中医骨伤研究生 考试.docx

中心静脉压(central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力。CVP正常值为8-12 cmH2O（0.185-1.18KPa），降低与增高均有重要临床意义。休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克指数=脉率/收缩压 一般正常时休克指数为0.5表示正常，休克指数为1表示血容量丧失20-30%，休克指数1表示血容量丧失30-50%、休克代偿期：适当处理，很快能使循环机能完全恢复、休克代偿衰竭期：及时解除休克原因，循环衰竭还可纠正、休克严重期（晚期）：挽救困难，预后差，弥漫性血管内凝血 二、临床表现及诊断 (一)临床表现：1早期表现烦躁，焦虑或激动。2面色苍白，发绀，皮肤湿冷。3颈静脉及外周静脉不充盈，甚至萎缩。4脉细数 是心动过速的反映 。5尿量减少：每小时如尿量少于30ml。6呼吸困难 ：休克肺。7口渴 8出汗 。休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。三、治疗(一)积极抢救生命：止血、包扎、固定、搬运。及早建立静脉通路，积极补充与恢复血容量，防治低血容量性休克。早期予以吸氧。注意保温 。 （二）、消除病因：及时找出发生创伤性休克的原因，外出血要立即止血，内出血一经确诊，应在输血补液的同时选择有利的手术时机。（三）、抗生素。（四）、及时快速地补充血容量：是治疗单纯出血性休克的主要措施，补充液体的种类有以下几种可供选择。1、全血2、血浆、白蛋白3、血浆增量剂、右旋糖酐、706代血浆4、平衡盐溶液5、葡萄糖溶液、葡萄糖生理盐水。（五）凡经补足血容量后，血压一度上升后又下降，或血压持续上升，休克仍未改善的病员，应考虑可能出现下列情况1、仍有活动性出血或内脏出血-止血2、伴有代谢性酸中毒：纠正酸中毒，维持酸碱平衡，创伤性休克，由于组织缺氧，多有不同程度的酸中毒，尤其在微循环障碍尚未纠正时，积存微循环中无氧代谢产物进入全身血循环中。在短时期内酸中毒变得更严重，所以对于严重创伤者，可选用碳酸氢钠静滴，先5ml/千克体重，再根据二氧化碳结合力测定在调节用量，公式如下：所需碱性缓冲液毫克当量数=（27-X）*1/3体重（千克）（27为正常二氧化碳结合力毫克当量值/开；X为测定二氧化碳的毫克当量值；1/3体重代表细胞外液量）3、细菌感染灶存在：清除病灶引流、找出致病菌，给予足量有效敏感的抗菌药物4、心功能不全：西地兰0.4mg+5%GS200ml静滴补充（六）、血管活性药物的应用（1）血管收缩剂：休克早期不宜使用该类药物，因微血管处于痉挛状态，如再给予血管收缩药，可使毛细血管更加瘀滞，加重组织缺血，缺氧，使休克恶心，只有当血压下降，伴有明显冠状动脉和脑动脉血流不足，又不能及时补充血容量时，可以适量应用，以保证心、脑血供应，然后尽快补充血容量。休克晚期，微血管呈瘫痪性扩张，亦不宜使用本类药物致病情恶化。常用的血管收缩药有去甲肾上腺素、阿拉明（2）血管扩张剂：血管扩张剂的应用，在于消除小动脉痉挛，增加微循环的血容量，改善组织缺氧，中断恶性循环，但血管床容量突然加大，可导致血压下降，因此应用扩张剂时，一定要首先补充血容量。尤其是应用血管收缩药物，血压可维持，但末梢循环未见改善的情况下，可以使用血管舒张药物，常用的药物有-受体阻滞剂，如酚妥拉明，受体阻滞剂，多巴胺，类胆碱能神经阻滞剂如阿托品，山茛石碱（3）强心药 包括兴奋a和肾上腺素能受体兼有强心功能的药物，如多巴胺和多巴酚丁胺等，其他还有强心甙如毛花甙丙(西地兰)，可增强心肌收缩力，减慢心率。 （七） 激素的应用 目前大多数人主张在休克时应用肾上腺皮质激素，但有人认为有较多副作用，并不能提高伤员的存活率，一般认为在补充血容量，纠正酸中毒后，伤员情况仍不见明显改善，方可考虑应用。但用药时间要短，病情控制即撤除，用药时间不超过48小时，地塞米松1-3mg/kg（八）纠正电解质和酸碱度的紊乱 对于严重创伤者可先静脉滴注5的碳酸氢钠200 ml。对已经进入休克状态者。（九）治疗改善微循环，明确诊断Dic，可用肝素抗凝一般1.0mg/kg，6小时一次。（十）其他治疗： (1)给氧：浓度40%为宜。 (2)利尿；大量输液后尿量24小时内1000ml以下，少于输液量1/10左右，休克纠正减少输血、输液，应用利尿剂40mg/h高血压140/90mmh。 (3)ATP的应用：ATP减量是休克时导致线粒体减少，免疫系统抑制的主要原因。ATP以能量合剂形成应用 5%GS500ml+ATP40mg+COA100U+肌苷0.3静滴。 脂肪栓塞综合征是指人体严重创伤骨折或骨科手术后，骨髓腔内游离脂肪滴进入血液循环，在肺血管床内形成栓塞，引起一系列呼吸、循环系统的改变。病变以肺部为主，表现为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症为主要特征的一组症候群。 二、临床表现与诊断 (一)暴发型 早期出现脑部症状，迅速发生昏迷(二)临床型 伤后有12天的潜伏期系列症状 脑部 谵妄、昏睡甚至昏迷 。 呼吸 ： 低氧血症/呼吸困难/咳嗽咳痰。 体温迅速上升 血斑点 腋部、上胸部或粘膜下 心动过速 。(三)亚临床型 四种情况 1.无呼吸系统症状者，脑部症状也较轻微 2有呼吸系统症状而无脑及神经系统症状 3无明显脑及呼吸系统症状者， 4无皮肤粘膜出血点者，呼吸系统症状及脑症状轻微或无。 主要根据 :1主要诊断标准(1)呼吸系统症状和肺部X线多变的进行性肺部阴影改变 ,典型的肺部X线可见“暴风雪状”阴影(非胸部损伤引起)。(2)点状出血。常见于头、颈及上胸等皮肤和黏膜部位。(3)神志不清或昏迷(非颅脑损伤引起)。 2次要诊断标准 (1)血氧分压下降，低于8kPa以下。(2)血红蛋白下降，低于100gL以下。3参考标准(1)心动过速，脉率快(120次分以上)。(2)发热或高热(3840)。(3)血小板减少。(4)尿、血中有脂肪滴。(5)血沉增快(大于70mmh)。(6)血清脂酶增加。(7)血中游离脂肪酸增加。在上述标准中主要标准有一项，而次要标准和参考标准有四项以上时可确诊临床诊断。无主要诊断标准，只有一项次要诊断标准及四项以上参考标准者，可疑为隐性脂肪栓塞综合征。骨 肿 瘤（BONE TUMOR） 发生于骨骼及其附属组织(血管、神经、 脂肪、骨髓)的肿瘤.传统医学称之为 “ 骨疽” 、“ 石痈”、 “石疽”.可分为骨内肿瘤和骨外肿瘤，骨内肿瘤又可分为原发性、继发性、转移性肿瘤。以外科手术治疗为主,辅以化疗、放疗、 免疫治疗、基因治疗、中医中药治疗。术式 ：A.病灶刮除术 搔刮+灭活+植骨/固定适合用于良性骨肿瘤.B.肿瘤切除术 局部(如腓骨近断)节段切除 (需要重建功能结构)C.截肢或肢体解脱术。股骨颈骨折：解剖生理1、股骨颈指股骨头下至股骨颈基底部之间，为一管状结构，横断面呈扁圆状，内下方皮质骨最坚厚，颈中心几乎中空且细小，为松质骨与密质骨交界处。股骨颈前面全部在关节囊内，后面2/3在关节囊内。