心胸外科肺大庖、肺叶楔形切除术后疑难病例讨论PPT幻灯片.ppt

外科片区护理疑难病例讨论 心胸外科2014年8月27日 疑难病例讨论的目的 总结护理此类患者经验教训提高护士对肺大疱疾病的认识锻炼护士思维和分析问题的能力提高护士业务技术能力水平及护理服务质量 疾病相关知识介绍 肺大疱指肺组织及脏层胸膜的自发破裂 或靠近肺表面的肺大疱 细小气肿泡自发破裂 使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸 临床分型 胸膜破裂 胸腔内压力 临床类型 闭合性开放性张力性 病因 原发性健康人 多见于瘦高体形的男性青壮年 继发性COPD 肺结核 肺癌 肺脓肿等肺部基础疾病引起细支气管的不完全阻塞 形成肺大疱破裂 其他航空 潜水作业时无适当防护措施或从高压环境进入低压环境 临床分型 闭合 单纯 性气胸空气进入胸膜腔后 裂口随即关闭 胸膜腔与外界不相通 临床分型 交通性 开放性 气胸胸膜腔持续与外界相通 空气自由进入胸腔 临床分型 张力 高压 性由于裂孔呈活瓣作用 吸气时 空气进入胸膜腔 呼气时 空气滞积于胸膜腔内 胸内压急剧上升 临床表现 症状1 胸痛2 呼吸困难3 咳嗽4 休克 临床表现 体征 患侧胸部略饱满 肋间隙增宽 呼吸运动减低 呼吸音均减低或消失 口唇发绀 气管向健侧移位 心率增快 脉搏细弱等 少量气胸或局限性气胸的体征常不太明显 听诊呼吸音稍减低等 肺大疱并发症 1 自发性气胸是肺大疱最常见的并发症 肺大疱可以没有任何症状 在突然用力 如剧烈咳嗽 提重物或体育运动时压力突然增加 肺大疱破裂 气体自肺内进入胸膜腔 形成自发性气胸时 可能出现呼吸困难 气急 心慌 脉搏加快等 2 自发性血气胸肺大疱及周围肺组织与胸壁的粘连被撕裂时 如果粘连带中有血管破裂 同时肺组织也被损伤 就形成自发性血气胸 3 肺大疱继发感染多数情况下 肺大疱均发生在支气管远端 绝大多数是不感染的 但如果引流支气管堵塞 肺大疱支气管内充满炎性分泌物 患者可出现发热 咳嗽 咳痰等感染症状 有时经抗感染治疗后 临床症状好转 而胸片上感染的征象仍可持续较长一段时间 辅助检查 1 X线检查是诊断气胸最可靠的方法 2 CT对胸腔内少量气体的诊断较为敏感 治疗要点 1 保守治疗2 排气治疗3 手术治疗 保守治疗 主要适用稳定型小量闭合性气胸具体方法 严格卧床休息 给氧 支气管痉挛者使用支气管扩张剂 酌情给予镇静镇痛等药物 排气治疗 1 张力性气胸病情危急可行紧急排气 2 胸腔穿刺抽气适用小量气胸 呼吸困难较轻 心肺功能尚好的闭合性气胸 3 胸腔闭式引流适用不稳定气胸 呼吸困难明显反复发生气胸的病人 肺功能锻炼方法 1 胸式呼吸 训练患者由鼻部慢慢吸气 使胸廓扩张 然后从嘴部慢慢吐出 2 腹式呼吸 患者取仰卧位 半卧位或半坐卧位 两膝轻轻弯曲 使腹肌松弛 一手放在胸骨柄部 以控制胸部起伏 另一手放在脐部 以感觉腹部隆起程度和呼吸时当凸隆的腹部下陷1 3时稍用力向上向内推压 帮助腹肌收缩 深吸气时腹部徐徐凸隆后 憋气约2s 然后缩唇呼气 腹部凹陷 呼气时间是吸气时间的2倍 3 咳嗽运动 患者可采用坐姿或半卧位 将手掌轻按胸部 当咳嗽时以手支撑伤口令患者做一深呼吸 然后用嘴呼气 当自肺部深部咳嗽时 做1次短呼吸 连续3次短呼吸后 咳1声 护理评估患者 杨佳运男23岁汉族未婚住院号 03255389职业 自由职业者文化程度 高中健康史 患者平素身体健康 有吸烟史10年 自理能力评估 部分生活自理患者主诉 