进行处理。十、严禁任何医疗机构及其人员伪造、倒卖、转让、出借、私自涂改或使用非法印制的出生医学证明。严禁倒卖和泄露产妇和新生儿相关信息。第十节、加强产儿科合作管理规定 由于新生儿的病情变化较快，为保证新生儿医疗安全及爱婴医院工作需要，实行儿科医生进产科，与产科进行无缝对接参加医疗工作，减少医疗纠纷，有效的促进我院妇儿科工作的开展。经院务会研究决定做出如下规定： 一、产妇分娩时，第一、二产程实施全程胎儿心电监护，产科医生做好产前评估，对高危孕妇及有重度胎儿宫内窘迫迹象的孕妇及时通知儿科医生到场参与处理，在产房中开展以儿科医生为核心的抢救工作。 二、无论是正常分娩或是剖宫产出的新生儿，第一时间（通知儿科医生）要有儿科的医生同时参与新生儿全面检查、评估及评分并做好记录。若有异常及时处理。以保证娩出婴儿能够得到全程管理和最专业的治疗。 三、儿科医生每日需入产科查房至少一次，对新生儿进行常规产后访视，详细了解，认真体检，正确宣教和指导母乳喂养，并与产科医生及时沟通，做好交接工作并记入病程记录。如遇特殊情况者，随叫随到。在儿科医生离不开病房情况下，可将患儿抱至新生儿病房检查。 四、产科的医生必须认真履行职责，负责新生儿常规观察及治疗，对早产儿、低体重儿、多胎儿应重点访视，严密观察，有问题及时会诊或转诊。五、当新生儿有异常病情变化时，应及时将其转入新生儿病房做进一步观察与治疗。第十一节、新生儿室安全管理制度一、人员管理1.实行科主任、护士长负责制病室负责人由具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任，护理长由具备护师及3年以上儿科工作经验的护士担任。在主治医师或高年资住院医师积极协助下对病房进行管理。2.根据床位数配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理，定期参加新生儿专业知识的培训。3.医师与床位的比例不低于0.3:1，应当经过新生儿专业培训，有一年以上儿科工作经验，具备独立处置常见新生儿疾病的基本能力，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能。4.护士与床位的比例不低于0.6:1，护士要相对固定，并经新生儿专业培训合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能，熟悉新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。5.根据实际需要配置其他辅助人员。二、科室管理1.建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗服务质量及医疗安全。2.普通新生儿病室患儿如出现生病体征不稳定、病情危重需要重症监护者，应进行必要的抢救后，及时转入重症监护病房。3.对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测，避免造成院内感染。4.对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生儿、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。5.100%使用腕带识别新生儿身份，严格执行身份确认制度、查对制度，确保诊疗、护理和患儿的正确。6.严格限制非工作人员的进入，医疗区非卫生专业技术人员不得进入。7.病室设备应当定期检查、保养，保持性能良好。8.加强消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，防止发生火灾事故。