股骨颈的结构较薄弱：位于股骨头与股骨粗隆部之间，相对较细内部存在着骨小梁减少的Ward氏三角区老年人骨质疏松2、颈干角和前倾角：颈干角（又称内倾角）：股骨颈和股骨干之间所形成的夹角。正常为110-140度之间，平均男性132，女性127，儿童为151。前倾角：自股骨头中心，沿股骨颈画一条轴线，与股骨两髁间的连线，不在同一平面，股骨头居前，股骨颈向前倾斜，两者成一夹角，为前倾角（扭转角）。正常为12-15，新生儿20-40。女性稍大于男性。过度前倾，外旋障碍，造成脱位的潜在趋势。3、股骨头、颈的血供（三个来源）关节囊支（关节囊小动脉）。股骨干滋养动脉。圆韧带的小动脉。 4、股骨颈周围的肌肉： 外侧：臀中肌、臀小肌、梨状肌 内侧：髂腰肌、内收群肌。四、治疗：1、无移位或嵌插骨折（外展型，中间型，Garden 、型） 无需复位：卧床休息，患肢适当外展皮牵引或骨牵引，穿丁字鞋，6-8周，每1-2月复查X片一次。3个月扶拐下地，负重时间要根据X片复查，骨折愈合情况。2、有移位的骨折（内收型，Garden、型） 闭合复位固定。 切复内固定。 人工股骨头置换术。 全髋关节置换术。2、分类 按骨折部位分： A、头下型（头下部）：血供最差。 B、头颈型（骨折线一部分在头下，一部分则经过股骨颈）：骨折线外上至内下，最不稳定。 C、经颈型：各部骨折均通过股骨颈。 D、基底部：囊外骨折，血供破坏少，预后好。 其中前三个分型为囊内骨折，血供破坏多，预后差。按X线表现（按骨折走向）： A、外展型：linton角50，股骨干急骤内收及外展肌（臀中、小肌）的牵拉发生。无嵌插，远端内收上移，剪力大，不稳定，血供破坏较大，愈合率低。部位多为颈中部，亦可发生在头下部或基底部。 C、中间型：30linton 角女 4、有家族史5、有恶变倾向1%线表现：在干骺端可见骨性隆起，其皮质与松质骨与正常骨相连，可带蒂或无蒂。若有症状或生长过快，应切除，范围包括基底四周正常组织及滑囊、软骨帽，瘤本身。诊断 1、症状 体征 肿块不同部位出现 N、 V、M压迫症状2、影象检查 有长蒂型与广基型二种治疗 小且长蒂型可以短期观察 广基型建议早期尽快手术骨巨细胞瘤一、基本特征 ： 1、间质细胞和多核巨细胞组成的侵蚀性肿瘤。 2、分类 三级 3、成人多见 4、MF 5、多在干骺端。骨端偏心、膨胀、肥皂泡样影.三、症状体征 ： 肿块 ， 隐痛 ，病理性骨折 ，恶变时特征。八、治疗 巨细胞瘤是一种界限性肿瘤，恶变约3%，属性不清。 1、刮除植骨为主，刮除后辅以冰冻或填实骨水坭。2、微波灭活肿瘤细胞。 3、多发、复发、恶变病人须酌情考虑方案，如瘤段切除关节融合术、截肢、人工关节。骨肉瘤一、基本特征： 1.年龄:1525岁年青人. 2.部位:常见长管状骨的干骺端,高度恶性. 3.局部疼痛,开始轻,间歇性,以后重,持续性. 4.局部皮温高,浅静脉怒张,关节活动受限.二、症状体征 1、 疼痛 肿胀 功能障碍 2、病理性骨折 3、全身表现、恶液质三、影象检查 皮质、髓质破坏；骨膜反应；软组织肿块影。骨质疏松是指以单位体积内骨量低于正常为特征的骨骼疾患。其主要表现为骨质的有机成分生成不足、继发钙盐减少及骨组织的微细结构破坏。 目前有不少学者认为骨质疏松的定义应包括骨量的减少与骨强度的降低两个方面，单纯的骨量减少应称为骨减少症(osteopenia)，而把骨量减少所导致的骨强度降低称为骨质疏松症。根据骨质疏松的病因可将其分为原发性骨质疏松和继发性骨质疏松两大类。 原发骨质疏松分为绝经后（型骨质疏松）与老年性骨质疏松（型骨质疏松）两大类。预防和治疗 : 目前尚无有效、安全的方法能使疏松的骨骼恢复正常骨量，已经被压缩的脊柱椎体亦无法使其恢复原状。