入院前一天劳动时 突感左侧胸部疼痛 胸闷 气短 休息后上述症状无缓解 且出现左侧胸部疼痛 2014年8月20日12时以 左侧液气胸 为诊断急诊入院 首测T36 4 P76次 分R20次 分BP 90 60mmHg 护理查体 双侧胸廓对称 左侧胸部饱满 无皮下气肿及气管移位 左肺呼吸音减弱 辅助检查 胸部X线提示 左侧液气胸 左肺压缩60 无药物过敏史 无手术史 无外伤史 未婚 家庭成员及其密切接触者健康 无家族性 遗传性 传染病史 简要病史 入院后 急诊行胸腔闭式引流术在左侧锁骨第二肋间置入胸腔闭式引流管 引流出大量气体后 患者胸闷 气短症状明显减轻 听诊左肺呼吸音恢复 嘱患者主动加强咳嗽 深呼吸 适当活动 促进胸腔内气体排出 8月25日夹闭患者胸腔引流管 观察患者无胸闷气短 拔出胸腔闭式引流管 患者外出活动后 自觉左侧胸闷气短 左肺呼吸音减弱 急查胸片 提示再发左侧气胸 积气较多 急诊行开胸探查术 手术方式 急症完善相关检查 于2014年8月26日1 01在全麻下行左胸开胸探查左肺楔形切除 胸膜固定 胸腔闭式引流术 全麻插管成功 切开第五肋间进胸 探查左上肺与胸壁广泛粘连 左肺上叶后端见一约2x1cm大小肺大疱 已破裂漏气充分游离 松解左上肺粘连带 给予楔形切除病变组织 水平褥式交锁缝合切沿 间断 8 字缝合加固 间断缝合肺组织彻底止血后 冲洗胸腔 放置上下胸腔闭式引流管 麻醉师膨肺左肺复张良好 无漏气出血 再次探查胸腔无出血 逐层关胸 术后治疗护理 急诊在全麻下行左侧开胸探查术 左肺楔形切除术 胸膜固定术 胸腔闭式引流术 3 30分带气管插管回监护室接呼吸机辅助呼吸 术后麻醉未醒 带口气管插管回监护室 气管插管深度24厘米 经口气管插管接呼吸机辅助呼吸 模式容量控制 机设呼吸频率15次 分 给氧浓度60 PEEP 5cm水柱 术后放置上下2根胸腔闭式引流管引流出暗红色血性液 留置尿管引流出黄色清亮尿液 术后给予留置胃管持续胃肠减压 患者自主呼吸恢复后 逐渐更改呼吸机参数 使用呼吸机3小时后 给予充分吸痰后 5 30顺利气管拔管后给予面罩吸氧5L 分 重症监护及心电监测 遵医嘱给抗炎 止血 化痰 补液等治疗 严观患者病情变化 术前护理 护理诊断1 气体交换受损与胸腔积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关2 舒适的改变与气胸所致疼痛有关3 焦虑与担心疾病和手术预后有关 气体交换受损与胸腔积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关 目标 患者呼吸功能得到恢复或改善措施 吸氧 2 4L min吸入体位 病情稳定者取半卧位 以使膈肌下降 有利呼吸 加强观察 观察生命体征 有无气促 呼吸困难 发绀和缺氧积气过多行胸腔闭式引流术 鼓励患者经常翻身深呼吸咳嗽 加速胸腔内气体排出 促进肺复张评价 患者呼吸功能得到改善 舒适的改变与气胸所致疼痛有关 目标 病人的舒适程度得以改善措施 指导病人取合适体位 严密观察病情 疼痛严重者 遵医嘱使用止痛剂指导病人减轻疼痛的方法 如听音乐 避免剧烈咳嗽 必要时给予止咳剂 心理护理 解除病人的担忧 评价 病人的舒适程度改善 焦虑与担心疾病和手术预后有关 目标 病人的心理压力减轻 无紧张焦虑等情绪措施 向患者讲解疾病和手术的相关知识 减轻其焦虑情绪以认真细致的工作态度 娴熟的技术赢得病人的信任多与病人沟通 关心病人 尽量满足其合理要求指导病人运用合适的放松方法 