9.制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力，确保医疗安全。10.工作人员应当按照病历书写有关规定书写医疗文书。三、暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台的安全管理及应用1.暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台应由注册护士或在注册护士的监督下使用。使用前应了解暖箱的作用、适应症、方法和注意事项，具体内容可参考“仪器操作指南”，如有疑问，应向设备科咨询确认。2.使用前暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯，辐射台应做好准备，包括按需加无菌蒸馏水、监测各项显示指标、选择箱温/肤温控制模式，并预热。3.使用中的暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台应每天检查蒸馏水是否足够，及时添加。同时，每天用酸性氧化电位水擦拭箱体内外，并记录。每周更换暖箱，总消毒一次，并记录。4.患儿置于暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台后，放置合适体位，同时按照医嘱和护理级别巡视、观察患儿、暖箱温湿度、探头位置。5.辐射台探头固定牢固，谨防脱落，避免温度无限制加热（如选肤温监测：探头置于新生儿的腹部，避开肝脏，紧贴皮肤）。每班更换探头部位。6.每班记录实际的箱温记于体温单及重症记录单上，签名并做好交接班。7.暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台使用后应终末消毒，未使用的暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台应每周维护，保证其呈备用状态，并记录。8.暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台出现故障，及时报告护士长或相关人员，及时送设备科修理，并记录。四、新生儿外出检查、治疗、转科和出院安全流程1.对外出检查、转科、治疗和出院的患儿，应有护士双人核对患儿碗带和床头卡，内容包括：姓名、性别、年龄、诊断、住院号、床号2.患儿需外出检查时，责任护士应明确患儿检查的项目及时间，根据医嘱使用患儿检查所需的药物。通知检查护送人员并与其核对，核对患儿身份识别腕带和床头卡，核对患儿检查的项目名称及检查所需携带的药物。核对后将患儿抱出病室检查，患儿检查完回室后，再次由护送人员和护士双人核对，核对患儿身份识别腕带，无误后，将患儿放至其床位上，继续治疗。3.患儿转入时，责任护士应和转出科室的护士双向核对，检查患儿的全身皮肤及核对患儿身份识别腕带，内容包括：姓名、性别、年龄、诊断、住院号、床号；并核对患儿所需携带的各类物品：包括胸片、CT片、门诊卡和患儿的药物，核对正确后记录，责任护士接受患儿。4.患儿出院时，护士接到出院医嘱后，两名医务人员双人核对患儿身份识别腕带和床头卡，内容包括：姓名、性别、年龄、诊断、住院号、床号，核对正确后在护理记录单上签名，并剪下身份识别腕带放患儿胸前。抱给家长时，让家长陈述患儿的姓名、性别、 年龄，与腕带核对准确无误后与家长检查患儿的皮肤，并作穿刺点的护理指导，并将患儿交给家长，必要时让家长出具身份证明，并做好记录。五、新生儿病区的工作人员不得私自将患儿抱出病区，医院监控部门应24小时监控新生儿病区的通道，防止有人私自抱走患儿。