因此应强调对于骨质疏松的预防，尤其是在青少年时期提高骨量峰值，所达到的骨量峰值越高，以后发生骨质疏松的机会也就越少。同时还应减少绝经后和随增龄而发生的骨量丢失。对于危险性较大的老年人还应加强教育，防止因跌跤而导致骨折，并避免应用影响平衡的药物。而对骨质疏松患者则应积极治疗，防止骨量进一步丢失并力求恢复骨量，使其症状得以缓解。1营养补充 良好的营养是骨骼正常生长发育必不可少的条件，而在绝经后和老年人的营养补充则可减少和防止骨量的丢失。饮食中应保证足量的钙、蛋白质和维生素摄入，某些维生素缺乏状态如维生素D、维生素B6、维生素B12和维生素K缺乏等可能增加发生骨质疏松的危险性，应加以避免。 2运动 力学负荷可使骨量增加。临床上常可见到这样的现象：当人体骨骼被固定制动在一个相对较弱的引力场中一段时间后将会产生废用性改变，无论是骨松质的密度还是骨皮质的厚度均明显减低，而积极的功能锻炼则可能使骨密度与骨皮质厚度增加。因此，坚持体育锻炼对于骨量的积累及减少骨量丢失是有益的。 3药物 除上述措施外，对于高危老年人及已发生骨质疏松的患者可酌情选用药物预防或治疗。 (1)性激素：雌激素是预防绝经后骨质疏松的首选药物，并对减少骨折发生具有肯定疗效。 (2)降钙素；降钙素是一种骨吸收抑制剂，其作用可能在于抑制前破骨细胞转化为破骨细胞，而且可抑制破骨细胞的功能。降钙素可预防绝经期前后的骨量丢失，对高转换型骨质疏松尤其见效。降钙素还可降低骨质疏松性骨折的发生率，并有明显的镇痛作用。 (3)甲状旁腺激素 (4)维生素D：(5)二膦酸盐：(6)氟化物：(7)异丙氧黄酮：(8)ADFR疗法：股骨头缺血坏死（一） 病因:创伤性：以股骨颈骨折最常见。非创伤性：以激素性和酒精中毒性较多见。 三种学说：脂肪栓塞,凝血机制改变,骨质疏松.。X线片上可见半月形透亮区（新月征).诊断：（一） 病 史：有髋部外伤史或长期使用激素史或长期嗜酒史。症状体征：疼痛：疼痛性质：隐痛及刺痛疼痛程度疼痛的时间疼痛部位：髋部、内收肌起点处，部分患者可有膝内侧疼痛，部分患者有臀区或下腰痛。 跛行。功能障碍：早期髋关节活动正常或轻度外展、内旋受限。后期髋关节活动受限明显，以外展、内旋为主。严重者关节功能完全丧失，丧失劳动力，甚至卧床。 体征： 早期：无特殊体征或轻度内外旋受限 后期塌陷：双下肢不等长，肌肉萎缩， 托马氏征（），屈德伦堡征（）麦考分期期：无症状。X线片示股骨头前上部散在性低密度斑片阴影，MRI可作早期诊断。 期：仍无明显症状，股骨头外形正常。坏死区X线改变明显，坏死区周围有一密度增高 的框边。 期：出现轻度症状。正位片示软骨下板稍扁平，但仍完全，蛙位片有“新月征”出现。关节软骨正常， 但位于坏死区边缘的 软骨有皱折，髋臼仍 属正常。期：症状加重。X线片示股骨头呈扁平状，头内有明显坏死灶，髋臼缘的股骨头明显台阶状改变。 期：有骨性关节炎症状。X线片示股骨头密度增高，扁平状畸形，关节间隙变窄，骨赘增生，死骨中心周围透亮带形成，髋臼软骨亦明显退化变性。期：呈严重骨性关节炎的临床症状和X线表现，X线片见原有坏死病灶模糊不清，布满硬化骨、囊性变和骨赘形成，关节间隙明显狭窄，甚至消失。 菲卡（Ficat）分期：较适用于激素性等非创伤性股骨头坏死。骨小梁正常或轻度骨质疏松期：骨质疏松混有硬化 期：头扁、软骨下梗塞、塌陷，死骨形成，关节间隙正常混有硬化期：关节间隙狭窄，与骨关节炎不易区别。四、治 疗 非手术治疗：关节制动，药物治疗，理疗，功能锻炼。手术治疗：保髋治疗，全髋置换，表面置换。保髋治疗：介入治疗，髓芯减压术，截骨术，骨移植，胎儿骨移植术。