住院病历质控检查评分表.doc

卫生院住院病历质控检查评分表病人姓名： 住院号： 入出院日期： 检查日期： 年 月 日病历评分： 质控医师签名： 质控护士签名： 科主任签名： 项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分首页10分项目齐全、准确，字迹清楚，严禁涂改。出院后24小时内完成。3项未填写（自然缺陷除外）乙级传染病漏报乙级门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断有缺陷0.5入院诊断未填写1入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷0.5出院情况未填写或有缺陷0.5/项医院感染未填写2手术、操作名称填写有缺陷2有病理诊断填写报告，病理诊断未填写0.5病理诊断填写有缺陷1/项过敏药物空白或填写错误1缺各级医生签名2/项入院记录20分1、入院24小时内由住院医师完成。2、一般项目齐全（10项）。3、主诉体现症状（或体征）+持续时间。4、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念明确，运用术语准确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全，传染病有流行病史，小儿有喂养史。5、体格检查项目齐全，记录全面系统，有专科重点检查。7、辅助检查（入院时已获得）结果抄录正确。8、诊断确切，依据充分，主次排列有序。9、主治医师在48小时内有审核签字。入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成5一般项目填写不全0.5/项主诉描述有缺陷1有症状（或体征）而以诊断代替主诉1现病史描述主要症状不明确3发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确2/项叙述混乱、颠倒、层次不清2缺必要的鉴别诊断资料2缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史）2/项体格检查一般项目遗漏0.5/项体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级缺有鉴别意义的阴性体征2体格检查记录描述不规范1缺必要的的专科或重点检查乙级必要的辅助检查空缺2辅助检查抄录有缺陷0.5/处诊断不明确、依据不充分2诊断主次颠倒1主要疾病漏诊丙级应有而无确定诊断或修正诊断5无医师签字248小时内无主治医师审核签字2病程记录40分1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划先等。2、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更变医嘱的时间，辅助检查结果、异常的结果分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。3、病程记录时限：病危：随时每天至少一次，时间应具体到分钟。病重：至少2天记录一次。稳定（一般）：3天记录一次。慢性：至少5天一次。4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。6、疑难，危重病例有病情讨论记录。7、交接班或转科必须有记录，交班（转出）记录要在交班（转出）前书写完成 ，接班（转入）记录要在接班（转入）后24小时内完成。8、抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。9、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。10、特殊检查（治疗）操作应及时记录。11、每周必有一次副主任以上医师查房和主治医师查房。12、中医辨证论治思路应清晰，修改中药处方要辨证，应用中成药应辨证。首次病程记录未在8小时内完成5首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划3/项首次病程记录内容不规范1/项未按规定时间书写病程记录2/次病程记录内容不全面（包括其他特殊记录）1/项缺特殊检查（治疗）记录5特殊检查（治疗）记录有缺陷2上级医师首次查房未在48小时内完成3上级医师首次查房记录有缺陷1规定时间内无上级医师查房记录2/次出现粘贴现象3/处中医辨证论治思路不清晰3/处应用中成药不辨证2/处出院记录10分1、患者出院后24小时内完成，内容全面，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况，出院诊断，出院医嘱、医师签名。2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成。缺出院记录乙级出院记录24小时内未完成5出院记录缺某一部分内容2/部分出院（记录某一部分内容不全1/部分出院记录缺两级医师签字2/项辅助检查5分按诊疗规范的要求,完善各项检查.缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙级缺应有的检查报告单1/张报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记1基本要求和医嘱单5分1、字迹清楚、无错别字、无自造字，不允许有任何涂改。2、签名要能辨认。3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当内包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。缺整页病历记录造成病历不完整乙级缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录）丙级有明显涂改1/处正常修改后按规定需重抄的，而未重抄5病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项缺医嘱时间或医师签名2/处知情同意书10分特殊检查（治疗）同意书包括特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等自费检查（治疗）要有知情同意书缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名乙级特殊检查（治疗）、手术同意书缺项2/项有自费检查（治疗）缺知情同意书5说明:90分为甲级病