六、当有意外紧急情况发生时，病区医生和护士应在第一时间通知病区负责人或医院总值班，根据角色分工组织人员妥善将患儿撤离病区。七、患儿住院期间必须配戴身份识别腕带，如在沐浴、检查、治疗时损坏了，应及时补戴，新的身份识别腕带要双人（不包括护工和清洁员）核对病人的信息确认无误后制作。第十二节、产科急救应急预案1、 目的：加强产科急救管理，有效控制孕产妇死亡率和婴儿死亡率，确保母婴安全。二、适用范围：本预案适用于我院危重孕产妇的急救应急工作。三、应急原则：预防为主，常备不懈，统筹协调，分级负责，反应及时，措施果断。四、组织结构与职责：1.产科急救应急领导小组：组 长：崔忠义副组长：贾剑锋、刘海平组 员：郭永轩、王娟产科急救应急领导小组职责：1）负责医院产科急救的领导和指挥及相关人员调动。2）负责产科急救应急措施的重大决策。2.产科急救应急办公室：主 任：马春梅成 员：陈丽霞、韩丽静、全美琴产科急救应急办公室职责：1）制定产科急救的对策、措施及应急预案。2）建立与完善产科急救原则与流程。3）组织协调产科急救工作。4）组织预案演练和负责产科急救体系日常管理。5）负责将会诊及抢救的危重孕产妇情况及时上报。产科急救应急办公室设在妇产科医办室。3.产科急救应急专业小组：组 长：马春梅组 员：王淑玲、池潇、付巴彦、其其格、李德旺、田爱军、李亮、孟瑞霞、张杰亮、张永强、韩丽静、全美琴、黄永贤、陈丽霞。 产科急救应急专业小组职责：1.负责本院危重、疑难孕产妇的抢救工作。2.根据孕产妇死亡及急救中诊治、抢救的薄弱环节，及时制定相应的改进措施并指导落实。3.及时完善各种抢救记录。产科急救应急流程：1.首诊医师积极处置，同时立即报告二线医师或科主任，必要时报告应急领导小组，由应急领导小组组织各专业协同制定治疗方案。2.应急专业小组到达现场后负责组织抢救：妇产科负责产科情况，由现场产科最高职称总指挥产科抢救；麻醉科负责术中患者安全；药房负责组织急救应急药品；检验科、B超室负责随时提供抢救需要的各种辅助检查。由产科总指挥指定一名医师负责记录病情并随时与患者家属沟通，指定一名护士负责记录口头医嘱及计算出入量等；请上级专家会诊时，由现场产科最高职称负责汇报病史。其它护士负责液体通道通畅，医疗物质供应及执行医嘱等；由应急专业小组组长负责现场协调及院内外联络。院前产科急救流程：1.急诊科接到出诊电话，询问并记录：地点、发病时间、初步诊断、目前病情、需求、联系电话等。2.不需产科现场处理的由急诊科医师及护士出诊接产妇回院，需要产科现场紧急处理的由妇产科医师和助产士出诊。如病情危重需要支援的，在积极抢救的情况下同时报告应急办。3.应急办在处置的同时立即报告应急领导小组，根据急救工作状况进行人员、物资、设备调配。产科急救保障措施：1.医疗保障：急救应急专业小组负责实施医疗急救，应急办负责人员、物资协调，其他科室以妇产科工作为中心，协助医疗急救，保障药品、物资供应，做好妇产科急救的辅助检查准备。2.通讯与交通保障：各小组成员确保24小时开机，听候调遣，急诊科负责急救车辆调配。3.物资保障：妇产科负责产科急救药品和器械的准备和保管；麻醉科负责麻醉急救药品和器械的准备和保管，检验科负责组织血源，药房负责急救应急药品供给，产房负责急救车内急救用品齐备。4.制度保障：实行问责制，全院医护人员及急救应急专业小组成员须严格服从应急领导小组调遣，对不听从调遣或履行职责不力造成不良后果的，医院予以相应处罚。第十三节、孕产妇死亡上报流程发生孕产妇死亡后主治医师填写孕产妇死亡个案报告卡立即上报医务科医务科2日内将个案报告卡上报旗妇幼保健院注：1.