介入治疗：超选动脉插管中药加骨髓多能干细胞灌注治疗激素性股骨头坏死适用于、期。骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以滑膜关节以伴有关节周围骨质增生为特点的软骨丧失所致疾病。骨性关节炎的总患病率约为15%，40岁人群的患病率为10%-17%， 60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中，80%患有骨性关节炎。OA关节改变（早期退行性变）关节软骨表面纤毛变 早期基质分子网络受损（水分增加，蛋白多糖减少） 浅表撕裂关节面粗糙，间隙变窄 OA关节改变（进展期退行性变）撕裂到软骨下骨 纤毛变的软骨脱落 酶降解，关节软骨变薄 软骨下骨硬化明显 反应性滑膜炎 软骨缺失，关节间隙变 骨赘OA关节改变（终末期退行性变）1、关节软骨缺失，软骨下骨暴露 2、关节囊纤维化3、软骨下囊性变 4、软骨下硬化 5、软骨下软骨形成膝骨性关节炎危险因素：肥胖、膝外伤和半月板切除。膝关节骨性关节炎分类标准 （临床标准）1近1个月大多数时间有膝痛 2有骨摩擦音3晨僵30min 4年龄38岁 5有骨性膨大满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎分类标准 （临床+放射学标准 ）1近1个月大多数时间有膝痛 2X线片示骨赘形成3关节液检查符合骨性关节炎 4年龄40岁5晨僵30min 6有骨摩擦音满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝关节骨性关节炎治疗1、一般治疗：患者的教育，健康饮食，控制体重,减轻关节负荷，保护关节功能，适当锻炼，保暖 。2、药物治疗（1）控制症状的药物：非甾体抗炎药（NSAIDs） : 布洛芬 、双氯芬酸 、塞来昔布、罗非昔布 。其它止痛剂 如曲马多 。局部治疗：包括局部外用NSAIDs药物及关节腔内注射治疗 （2）改善病情药物及软骨保护剂包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西环素等。 3、外科治疗;关节镜手术,骨赘切除术, 关节清理术,截骨术,关节融合术,关节成型术,人工关节置换术,软骨、软骨膜或骨膜移植.术中股骨假体周围骨折的病因;（一）股骨颈或粗隆间陈旧性骨折及髋关节脱位,髋关节周围软组织 萎缩,术中髋关节脱位过程中易发生骨折。（二）年迈或并发髋关节等疾病造成 严重骨质疏松的患者,术中轻 微的外力即可导致骨折（三）髋臼边缘的骨赘增生或髋臼内突 畸形或关节内有纤维粘连,在髋关 节脱位过程中易造成骨折.(四）扩大股骨髓腔不当也可引起股骨骨折,假体选择及安装不当可发生骨折,复位困难的情况下,强行使用暴力将股骨头纳入髋臼也会引起骨折.术后股骨假体骨折的病因（一） 外伤： 各种原因导致的骨质疏松： 假体松动： 骨皮质缺损： 术中股骨假体骨折的分型:型骨折位于假体近端。A1(穿破）；A2(未移位骨裂）；A3（不稳定骨裂）。型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端。 B1(穿破）；B2(未移位骨裂）；B3（不稳定骨裂）。型骨折发生于距假体尖端较远的部位。 C1(穿破）；C2(未移位骨裂）；C3（不稳定骨裂）.术后股骨假体骨折的分型：型骨折位于假体近端，大粗隆（）或小粗隆（）骨折。 型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，型假体固定牢固，型假体松动，在