深呼吸 听音乐等评价 病人焦虑情绪得到改善 术后护理诊断 1 气体交换受损 与手术全身麻醉后呼吸肌麻痹 肺组织病变 手术有关 2 低效性呼吸型态与肺扩张能力下降 切口疼痛患者不敢深呼吸用力咳嗽有关3 疼痛 胸痛 与胸部切口及胸腔放置引流管有关4 生活自理缺陷 入厕 洗澡 穿衣 床上移动 与手术后卧床有关 5 潜在并发症胸腔出血 肺部感染 肺叶不张6 知识缺乏缺乏气胸防治的相关知识 气体交换受损 与手术麻醉后呼吸肌麻痹 肺组织病变 手术有关 目标 病人在使用呼吸机过程中 拔出气管插管后能维持正常的呼吸功能 自主呼吸恢复 呼吸平稳 措施 停用静脉镇静药物 简易呼吸气囊处于备用状态 放置在病人床头 给予呼吸机辅助通气 协助医师调节适合的呼吸机参数 发现呼吸机报警及时查找原因并报告医师 无菌技术下吸痰 保持气道通畅 心电监测Q1h观察生命体征 指脉氧饱和度 面色 口唇 呼吸音 评价 病人使用呼吸机期间 呼吸功能正常 监测指脉氧饱和度95 100 低效性呼吸型态与肺扩张能力下降 切口疼痛有关 目标 病人住院期间能维持正常的呼吸功能 呼吸平稳措施 气管插管拔出后 抬高患者床头30 45度 有利于呼吸的体位 保持气道通畅 协助患者翻身 叩背排痰 腹带局部固定切口 避免患者活动时切口疼痛 教会患者肺功能锻炼的方法 促进肺复张 遵医嘱给与止痛药物 并按时督服 遵医嘱雾化吸入 评价 病人住院期间呼吸功能正常 无气促 发绀 呼吸困难等症状 疼痛 胸痛 与胸部切口 胸腔置管有关 目标 病人疼痛得到缓解 自述疼痛减轻 措施 给患者安排适宜病房 保证环境安静舒适 教会患者分散注意力的方法 听音乐 读书 深呼吸 咳嗽或活动时用腹带或用手压住切口 体位改变时固定好引流管 避免管路牵拉刺激引起疼痛 避免受凉 以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧 向患者肺完全复张时疼痛会加重 做好患者耐心细致解释工作 按医嘱给予止痛剂镇痛 评价 病人自诉疼痛减轻 潜在并发症肺部感染 胸腔出血 左肺叶不张 目标 患者住院期间护士能及时发现患者病情变化 并及时通知医生 措施 Q4h监测患者体温 遵医嘱及时抽查学标本 查看血常规结果 护士严格执行各项无菌技术操作 保持胸腔引流口处敷料清洁 干燥 如有渗出 及时通知医生更换敷料 鼓励患者有效咳嗽咳痰 Q4h协助患者翻身叩背排痰Q1h观察胸腔闭式引流量颜色 性质 量 发现异常及时汇报医师 进食高蛋白 高热量 营养丰富 易消化饮食 加强自身营养及抵抗力 遵医嘱及时 合理应用抗炎药 鼓励患者在床上翻身活动及早下床活动锻炼 评价 护士住院期间护士能及时发现患者病情变化 并及时通知医生 生活自理缺陷 入厕 洗澡 穿衣 梳洗 床上移动 与手术后病情限制卧床有关 目标 病人卧床期间生活需要得到满足措施 护士及时巡回病房 帮助患者进行生活护理 鼓励患者主动进行自理行为的恢复尝试和锻炼 将生活用品放置患者易取用的位置 教会患者家属照顾患者生活的方法 教会患者及家属正确使用呼叫器的方法 评价 患者卧床期间生活需要得到满足 知识缺乏缺乏气胸防治的相关知识 目标 患者掌握气胸治疗及预防的相关知识措施 根据患者掌握知识的程度 有针对性的介绍和手术相关的知识 讲解胸腔闭式引流管引流的目的 及翻身活动时注意事项 讲解定时深呼吸 有效咳嗽咳痰 吹气球的方法及重要性 给患者介绍气胸的诱发因素 避免诱因发生 评价 患者掌握气胸的术后护理注意事项 积极配合治疗 患者术后第