对于自动放弃出院的孕产妇，应当于出院当日通报妇幼保健院。2.医务科由王娟负责报送孕产妇死亡个案报告表。3.若遇节假日请立即报告总值班。4.医务科电话：5656121；王娟电话总值班电话：5656223；妇幼保健院李瑞电话第二部分 高危孕产妇和新生儿管理制度第一节、急危重孕产妇和新生儿管理方案为切实保障母婴安全，降低孕产妇和新生儿死亡率，提升全旗妇女儿童的健康水平。根据中华人民共和国母婴保健法、巴彦淖尔市危重孕产妇和新生儿急救管理工作方案等文件要求，结合我院实际情况，特制定本方案。 一、成立产儿科安全管理办公室主 任：刘海平 副主任：郭永轩成 员：马春梅 其其格 王丽萍 陈丽霞 王娟 产科安全管理办公室设在医务科。职 责1）负责院内产科质量管理。认真落实加强产科安全管理的十项规定、医疗机构新生儿安全工作管理制度等产科质量相关文件的工作要求，组织医务人员开展产科相关业务及三基知识培训和考核，组织开展院内产科安全工作自查和质控，并进行针对性整改。2）对高危孕产妇实行专案管理，加强高危新生儿访视，建立和完善高危孕产妇筛查制度、首诊负责制度、会诊制度、追踪随访联系制度和护送转诊等制度。3）建立和完善高危孕产妇救治、转诊等机制，保证高危孕产妇能够得到及时救治和护送转诊。二、危急重症孕产妇和新生儿急救小组组 长：马春梅、其其格成 员：陈丽霞 、李德旺、田爱军、王淑玲、付巴彦、徐长青、孟瑞霞、张杰亮、张永强、管应梅 工作职责：1)妇产科和儿科主任、护士长组织本科医护人员负责危重孕产妇、新生儿常规接待、抢救及转诊工作，需要多科会诊、抢救的及时请相关抢救小组成员，同时报组长。 2）各科室各司其职承担危重孕产妇和新生儿抢救、会诊和指导工作，组织转诊。 3)对急救高危孕产妇、新生儿应以高度的责任心和同情心、及时、严肃、敏捷的进行抢救。 4）接诊10分钟内完成病史询问、物理检查、开始处置并严密观察病情变化，做好各项记录。 5）严格执行急救各项规章制度和技术操作规程，要有危重病员的抢救技术操作程序。 6）抢救小组要承担出诊任务，进行及时的转运现场抢救。 7）所有小组人员，应服从领导，分工明确，积极配合。三、危急重症孕产妇和新生儿管理制度1）妇产科建立急危重症孕产妇接诊及出诊登记本，孕产妇急危重症抢救登记本，转运与反馈登记本，急危重症及死亡病例讨论记录本，业务培训登记本等做好工作台账。2）妇产科医师熟练掌握高危妊娠的基础理论，重点掌握妊娠及分娩并发症（妊娠高血压疾病、妊娠晚期出血、胎儿宫内窘迫、产科出血、休克、DIC、羊水栓塞、严重感染等），妊娠合并症（心脏病、肝脏病、肾脏病、血液/内分泌系统疾病、多器官功能衰竭、外科合并症等），妊娠合并性传播疾病/艾滋病以及新生儿急救的基础理论。重点掌握高危孕产妇的识别及急危重症抢救知识，抢救药物、药理及药物代谢动力学等抢救原则和基础知识。掌握危重孕产妇急救的基本技能，具有识别和处理异常分娩的能力，掌握静脉切开技术，心肺脑复苏，各种监护技术及其结果的识别，合理的输血输液，抢救药物的合理应用，新生儿窒息复苏技能，转运途中抢救及监护技能等。3）储备急救药品和血液制品：缩宫素、前列腺素类制剂、地塞米松、西地兰、罂粟碱、氨茶碱、阿托品、肾上腺素、多巴胺、速尿、纳洛酮、硫酸镁、维生素K1、止血芳酸、肝素、甘露醇、硫酸氢钠、地西泮、晶体液、杜冷丁等。药剂科保证急救药品的进购储备；妇产科储备同时抢救两人以上的急救药品；血液科保证储备急救用血。4）接到急救电话，了解病情后迅速组成抢救小组，携带急救设备与药品，5分钟内出诊，赶赴现场按就地就近抢救，尊重病人知情选择的原则的实施抢救或转运。病人送达后5 分钟内由当班医师最高职称负责组织抢救，抢救的同时报告科室领导/组长/医务科或院领导。5）抢救过程中要保存全部药品的安瓿、资料，以备核对。6）对每例抢救病人均进行分析，总结成功经验和教训。将抢救结局反馈转诊单位。 第二节、急危重孕产妇和新生儿抢救制度1）严格执行首诊负责制，接诊危重孕产妇不得以任何理由推诿、延误救治或让孕产妇自行转诊。2）在医务科的组织协调下，负责疑难、危急、重症孕产妇的会诊和抢救。相关科室及医护人员不得以任何理由推诿。3）各科室包括财务、医技（B超、检验、放射）、临床、药剂等，必须畅通急危重症孕产妇“急救绿色通道”，保证随叫随到，及时处理、报告，先处置后办手续、记账、结账。4）抢救工作实施中，由一名到场的最高职称技术人员统一指挥，其他人员按各自职能和技术专长，全力实施抢救工作。抢救工作务必组织有序，措施果断，及时有效。抢救中和抢救结束后由参加人员作好各项抢救记录。5）抢救小组及时对病情进行评估，决定是否转诊。因技术等原因不能救治时，对于不宜转运的孕产妇或新生儿，应立即请救治中心专家会诊；对于可转运的孕产妇或新生儿，按照转诊原则，安排医护人员护送，规范转诊至临河区妇幼保健院。第三节、急危重孕产妇和新生儿抢救流程危重孕产妇或新生儿就诊急诊原则上由产科首诊产科门诊或者门诊其他科室接到通知后10分钟内妇产科二线到场救治，其他相关科室二线到场救治，急诊科住院总配合如需抢救，由妇产科二线负责通知本科室主任及医务科或总值班，组织相关科室会诊要求会诊医师具有相关专业副主任医师以上职称报告医务科周一至周五10：00-19：30夜班、周六周日及节假日：行政总值班产科主任到场指挥抢救，相关科室主任到场会诊及指导救治工作，医务科负责协调死亡手术室相关科室住院转院产科、儿科接诊科室主管或主治医师填写死亡医学证书死亡病例报告卡产科住院填写孕产妇死亡报告卡和/或围产儿死亡登记第四节、急危重孕产妇和新生儿转诊制度1）转诊病人至少由熟悉病情的医生和护士各一名护送，携带必要的抢救物品及转送记录等相关资料，途中严密观察病情变化，并及时处理，送达后与接收医疗保健机构办理好相关转诊手续后方可离开。2）妇产科对急危重症孕产妇（含下级医疗机构转送或其它途径进入）必须优先安排，及时救治，不得推诿，不得以任何理由拒绝接收，特别不得以床位紧张等客观原因拒收病人，否则一经查实，对相关人员从重从严处罚并由当事人承担相应责任。第五节、急危重孕产妇和新生儿转诊流程住院产妇和新生儿病情评估一般（本院能处置） 危重（本院无条件救治） 危重（不宜转院） 科主任签字，家属同意 请上级医院专家会诊决定上转联系上级医院报医务科派车留院治疗 科室安排护送人员 指导治疗 准备必要的抢救药品及转诊资料途中严密观察病情变化到达后与接收单位办理好交接手续第六节、急危重孕产妇转诊救治中心电话巴彦淖尔市医院科室联系电话妇产任杨凤一二河区妇幼保健院科室联系电话新生儿生儿科主任姚文一二七节、急危重新生儿转运指征 1）出生窒息复苏后需进一步监护治疗者及产伤、颅内出血、HIE。 2）早产儿；出生体重2000g，胎龄34周，早产儿生活能力低下，喂养不耐受，惊厥、呼吸困难、呼吸暂停。 3）呼吸窘迫经处理未见好转又无机械通气条件。 4）循环不良，血压低，少尿及严重贫血。 5）外科疾患需手术及高静脉营养。 6）严重感染，严重酸中毒、电解质紊乱。 7）糖尿病母亲新生儿，严重妊高征母亲，新生儿及宫内发育迟缓。 8）出血性疾病，高胆红素血症，新生儿溶血病，没有条件诊断、治疗和换血。9）有原因不明的，诊断不清的。第八节、高危孕产妇筛查制度1）凡孕妇均应在当地村卫生室（所）或乡以上医疗保健机构建卡（册）。2）在建卡（册）时必须询问有无难产史，生育史和内科、外科、妇产科等患病史。3）在产科前检查时必须做心脏、肝脏、肾脏、血液等内科病史的采集和检查。4）认真做好规范的产前检查和记录，早期发现妊娠并发症和合并症。5）产前检查要按照高危孕产妇评分标准进行高危筛查。6）高危筛查评分10-30分以上者必须到县级以上医疗保健机构住院分娩。第九节、高危孕产妇评分标准代码异常情况评分代码异常情况评分一般情况1年龄16岁或35岁10本次妊娠异常情况33骶耻外径81厘米102身高1.45米1034坐骨结节间径7厘米103体重40公斤或85公斤535畸形骨盆154胸部脊柱畸形1536臀位、横位（30周后）15异常产史5自然流产2次537先兆早产34周156人工流产2次538先兆早产34-36周+6107异位妊娠539盆腔肿瘤108早产史2次540羊水过多或过少109早期新生儿死亡史1次541妊娠期高血压、轻度子痫前期510死胎、死产史2次1042重度子痫前期1511先天异常儿史1次543子痫2012先天异常儿史2次1044妊娠晚期阴道流血1013难产史1045妊娠期肝内胆汁淤积症1014巨大儿分娩史546胎心120次/分，但100次/分1015产后出血史1047胎心持续160次/分10严重内科合并症16贫血 血红蛋白100g/L548胎心100次/分1517贫血 血红蛋白60g/L1049胎动20次/12小时1018活动性肺结核1550胎动10次/12小时1519心脏病心功能I-II级1551多胎1020心脏病心功能III-IV级2052胎膜早破1021糖尿病1553估计巨大儿或FGR1022乙肝病毒携带者1054妊娠41-41周+6523活动性病毒性肝炎1555妊娠42周1024肺心病1556母儿ABO血型不合1025甲状腺功能亢进或低下1557母儿RH血型不合2026高血压15致畸因素58孕妇及一级亲属有遗传病史527肾脏疾病1559妊娠早期接触可疑至畸药物5妊娠合并性病28淋病1060妊娠早期接触物理化学因素及病毒感染等529梅毒 10社会因素61家庭贫困530艾滋病1062孕妇或丈夫为文盲或半文盲531尖锐湿疣1063丈夫长期不在家532沙眼衣原体感染1064由居住地到卫生院需要一小时以上5注：同时占上表两项以上者，其分数累加，分级、轻：5分；中：10分15分；重20分。头位评分法评分骨盆大小胎儿体重胎头位置产力6正常5正常4临界狭窄25002503轻度狭窄3000250枕前位强2中度狭窄3500250枕横位中1重度狭窄4000250枕后位弱0高直前位0额前位注：高直前位，额前位在其他条件极好时有从阴道分娩可能，可能照评分；商直后位，前不均倾位及持续性额先 ，额后位等严重胎头位置再 一旦发现必须立即剖宫产，不必进行评分。骨盆狭窄评分标准骨盆大小（cm）骶耻外径（cm）对角径（cm）坐骨结节间径（cm）出口横径+后矢状径（cm）出品前后径（cm）评分正常19.513.59.01912.06正常18.5-19.512.5-13.58.5-9.015.5-19.011.0-12.05临界狭窄18.011.57.515.010.54轻度狭窄17.511.07.014.010.03中度狭窄17.010.56.56.513.59.52重度狭窄16.510.06.012.09.01注：产前先行头盆两项评分，产程异常在内诊后行四项综合评分，判断能否经阴道分娩。第十节、高危筛查技术规范 一、明确职责，落实责任制 (一)凡具有产前检查能力的医疗保健机构，都要进行高危妊娠筛查。 (二)乡镇苏木卫生院(一级医院)负责高危妊娠的筛查、高危妊娠相关知识的宣传及向上级医疗保健机构转诊，转诊必须按旗卫生局的统一要求，使用高危妊娠转诊三联单，并认真填写，做好登记。不得从事高危妊娠的治疗和助产工作。 (三)二级以上医疗保健机构除负责高危妊娠的筛查外，还应接纳一级医院的转诊及高危妊娠的诊断与治疗；要建立健全高危妊娠登记和随访制度；要开展高危妊娠的特殊检查、处理和监护；要承担严重高危妊娠的会诊、治疗和抢救工作，尤其是旗人民医院要进一步加强重症监护室的建设，保证急救绿色通道畅通；在旗卫生局的组织管理下，定期检查一级医院高危妊娠的筛查及管理情况并对其进行业务指导及专业培训。 (四)旗妇幼保健所应掌握全旗高危妊娠的基本情况及变化趣势，负责对辖区内妇幼保健人员的业务培训指导；加强高危妊娠的管理；提高高危妊娠的诊断及处理质量。 二、高危妊娠的筛查程序 (一)孕妇在初诊建卡时，通过询问病史，体格检查，相关化验等，进行高危评定，及早发现高危孕妇；对可疑者应进一步做有关辅助检查或负责转上一级医疗保健机构处理。 (二)孕妇在以后的每次产前检查时发现新的高危因素要及时评定，根据病情适当增加产前检查次数和必要的辅助检查。 (三)建卡单位应进行高危妊娠登记，对高危妊娠加强管理，积极处理。 三、高危妊娠的监护 包括对孕妇及胎儿两个方面，应有计划地加强高危孕妇的高危因素监测及胎儿生长发育状况的监护。乡镇苏木卫生院要落实高危孕妇的转诊；二级以上医疗保健机构要做好处理及抢救工作。 四、高危妊娠的监管(1) 旗妇幼保健所要定期召开例会，设专人负责全县高危孕妇的管理，了解并掌握各医疗保健机构高危孕妇的发生、治疗、管理和转归情况。(2) 对孕妇及围产儿死亡病例每半年组织专家进行评审一次，并写出评审分析报告，制定降低高危妊娠发病率及孕产妇死亡率的干预措施。第十一节、孕产期保健工作规范 为规范孕产期保健工作，保障母婴安全，根据中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国母婴保健法实施办法和孕产期保健工作管理办法等相关法律法规和规范性文件，制定本规范。 孕产期保健是指各级各类医疗保健机构为准备妊娠至产后42天的妇女及胎婴儿提供全程系列的医疗保健服务。 一、工作职责1、遵照孕产期保健相关的法律法规、规章、诊疗指南、技术规范，为辖区内的孕产妇提供系统保健服务。包括：建立孕产期保健手册，提供孕前保健、产前检查、助产服务、产后访视、产后42天健康检查和相关健康教育，进行高危孕产妇的专案管理。2、按照规定向辖区妇幼保健机构报告孕产期保健服务、孕产妇死亡和围产儿死亡、出生缺陷等情况，按照要求填报有关报表。3、严格执行孕产妇死亡和围产儿死亡评审制度，按照规定提供死亡孕产妇和围产儿的相关资料。4、接受卫生行政部门管理、指导和监督。5、旗县级以上医疗保健机构成立由妇产科、儿科、内科、外科、辅助科室等相关科室业务骨干组成的产科急救小组，承担辖区危重孕产妇的抢救工作。二、孕产期保健服务 孕产期保健服务包括孕前、孕期、分娩期、产褥期的全程系列保健服务。 （一）、孕前保健 孕前保健是指为准备妊娠的夫妇提供以健康教育与咨询、孕前医学检查、健康状况评估和健康指导为主要内容的系列保健服务。 （二）、孕期保健孕期保健是指从确定妊娠之日开始至临产前，为孕妇及胎儿提供的系列保健服务。对妊娠应当作到早诊断、早检查、早保健。尽早发现妊娠合并症及并发症，及早干预。开展出生缺陷产前筛查和产前诊断。1、孕期保健内容。孕期保健内容包括：健康教育与咨询指导、全身体格检查、产科检查及辅助检查。其中辅助检查包括基本检查项目和建议检查项目。基本检查项目为保证母婴安全基本的、必要的检查项目，建议检查项目根据当地疾病流行状况及医疗保健服务水平等实际情况确定。根据各孕期保健要点提供其他特殊辅助检查项目。2、孕期检查次数。孕期应当至少检查5次。其中孕早期至少进行1次，